喘證，中醫(yī)病名。喘即氣喘、喘息，是以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴(yán)重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候。臨床上如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心臟性哮喘以及癔病等發(fā)生呼吸困難時(shí)，可參照喘證辨證施治。

經(jīng)方論述的喘證的病機(jī)不外乎三個(gè)方面：1.外有表邪2.里有內(nèi)熱3.痰飲內(nèi)盛；三者常相互搏結(jié)發(fā)為喘證。

1. 首先我們來(lái)看外有表邪，所致的喘證：典型的方證為麻黃湯證，主癥為發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛，無(wú)汗而喘，脈浮緊。

2. 外有表邪，里有內(nèi)熱所致的喘證：典型的方劑為大青龍湯和麻杏石甘湯。

大青龍湯，癥見：惡寒、頭身疼痛較麻黃湯更重，脈浮緊，同時(shí)還有陽(yáng)明里熱的煩躁，伴或不伴有口干；或水氣?。ㄒ顼嫞?、身不疼但重，但身重感時(shí)輕時(shí)重，脈實(shí)有力，無(wú)精神倦怠的表現(xiàn)。

麻杏石甘湯，主治表證未解而里熱已盛的太陽(yáng)陽(yáng)明合病，癥見：發(fā)熱，大汗出，喘促，甚者鼻翼煽動(dòng)，或者動(dòng)則汗出，煩躁，小兒肺炎易見。此時(shí)，陽(yáng)明里熱已熾，但表證仍未解，脈仍浮，不似白虎湯證的脈洪大有力，表證已解，悉入于里。

3. 外有表邪，里有水飲所致的喘證：典型方劑為小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、澤漆湯

小青龍湯：小青龍湯為麻黃湯證同時(shí)合并水停心下的病機(jī)，心下即胃脘部位，因?yàn)槲赣型Ｋ?，用麻黃湯發(fā)汗而表證未解，進(jìn)而出現(xiàn)了干嘔、發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎的變證，若發(fā)汗的同時(shí)佐以利飲、祛水氣就不會(huì)出現(xiàn)以上這些變證。臨床中素有脾虛、內(nèi)有停飲的病人，出現(xiàn)感冒，癥見無(wú)汗、怕冷，或發(fā)熱，咳吐白色泡沫樣痰涎、或者如唾沫狀但稍粘稠、鼻流清涕、打噴嚏，可參照小青龍湯加減，若有口干、發(fā)煩躁，可加石膏，或者咳逆倚息、端坐呼吸者符合該病機(jī)的也可參照使用。但小青龍湯亦為發(fā)汗峻劑，一般不超過三幅藥，若表邪已解，可臨證選用苓甘五味姜辛夏湯調(diào)理善后。

射干麻黃湯:射干麻黃湯亦治外有表邪、里有水飲的喘證、咳嗽、上氣病等，與小青龍湯基本相似，但射干麻黃湯病位偏于上，主治喉中痰鳴、水雞聲，與小青龍湯的水停心下即胃脘部不同，射干麻黃湯水飲停留部位偏上、偏于咽喉部，小青龍湯所停為飲，清稀，性質(zhì)偏寒，沒有明顯的熱相，但射干麻黃湯所停為痰，粘稠、有熱，故用性質(zhì)偏寒的射干清利咽喉，性質(zhì)相對(duì)平和的紫菀、款冬花、五味子化痰。對(duì)發(fā)作性的哮喘，喉中痰鳴轆轆的可辨證使用。

厚樸麻黃湯和澤漆湯雖亦為解表祛飲定喘止咳的方劑，但兩方扶正有余，而祛邪力不足，適用于咳喘疾病調(diào)理善后的方劑。

厚樸麻黃湯：小青龍加石膏湯的變方，兩方均以麻黃解表，干姜、細(xì)辛、五味子、半夏祛飲，與小青龍湯相比，祛了桂枝、芍藥，加了厚樸、杏仁、石膏、浮小麥。麻黃桂枝相配發(fā)大汗，表證不甚，不用桂枝大發(fā)汗，而佐以清熱的石膏反制汗出，因此發(fā)汗作用較小。小麥養(yǎng)陰扶正，厚樸、杏仁下氣定喘，因此本方用于治療表邪不重，里有停飲，咳喘明顯而見脈浮者，一般感冒、支氣管炎等經(jīng)過小青龍湯等發(fā)汗峻劑后病勢(shì)已衰其大半，而遺留有咳嗽、氣喘等癥，這時(shí)候可選用本方調(diào)攝收尾。

澤漆湯：咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之，脈沉者，澤漆湯主之。金匱原文中提到，脈得諸沉，當(dāng)則有水，沉脈主里，亦主水飲。澤漆湯主治胃虛水飲停里，不寒有熱而咳逆者，表證不明顯。方中人參、生姜、甘草健胃氣，主要目的在于健脾化飲，半夏、白前、紫菀、澤漆都是下氣止咳化痰之品，澤漆性寒、祛水逐熱合黃芩清除水飲郁而所化之熱，桂枝甘草湯降沖氣增強(qiáng)利水之功，體現(xiàn)了中醫(yī)治本的理念。痰飲、咳嗽、上氣病癥見咳喘、脈沉、舌苔白膩有內(nèi)熱而小便不利、心下按之較硬的病人可參照使用。

4. 里有水飲，飲郁化熱的：代表方劑：越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯

越婢加半夏湯證和小青龍加石膏湯證均治“肺脹，咳而上氣”，二者均為外有表邪，里有痰飲，均夾有熱相，那么我們?cè)趺磥?lái)鑒別呢？

越婢加半夏湯由越婢湯加祛水逐飲的半夏而來(lái)，因此具有越婢湯的主癥，即表證兼有水腫，并且內(nèi)有郁熱，蒸蒸自汗出，雖有里熱，但尚未至陽(yáng)明病胃家實(shí)的程度，沒有傷津嚴(yán)重到口渴的程度，因?yàn)槔镉兴?，因此外邪里飲同時(shí)還有里熱壅盛，三者搏結(jié)故使患者喘目如脫狀，而脈浮大有力。肺心病，水腫，病人喘促，目如脫狀情況時(shí)可以選用本方。

小青龍加石膏湯應(yīng)具備小青龍湯“傷寒表不解，心下有水氣”的病機(jī)，癥見：發(fā)熱惡寒、咳嗽、咳逆倚息不得臥，小便不利，少腹?jié)M，甚至干嘔、下利，噎等表現(xiàn)，因?yàn)橛袩┰?，故加了石膏。此方以小青龍湯為基礎(chǔ)，故偏于治寒，但因其夾有熱故加了清熱的石膏。而越婢加半夏湯以越婢湯為基礎(chǔ)，偏于治熱，因其夾飲故原方加祛水飲的半夏。

5. 單純里熱內(nèi)實(shí)的:代表方劑：大承氣湯、大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏方證。

傷寒論原文中提到胸悶而喘，麻黃湯主之，相應(yīng)的腹?jié)M而喘的就不能單純的下氣、解表、化痰、定喘而解決。中醫(yī)辨證講究的就是治病求本，隨證治之。如果里熱內(nèi)實(shí)的喘，即臨床中病人多日不大便，里實(shí)壅盛，導(dǎo)致膈肌上抬，也會(huì)壓迫肺臟，引起喘證，這時(shí)候通下里實(shí)，喘證自然得到緩解，所謂肺與大腸相表里。這時(shí)候根據(jù)里實(shí)病位的部位，上腹還是大腹，熱已悉入陽(yáng)明，還是少陽(yáng)未罷，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病而選用承氣湯類方還是大柴胡桂枝茯苓丸加石膏方等，因?yàn)殛?yáng)明病條文論述頗詳，就不再贅述。

6. 單純的水飲內(nèi)停：代表方劑為苓甘五味姜辛湯，苓甘五味姜辛夏湯，苓甘五味姜辛夏杏湯、苓甘五味姜辛夏加大黃湯等。

這些方劑以苓甘五味姜辛湯為代表，所治為痰飲為重，外無(wú)表邪的單純的痰飲咳嗽喘證，即后世所謂的痰飲咳嗽，臨床中多伴有白色泡沫樣黏痰，當(dāng)遵“病痰飲者，溫藥和之”之法。若痰飲有上逆之勢(shì)并見飲多而嘔，可加半夏而成苓甘五味姜辛夏湯。若痰飲咳嗽有表證而見身腫，本應(yīng)用麻黃（小青龍湯）發(fā)表，但患者血虛，故不用麻黃而用杏仁解表逐水氣，杏仁有小麻黃之稱，故成了苓甘五味姜辛夏杏湯。如果一個(gè)人素有咳喘，面紅如醉酒狀，內(nèi)有里實(shí)證候可于苓甘五味姜辛夏杏湯中加大黃泄下祛熱，就成了苓甘五味姜辛夏杏大黃湯。這些方劑充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精髓，臨證選用在老年性慢性支氣管炎治療方面可有奇功。

當(dāng)然治療喘證的方子并不僅有這些，但是我們要先分清主次，是治喘為主，還是解表為主，還是清熱清里為主。舉個(gè)例子，桂枝加厚樸杏子湯和麻杏石甘湯均有汗出而喘的表現(xiàn)，但是我們鑒別并不困難，桂枝加厚樸杏子湯以桂枝湯證為主，兼以厚樸、杏仁定喘，如果不加兩藥，患者桂枝湯證解了，可能喘也能好，只是好的慢點(diǎn)。而麻杏石甘湯是以喘為主癥，兼見大汗出，蒸蒸發(fā)熱已有陽(yáng)明病之征兆了，但是表證還未盡解。因此二者病性、病位不同，桂枝加厚樸杏子湯為太陽(yáng)太陰合病，而麻杏石甘湯為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，二者不難鑒別。

附：經(jīng)方醫(yī)案一則：

朱某某，男，65歲，河南三門峽人。

初診：2018年1月初因車禍致下肢骨折，住院期間診斷“肺氣腫”，刻癥見：下肢疼痛劇烈，煩躁，口干口苦，腹脹，臍以上脹滿甚，喘、不能食，失眠，便秘，3-4天一行，舌質(zhì)紫暗，舌底脈絡(luò)曲張，脈弦有力。患者車禍外傷后長(zhǎng)時(shí)間臥床，腹脹便秘，疼痛，煩躁，里實(shí)瘀血較明顯，故診為少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾瘀證，處方以大柴胡加桂枝茯苓丸合方。

柴胡12克，黃芩10克，半夏12克，枳實(shí)10克，白芍10克，生大黃6克（后下），桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，生姜5片，大棗4個(gè)

15劑后，患者訴煩躁好轉(zhuǎn)，已無(wú)口干口苦，能食，眠可，大便已通。

二診：患者陽(yáng)明里實(shí)已去，仍有胃脘部脹滿不適感，活動(dòng)后氣喘，腹診心下劍突以下部位按之較硬，無(wú)口干口渴，大便溏，每日1行，余無(wú)明顯不適，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，脈沉?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》篇提到“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之，虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)予不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”，就是說(shuō)水飲停于心下，沖逆胸膈，造成喘滿的癥狀，心下痞硬甚，到了心下堅(jiān)的程度，同時(shí)患者面色黧黑，此為水飲之色，脈沉緊也為水飲的表現(xiàn)，醫(yī)生誤以為陽(yáng)明腹實(shí)，用了吐下等錯(cuò)誤的攻邪的方法，病不愈，因?yàn)樾南聢?jiān)滿為水飲所聚得之，所以必須用木防己祛水飲，桂枝降沖氣，人參健脾胃，補(bǔ)胃之虛，才能抑制水飲所聚，石膏解煩渴；如果是虛癥，即無(wú)大便秘結(jié)、里實(shí)不去，用了木防己湯短時(shí)間就能好，但如果是實(shí)證，有大便秘結(jié)、里實(shí)不去，木防己湯的力量就不及了，必須加上攻實(shí)有力的茯苓、芒硝了，同時(shí)去了石膏。該患者喘滿，胃脘處痞硬明顯，拒按，符合心下痞堅(jiān)的特點(diǎn)，無(wú)口干口渴，無(wú)里熱，故去石膏，大便溏，為太陰虛寒表現(xiàn)，無(wú)陽(yáng)明里實(shí)的征象，故去咸寒之芒硝；《金匱要略·水氣病》提到：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所做，枳術(shù)湯主之”，心下部位堅(jiān)滿，觸診有一定的形狀，這是由于胃虛，水飲停留所致，故用枳實(shí)除結(jié)去滿，白術(shù)健脾逐水利飲；患者喘滿，胃脘部硬滿，無(wú)明顯里實(shí)熱之象，單純?yōu)樘幉∥柑撏ｏ?，飲逆作喘，與木防己湯類方病機(jī)相似，故合而用之，故處方以木防己湯去石膏加茯苓加枳術(shù)湯。

防己12克，桂枝10克，黨參12克，茯苓12克，枳實(shí)15克，蒼術(shù)45克

7劑后患者告之病愈，并送來(lái)錦旗一幅。

理，辯不明；中醫(yī)不傳，無(wú)以發(fā)揚(yáng)光大。希望與有識(shí)之士共同探討。有一種力量叫做分享。