經(jīng)方一百首之三

目錄: 021、小青龍湯022、大青龍湯023、麻黃杏仁甘草石膏湯024、葛根湯025、麻黃附子細辛湯026、麻黃連翹赤小豆湯027、越婢湯028、射干麻黃湯029、厚樸麻黃湯030、小柴胡湯、主要內容：031、大柴胡湯；032、四逆散；033、柴胡桂枝湯；034、柴胡桂枝干姜湯；035、柴胡加龍骨牡蠣湯；036、小半夏湯；037、大半夏湯；038、半夏厚樸湯；039、旋覆代赭湯；040、厚樸生姜半夏甘草人參湯

021、小青龍湯[組成用法]

麻黃5～15g、桂枝5～15g、細辛5～15g、干姜10～25g、甘草5～15g、白芍10～20g、五味子5～15g、半夏10～15g。水煎溫服，分三次。服后以口中微干為度。

[方證]咳喘、鼻鳴伴呼吸道分泌物（痰液、涕）多而清稀如水，苔白水滑浮膩者。

[現(xiàn)代應用]1． 以咳喘、痰液清稀為主證的疾病。如上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病。

2．惡寒、鼻塞流涕或流淚為主證的疾病。 如花粉證、過敏性鼻炎、病毒性結膜炎、淚遭炎等五官科疾病。

3． 以呃逆、干噦、唾液較多，遇寒冷而加重為特征的消化系統(tǒng)疾病。如慢性腸炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、發(fā)酵性消化不良、萎縮性胃炎、慢性肥厚性胃炎、肝硬化腹水、慢性細菌性痢疾、結核性腹膜炎。

4．其他疾病如神經(jīng)官能證、腎炎、風濕性心臟病、胸膜炎、癲癇、遺尿、肩關節(jié)周圍炎等也常運用本方。

[經(jīng)驗參考]

小青龍湯是慢性咳喘病的常用效方。《一得集》載治郭姓病人，素有痰飲，每值嚴寒，病必舉發(fā)，喘咳不臥。 十余年來，大為所苦。甲申冬，因感寒而病復作。背上覺冷者如掌大，喉間做水雞聲，寸口脈浮而緊。 與小青龍湯，兩劑即安。《漢方臨床治驗精粹》載矢數(shù)道明先生用本方提取物治療小兒哮喘的病例。該患者經(jīng)常感冒，感冒時，咽部發(fā)紅、扁桃體腫大，咳嗽、咯大量濕性稀薄痰，食欲等無異常。但噴嚏、鼻涕很多。服用小青龍湯3個月后已見明顯效果，精神變得非?；顫姡辉俪；几忻埃l(fā)作更像早已忘掉那樣，不再出現(xiàn)。編者也曾以本方治療一慢支，老年女性冬季發(fā)病，咳喘晝輕夜甚，炔多而稀，早晨查房發(fā)現(xiàn)病人床前積了—堆衛(wèi)生紙，咳痰之多，町見-斑。經(jīng)吸氧、靜脈點滴“菌必治”等收效甚微。觀其形寒畏冷，思所掛之水，亦冷飲也。遂處以小青龍湯，當夜病人即能平臥而眠，次晨查房，喜告之：夜間僅咳兩三次，幾乎無痰。其效始料不及。此方所主，內有痰飲，外有風寒。除了表證外，痰飲的“水證”也是辨證關鍵。呼吸道分泌物的特征、舌象這些自不必多說。就面部而論，劉渡舟先生的經(jīng)驗是觀察“水色”，即面色黧黑；“水環(huán)”，即兩目周圍有黑圈環(huán)繞；“水斑”，即頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑（《傷寒名醫(yī)驗案精選》，學苑出版社，”98，68）。由于本方散寒除飲，功能峻烈。所以對于外寒內飲性疾病，收效頗捷。但不可久服。如表象不太明顯、口干渴或病癥減輕后，可用茯苓甘草五味子干姜細辛半夏湯加減，溫肺蠲飲、下氣和中緩緩收功。編者常合用《外臺秘要》茯苓飲治療這種寒飲內盛、正氣虛乏型慢性咳喘病人。使邪去不傷正。仲圣“病痰飲者，當以溫藥和之”即是此義?！翱榷z尿”中醫(yī)稱為“膀胱咳”，在慢性咳喘病人中也很多見，可能與咳嗽時腹壓增加沖擊膀胱有關。對此，小青龍湯應用得當，可收一箭雙雕之效。如《經(jīng)方研究》載張恩勤治一人，素有慢性支氣管炎及便秘，兩月前因服生桃仁而門鼻氣臭，頭目昏眩，咳唾涎沫不止，2日后小便次數(shù)增多，夜間遺尿。10日后遺尿達3～4次。經(jīng)多處治療不效。昨_因感冒，咳嗽加重，不能平臥，小便一夜八次。形體消瘦，面色胱白，喘息氣急，唇口發(fā)紺，咳吐泡沫痰涎，舌質淡，苔白厚滑，脈浮弦而滑。宜宣肺散寒。處方：麻黃、桂枝、甘草各6g，清半夏、白芍各9g，細辛、五味子各3g，于姜5g，水煎分三次熱服，兩劑后，咳喘大減，夜尿減至兩次。原方加吳茱萸6g，麻黃、甘草減為3g。連進3劑，諸證皆消。繼服健脾溫腎藥月余，隨訪2年未再復發(fā)。本方與麻黃湯雖然都可以治療咳喘，但小青龍湯證的患者痰涎較清稀而且量很多，形如泡沫或蛋清，粘稠度低，色較透明，落地如水；發(fā)熱較少見。表證不甚顯著；屬表寒里飲為患，脈多沉弦。適合本方的患者，—般病程多較長，不容易出汗，胃部常有不適感，面色黧黑，眼瞼及腮邊等皮膚疏松薄嫩，處于自然光線下呈青灰色，慘淡無華。由于本方主治寒飲內伏，所以運用時，舌象很重要。津液不化則舌苔水滑，寒飲上犯則白稀滑潤。舌質多淡嫩而胙．邊有齒痕。惡寒眩冒也很常見。寒飲為患，變證百出，如鼻塞或咳喘的患者．兼見心悸、小便過多、噎膈、呃逆、干嘔、少腹膨滿、下利等癥狀時，可大膽運用本方，諸癥不必悉具。小青龍加石膏湯則用于本方證見有煩躁、口干者，較之本方熱象要更為明顯。

[原文點睛]

1.傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

2．傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。

3．病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（《金匱要略》第十二篇第二十三條）

4．咳逆侍總不得臥，小青龍湯主之。（《金匱要略》第十二篇第三十五條）

5．婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當先治其涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。（《金匱要略》第二十；篇第七條）麻黃三兩（去節(jié)）、芍藥三兩、干姜三兩、五味子半升、甘草（炙）三兩、桂枝三兩（去皮）、半夏半升（洗）、細辛三兩。上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。

溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩。若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞予，熬令赤色。若噎者，去麻黃，加附予一枚，炮。若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓四兩。若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。[注論精選]

吳謙等：太陽件飲有二，一中風有汗為表虛，五苓散證也；一傷寒無汗為表實，小

卉龍湯證也。表實無汗故合麻桂二方以解外，去大棗者，以其性滯山；去杏仁者，以

其尤喘也，有喘仍加之；去生姜者，以有干姜也，若”區(qū)者，仍用之，佐干姜、細辛，極溫極散，使寒與水具得從汗而解，佐半夏逐痰飲，以清不盡之飲，佐五味子收肺

氣，以斂耗傷之氣，若渴者去半夏加花粉，避燥以生津也，若微利與噎，小便不利、少腹?jié)M，俱去麻黃，遠表而就里也，加附子以散寒，則噎可止，加茯苓以利水，則微利止，少腹?jié)M可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢于表，而為腹脹水腫，宜發(fā)汗外解者，無不隨手而消。越婢湯治有熱者，故方中君以石膏散以陽水也；小青龍湯治有寒者，故方中佐以姜桂以散陰水也（《醫(yī)宗金鑒》）。尤在涇：大青龍合麻桂而加石膏，能發(fā)邪氣除煩躁。小青龍尤石膏有半夏、干姜、芍藥、細聿、五味，能散寒邪行水飲。而通謂之青龍者，以其有發(fā)汗蠲飲之功。太熱閉于經(jīng)，而不用石膏州：為熱隔，寧有能發(fā)之者乎。飲伏于內而不用姜夏，寒與飲搏，寧有能散之者乎。其芍藥、五味，不特收逆氣而安肺氣，抑以制麻、桂、姜、辛之勢，使不相驚而相就，以成內外協(xié)濟之功耳（《傷寒貫珠集》）。

陳瑞春：小青龍湯山麻黃、芍藥、干姜、五味子、比草、桂枝、半夏、細辛等組成。本方麻黃配桂枝解表平喘，桂枝配芍藥調和營衛(wèi)，半夏降逆，甘草和中。姜、細辛、五味子三藥同用，是溫化里飲的主藥，干姜溫痞以行水，細辛散寒溫腎，五味子酸

以斂肺。如此肺脾腎藥配伍，是仲景治痰的要藥。從生理病理的關系理解，用于寒痰宿肺之證，療效是十·分確切的。至于有人認為本方為治外有表寒，內有里水的說法，不可拘泥之。臨床用小青龍湯治痰飲，沒有表證亦可運用，方中麻、桂并非為表證而設，且其與干姜、細辛、五味子之辛甘溫收之品同用，顯然不止是發(fā)表（《傷寒實踐論》）。

022、大青龍湯[組成用法]

麻黃10～508、桂枝10～20g、炙甘草5～15g、杏仁10～20g、生姜10～25g、大棗

5～15枚、生石膏50～200g。

水煎溫服，分三次。微微透汗即可，不可大汗淋漓。欲止其汗，以玉屏風散混爽身粉撲之即可。[方證]

1.麻黃湯證見口干、煩躁、熱甚、脈浮者。

2.咳喘病人口渴欲飲，上沖、煩躁或身疼痛、惡風寒、脈浮緊者。

3.肌膚灼手，鼻燥口干，發(fā)熱者。

[現(xiàn)代應用]

1.發(fā)熱性感染性疾病。如上呼吸道感染、化膿性角膜炎、急性傳染性結膜炎、鼻竇炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫、肺壞疽、流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、膿皰瘡、斑疹傷寒、流行性出血熱、敗血癥、化膿性心包炎、風濕熱、猩紅熱、急性蜂窩組織炎、丹毒等。

2.皮膚科疾病。如藥物性皮炎、過敏性皮炎、汗腺閉塞癥、剝脫性皮炎、天皰瘡、銀屑病、水痘等。

3.其他疾病，如熱射病、藥物熱、風濕性關節(jié)炎、急性白血病、腎炎、痔瘡、鼻衄、腦外傷、高血壓病、腦動脈硬化、中風等也經(jīng)常用到本方。[經(jīng)驗參考]

大青龍湯證中，“煩躁”往往是醫(yī)家辨別方證的重要線索。如《傷寒九十論》載許叔微治何保義患傷寒，脈浮澀而緊。并據(jù)其發(fā)熱、頭痛、惡風、無汗，診為麻黃證，但因其煩躁甚，遂與大青龍湯，三杯汗解。《醫(yī)學衷中參西錄》載張錫純治—冬日傷寒證，胸中異常煩躁。醫(yī)者不識大青龍湯證，竟投以麻黃湯。服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容。診其脈洪滑而浮，治以大青龍湯加天花粉八錢。服后五分鐘，周身汗出如洗，病若失。《傷寒論》第39條說“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！卑凳颈痉阶C與少陰證易混淆，臨床應仔細鑒別。《傷寒淪匯要分析》載”—程姓男子，發(fā)熱惡寒，無汗，似睡非睡，不欲轉側，神倦懶言，問之再三才勉強答：全身疼癰，人感煩躁。有人斷為少陰證．主用姜、附回陽，家屬猶豫不決。按其脈搏，浮而微數(shù)，觸其兩脛，頗熱，我認為屬大青龍湯證。因惡寒發(fā)熱，無汗煩躁，脈浮數(shù)，大青龍湯證畢呈。但大青龍湯證本煩躁不得安臥，現(xiàn)病人似睡非睡，問之久久不答者，乃邪熱閉郁所致。此與少陰之，但欲寐’迥然有別，與嗜臥亦有不同。足脛頗熱，知非少陰證。至于不欲轉側，是因表邪困束，身痛之故。本證屬寒邪外束，陽熱內郁，當用大青龍湯雙解表里邪熱。但又慮老人體質素弱，如發(fā)汗太過，恐導致亡陽，因此用石膏一兩，麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、生姜各三錢，大棗五枚，水煎，分作三次溫服，每二小時服一次，叮囑家屬留心觀察，如發(fā)現(xiàn)病者有微汗出，即須停藥。僅服兩次，果全身微汗出，諸證悉除?！贝笄帻垳珵榘l(fā)汗峻劑，其退熱效果并不亞于西藥的發(fā)汗藥。如《古方藥囊》載荒木性次氏治一婦人，因感風寒，發(fā)熱數(shù)日不解，服兩三種西藥不效，頭痛如刀割，咽干，欲飲水，苦悶，夜間不寐，時時惡寒，如欲死狀，坐臥不安，其主證為不汗出而煩躁，故與大青龍湯，服后大汗出，諸證霍然而愈。陳瑞春先生治療韓某，因暴雨衣褲盡濕，又酒食暴進，當夜寒熱交作，煩渴引飲。次日請西醫(yī)診治。第三日改就中醫(yī)，服銀翹散一劑不效。就診時上午，體溫39．5℃。雖值炎暑，以被單裹身仍惡寒，肌膚于燥少汗，煩躁不眠，揚手擲足，大聲叫喊“周身痛”，“胸口難過”，頭項強痛，不敢轉側，渴喜熱飲，面色赤．痰色白而質粘稠，咳不暢，口淡，舌苔尖白根薄黃，脈浮數(shù)有力，大便三天未行。處方；生麻黃10g、桂枝6g、杏仁10g、甘草6g、生石膏30g（先煎）、生姜3斤、大棗12枚。服藥后l小時，汗出由少到多，頭上出氣如蒸，遂去蓋身之被單，汗出漸減，夜能安睡。次晨醒來，各證如失（《陳瑞春淪傷寒》）。此方發(fā)汗之力如此之大，難怪仲景要另小溫粉粉之。不過，為防大汗虛脫，今天可以用阿托品或654—2等西藥來止汗，并給以補液。

如果說以上兩個醫(yī)案是針對外感病發(fā)熱的“體若燔炭”而“汗之乃散”的話，那么，下而的醫(yī)案則是汗法治療內傷雜病的佳作。中神琴溪翁治療—產(chǎn)婦，病腹部脹滿，大小便不利，飲食不進，其夫為醫(yī)師，然治療無效?！暝S病情日進，呼吸困難，呈喘息樣。與桃花加芒硝湯無效，于是懇請琴溪翁往診診之脈浮滑，按其腹，水聲漉漉然。悟開南窗而北窗自開之理，與大青龍湯。溫而覆被。其夜大發(fā)熱，汗出如流，3～4天后小便通利，日數(shù)行，5～6天腹?jié)M消，繼與大青龍湯，百日而愈（《生生堂治驗》）。由于本方是由麻黃湯和越婢湯組成，發(fā)汗能力很強。所以對于皮膚疏松易出汗者或脈浮軟，惡風寒，心慌氣短，容易緊張者應禁用。一旦出現(xiàn)里飲上犯“筋惕肉膶”的反應時，可用真武湯加生龍牡來救治。本方證中的“惡寒、發(fā)熱、無汗，煩躁”或“身重”等證，往往會誤認為少陰虛煩證，但少陰證脈多沉微，少有浮緩。而且會有精神委靡、四肢冰冷、膚色蒼白等陰、虛、寒的表現(xiàn)。區(qū)別陰陽，舌、脈、神很重要。大青龍湯是表里兩解的名方，有清內攘外之功。雖發(fā)汗過多可導致許多壞病。但適證用之，效若桴鼓。尤其是在很多急性外感病早期，往往會因誤服感冒藥、消炎藥或清熱解毒藥而失于解表。致使邪氣內伏，形成表寒郁熱證。此時無論發(fā)熱多高，頭痛多重，只要見到惡寒、無汗、口干、煩躁等證，用大青龍湯進行治療，多能迅挽狂瀾，使身輕病減。若再貽誤時機，便會轉為慢性痼疾，久久難愈。

[原文點睛]

1.太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉膶，此為逆也。（38）

2.傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰怔者，大青龍湯發(fā)之。（39）

3.病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。（《金匱要略》第十二篇第二十三條）麻黃六兩（去節(jié)）、桂枝；兩（去皮）、甘草；兩（炙）、杏仁四十枚（去皮尖）、生姜三兩（切）、大棗十枚（掰）、石膏如雞子大（碎）。上七味，以水九升，先煮麻黃，減；升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，惡風，煩躁，不得眠也。[注論精選]陸淵雷：大青龍湯麻石相伍，所以散發(fā)郁陽，麻桂相伍，所以出汗去毒。而起副作用亦能蒸散體溫，故用不當，則體溫低落，心力為之衰弱。是以有厥逆亡陽之戒也。又麻黃之量，三倍桂枝，則排除水氣之力亦峻（《傷寒論今釋》）。沈金鱉：大青龍湯治病，與麻黃湯證相似，但病尤重，而又加煩躁者，用大青龍湯也。以其風寒俱盛，故青龍湯添麻黃作六兩，又似合桂枝湯藥味在內，添石膏，所以為緊。此治榮衛(wèi)俱病，若癥不審，誤用大青龍則發(fā)汗多傷人（《傷寒淪綱目》）。

左季云：煩躁是熱傷其氣，無津不能作汗，故發(fā)熱惡寒，身疼不解，特加石膏之泄熱生津，以除煩躁，然其性沉而大寒，恐內熱頓除，表寒不解，變?yōu)楹袇f(xié)熱下利，故必倍麻黃以發(fā)表，又倍甘草以和中，更用姜、棗調和營衛(wèi)，一汗而表里俱解，風熱兩除，何患諸證不平（《傷寒論類方匯參》）。

023、麻黃杏仁甘草石膏湯[組成用法]

麻黃10～30g、杏仁10～15g、石膏20～100g、甘草5～10g。

上四味，水煎，分2～3次溫服。[方證]

1.發(fā)熱、汗出，舌紅唇燥、喘咳急迫而煩渴者。2.發(fā)熱而口鼻干燥，痰唾粘稠，欲飲水者。3.小便不利，面目浮腫，上逆，煩悶，脈浮數(shù)或洪滑，舌苔白干或根黃。

[現(xiàn)代應用]

1.發(fā)熱和咳喘性疾病多見本方證。如大葉性肺炎、支氣管哮喘、病毒性肺炎、過敏性支氣管哮喘、麻疹性肺炎、急性支氣管炎、老年性慢性支氣管炎、小支氣管肺炎、嗜酸細胞增多性肺炎、肺膿腫、百日咳、流行性感冒、流行性出血熱、流行性腦炎、藥物熱等。

2.五官科疾病。如化膿性鼻竇炎、鼻衄、酒渣鼻、化膿性中耳炎、急性舌炎、白喉、化膿性扁桃體炎、化膿性角膜炎、暴發(fā)性結膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎等。

3.皮膚科疾病。如泛發(fā)性牛皮癬、銀屑病、接觸性皮炎、蕁麻疹、玫瑰糠疹等。

4.其他疾病，如急性尿道炎、痔瘡、睪丸炎、術后尿潴留、遺尿等也有運用本方的時候。

[經(jīng)驗參考]麻黃杏仁甘草石膏湯主治“汗出而喘，無大熱者”。此處之“喘”乃呼吸系統(tǒng)疾病，“汗出”是點睛之筆，具有重要的鑒別意義，故次序排在喘之前?！睹t(yī)類案》載張友樵先生曾治療一酒客，夏月痰喘氣喘，夜不得臥。服涼藥及開氣藥不效。有議用《金匱》麥門冬湯者。張診之，右寸數(shù)實，此肺實非肺虛也，投以人參則立斃矣。遂用葶藶五錢，焙研，滑石五錢，煎服立愈。明年復感客邪，壅塞肺氣，喘咳復作。醫(yī)以葶藶進，不效，反煩悶汗泄。張診其右寸浮數(shù)，口渴惡熱，冷汗自出，喘急煩悶，曰：此熱邪內壅，肺氣郁極，是以逼汗外越，非氣虛自汗也。服葶藶反煩悶者，肺

熱極盛，與苦寒相格拒也。夫肺苦氣上逆，本宜苦以泄之，而肺欲散，又當急食辛以

散之。與麻杏甘石湯，一劑肺氣得通，喘止汗斂，諸證悉平?！督?jīng)方傳真》載胡希恕先生曾治一男，惡寒身痛，咳喘咽干，自服解熱止痛片后，汗出不惡寒，但仍身疼、咳喘、吐白痰、口十思飲，苔白舌尖紅，脈滑數(shù)。證屬外寒里熱、肺氣不宣，治以麻杏石甘湯。處方：麻黃18g，杏仁10g，生石膏45g，炙甘草10g，半夏12g。結果，服上

藥二劑，汗出及喘減。繼以桑杏湯加減，服六劑諸癥已。從案一可見汗出可為冷汗，并非一定是熱汗。除了汗出之外，口干、口渴也多見，而痰色的黃白卻不是用方的著眼點，如案二即是吐白痰。

“汗出而喘，無太熱者”，前者易于理解，后者又該如何理解呢?有人認為出汗散熱故體表無大熱。但白虎湯證也同樣有汗出卻為何有大熱呢?從臨床來看，如果是細菌

或病毒感染性咳喘，則多數(shù)伴有發(fā)熱。屬于過敏而非感染的支氣管哮喘常常喘而不熱，且易汗出，恰恰與經(jīng)文相吻合。如《漢方臨床治驗精粹》載矢數(shù)道明先生治療一青年女性，體格、營養(yǎng)、面色均普通，只是從2歲開始患哮喘至今，易感冒。感冒后又引發(fā)哮喘，易出汗，口渴，但咳嗽及痰均不多，呼吸困難并伴有喘鳴?；颊咴嗠s志，自試服小青龍湯治療。但效果不明顯。皮膚易粗糙，幾年前起臉上又長白斑，同時有雞眼，手指尖則生濕疹，不能沾水，十分困擾。腹部平坦，脈偏弱，根據(jù)哮喘而呼

吸困難，但咳嗽及痰不多，多汗口渴者，可用麻杏石甘湯的經(jīng)驗，投給了麻杏石甘湯

提取物粉末劑1．5g；對皮膚粗糙另加苡仁粉末0．5g。服藥后，哮喘明顯好轉。雞眼

外用紫云膏，對顏面白斑處用石膏的醋溶液涂搽，不久均好轉，白斑很快消失。其后，又患過敏性鼻炎，噴嚏及鼻涕增多，患者又購小青龍湯提取物粉末劑服用，仍不見效，而改服麻杏石甘湯提取物粉末后，卻明顯見好。自服用本方以來，既不經(jīng)常感冒，也未再發(fā)作。

本方在后世的應用方面已經(jīng)遠遠超出了仲景原文。姚芳蔚將本方應用于多種眼科疾

病，如天行赤眼、角膜潰瘍、化膿性角膜炎等。應用必須具備以下條件：眼部癥狀劇

烈，具有紅、腫、痛、羞明、流淚等刺激癥狀；病人身體一般健康；舌淡白尖紅，苔微黃，脈浮數(shù)或浮緊；多伴有頭痛，發(fā)熱惡寒，或但熱不寒，口渴，小便短赤，煩躁等全身癥狀。而且某些眼病刺激癥狀減退，而因風熱并未消除者也可使用；只是眼病

無表證，或無里證，皆非本方所宜；心力衰竭、營養(yǎng)不良等體質衰弱病人尤為禁忌；青盲內障絕不可用；綠風內障（急性青光眼）外癥雖劇烈，但如誤用本方，危害很

大，所以也要慎重（廣東中醫(yī)）治療咳喘的方劑很多，使用時也要作仔細鑒別。如小青龍湯也主治咳喘，但其證則是以惡寒、呼吸道分泌物清稀而多為要點，本方證的特征卻是汗出而喘?！昂钩龆?，又要和桂枝加厚樸杏子湯證相鑒別。桂枝加厚樸杏子湯證多有氣上沖感和惡風感而沒有口干、口渴等表現(xiàn)；麻杏石甘湯卻因內熱外蒸而表現(xiàn)明顯的口干和不怕風吹感。一重在降肺下氣，—重在清肺泄熱另外，麻杏石甘湯因為內熱蒸肺，所以病人從外貌上來看，顏色多紅潤，舌唇紅，撫之乏津，脈浮滑大，汗較多，質粘稠，臭味重，人也比較壯且有精神；而桂枝加厚樸杏仁湯由于因于營衛(wèi)不和，汗出惡風，所以病人必定身蜷拘急，面色淡白或微紅，舌色也淡，有時自覺的熱感，往往比外表所見到的為重，而且來往無定；人相對來講比較瘦弱少神，汗也淡薄量少，臭味稍輕。“汗出而喘”更要和氣脫亡陽證相鑒別，該證必是大汗淋漓，四肢逆冷，脈微欲絕，兩者決不可錯認!本方麻黃、杏仁、石膏、甘草，四藥相伍，可清肺平喘、宣泄郁熱是臨床上治療熱飲痰喘的有效方劑。麻黃不合桂枝則但治喘咳水氣，并不會大汗亡陽，且有石膏監(jiān)制，相反相成，便可治療熱飲熏蒸，汗出、煩渴、喘咳等證。本方與小青龍湯雖同治痰飲、喘咳，但寒熱懸殊。原書所謂”發(fā)汗后，小可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯”。意思是說發(fā)汗后，如果表仍不解，是營衛(wèi)不和，當用桂枝湯汗以解之。但汗出而喘，身無大熱，則病機恰恰相反。是表隨汗解，而內熱與水飲膠結不清，故不可更十；桂枝湯、原文把“汗出而喘，無大熱者”放到“發(fā)汗后”三字之后，便好理解多了。如果使用小青龍湯后，出現(xiàn)喘咳加重（水熱互結之故），同理也可使用麻杏石甘湯來治療。如上氣煩躁，則用小青龍加石膏湯亦可。另外，要注意方中麻黃與石膏1：2的比例關系。石膏要用生品，不必先煎。[原文點睛]

1.發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而噶，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）

2.下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯（162）

麻黃四兩（去節(jié)）、杏仁五十個（去皮尖）、甘草；兩（炙）、石膏半斤（碎綿裹）。上四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取；升，去滓，溫服一升。[注論精選]

胡希?。郝辄S伍桂枝攻表邪而發(fā)汗，伍石膏清里熱，故反治汗出。今于麻黃湯去桂

枝，倍用麻黃，增量甘草而加石膏，故治汗出有熱喘而急迫者（《經(jīng)方傳真》）。

尤在涇：發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，其邪不在肌腠，而入于肺中，緣邪氣外閉之時，肺中已自蘊熱，發(fā)汗之后，其邪不從汗而出之表者，必從內而并于肺耳。故以麻黃、杏仁之辛而人肺者，利肺氣，散邪氣，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺氣，除熱氣，而桂枝不可更行矣。蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除，甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也（《傷寒貫珠集》）。王晉三：喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子，治寒喘也。今以麻黃石膏加杏子，治熱喘也。麻黃開毛竅，杏仁下里氣，而以甘草載石膏辛寒之性，從肺發(fā)泄，俾陽邪出者出，降者降，分頭解散。喘雖忌汗，然此重在急清肺熱以存陰，熱清喘定，汗即不輟，而陽亦不亡矣。觀二喘一寒熱，治法仍有營衛(wèi)分途之義（《絳雪園古方選注》）。

024、葛根湯[組成用法]

麻黃10～15g、葛根30～50g、桂枝10～12g、芍藥10～30g、炙甘草10～15g、生姜

15～20g、大棗5～15枚。水煎，分2～3次溫服，取汗為度。[方證]

1．口噤、項背強痛或拘急、緊張，無汗惡風及下利者。2．頭疼、發(fā)熱、惡寒，脈浮緊而項、肩，背、腰等處凝滯、強直或曲伸不利者。[現(xiàn)代應用]

1. 頭連項，背及腰。 以項背腰部強痛拘急，緊束不舒為特征的疾病多用本方。

如感冒、流行性腦脊髓膜炎、頸椎病、落枕、肩周炎、腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷

、慢性腰肌勞損等。對于使用胃復安（又名滅吐靈）出現(xiàn)的錐體外系癥狀（如斜頸）等也可使用本方。

2．本方的作用趨勢有“升”的特點，因此，對于頭面部三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎、

痤瘡、腦供血不足等；暴聾、中耳炎、牙齦炎、牙周膿腫、牙髓炎、鼻竇炎、過敏性鼻炎、扁桃腺炎、急性傳染性結膜炎、虹膜炎、麥粒腫等五官科疾病也有較多的應用

機會。

3．其他方面，如用于急性腸炎、細菌性痢疾的初起發(fā)熱，惡寒，脈數(shù)者，屬于“逆流挽舟’’之法；還用于高血壓病、腦動脈硬化癥等。[經(jīng)驗參考]

本方是在桂枝加葛根湯的基礎上再加麻黃而成。桂枝加葛根湯主治桂枝湯證見項背

強兀兀者，加麻黃不僅僅使主治的方向由汗出變?yōu)闊o汗，其使用的范圍已經(jīng)遠遠超出了發(fā)汗的狹義空間。麻黃本身的使用范圍就非常寬廣，與桂枝相配伍則方劑的作用更加趨向于表層，再配以葛根之“升”，尢疑使本方的走上趨勢顯得特別突出?！绊棻硰娯Ｘ！笔菓帽痉降闹匾刚?，”項背部是本方治療的主要方向，如細野史郎認為本方的使用目標是“后頭部，項、肩背強硬”。如《傷寒九十論》載一人病傷寒，無汗、惡風、項雖屈而強，醫(yī)者以桂枝麻黃各半湯與之。叔微曰，非其治也，是謂項強兀兀，葛根證也。投，戢戢然微汗解。翌口項不強，脈已和?！督?jīng)方臨證指南》載劉渡舟先生治朱某外感風寒，診見頭項強直疼痛已兩天。伴肢節(jié)疼痛，惡寒，無汗，口不渴。舌苔白，脈數(shù)有力。用葛根湯原方，一劑汗出，兩劑而愈?！皬娯Ｘ！笨梢宰鳛橐环N被動體位來理解。同時，也可以引申為“項背”以外其他部位的被動姿勢。如

《叢桂亭醫(yī)事小言》載原南陽先生曾治—商人的妻子，每逢秋天就出現(xiàn)嚴重的哮喘，痛苦不堪，動作經(jīng)常不能自主。來診治時，見她把胳膊架在火爐臺上坐著。據(jù)稱數(shù)十日不能動，睡覺也是這個姿勢。稍微傾斜身體，就立刻出現(xiàn)強烈的喘悸。飯可以吃一碗左右。問她發(fā)病時的情況，答曰：背和項好似木版，回頭時也覺疼痛。某醫(yī)曾囑服八味九，服至百粒喘稍減。先生予服葛根湯，五劑即可站立走路，繼服至痊愈。用于外感發(fā)熱性疾病時要注意體質狀態(tài)，以外觀肌肉比較結實者多見，罕見于虛弱體質者。脈象也多充實有力，屬浮緊（脈沉則不可用），按之有汩汨上揚．舉動于指之勢。但麻黃湯證也常見這種脈象，這就要全面診察，同中求異。葛根是方中主藥，而且葛根的劑量重于麻黃，所以本方相對來講，頸項疼痛、緊張更突出；而麻黃湯則麻、杏為主，故以喘咳為主。就發(fā)熱、項強的鑒別，還要注意是否有葛根芩連湯證。因葛根芩連湯證為里熱與外邪相結為患，故以汗出、急迫而喘，下利，脈促，心下痞為特征。就加減來看，頸椎骨質增生引起頸項腰背疼痛甚者，加茯苓，蒼術，川附子（胡希恕先生經(jīng)驗）；顳頜關節(jié)炎癥見口噤難以開合者，加鉤藤、丹皮、玉竹、生石膏（劉渡舟教授經(jīng)驗）；上半身的痹痛、痙攣，加百部、清風藤、蒼耳子、僵蠶等（馮世綸教授經(jīng)驗）；全身皮膚瘙癢，搔之則流血，皮膚表面隆起，界限分明，周圍有紅暈者，加赤芍、丹皮、荊芥、當歸；如伴有嘔吐者，則加半夏；治療鼻炎、鼻竇

炎加桔梗、生薏苡仁、辛夷、石膏等；當濕熱利夾有表證時本方也可以與葛根芩連湯

合方使用。

[原文點睛]

1．太陽病，項背強兀兀，無汗，惡風，葛根湯主之。（31）

2．太陽與陽明合病者，必有下利，葛根湯主之。（32）

3．太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之（《金匱要略》第二篇第十；條）葛根四兩、麻黃三兩（去節(jié)）、桂枝；兩（去皮）、生姜三兩（切）、甘草三兩（炙）、芍藥二兩、大棗十；枚（掰）。上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。覆取微似汗。余如桂枝湯將息及禁忌，諸湯皆仿此。

[注論精選]王晉三：葛根湯即桂枝湯加麻黃、葛根以去營實，小變麻桂之法也。獨是葛根麻黃治營衛(wèi)實，芍藥桂枝治營衛(wèi)虛，方中虛實重復者，其微妙在法先煮麻黃葛根減二升，后納諸藥，則是發(fā)營衛(wèi)之汗為先，而固表收陰襲于后，不使熱邪傳人陽明也，故仲景治太陽病未入陽明者，用以驅邪，斷入陽明之路。若陽明正病中，未嘗有葛根之方，東垣易老，謂葛根足陽明纖土藥，誤矣（《絳雪園古方選注》）。吳謙等：是方即桂枝湯加麻黃、葛根也。麻黃佐桂枝，發(fā)太陽榮衛(wèi)之汗：葛根君桂枝，解陽明肌表之邪。不曰桂枝湯加麻黃葛根，而以葛根命名者，叢意重在陽明，以嘔利多屬陽明也。二陽表急，非溫服復而取汗，其表未易解也?；驀I，或利，里已失和，雖啜稀粥而胃亦不能輸精于皮毛，故不須啜粥也（《醫(yī)宗金鑒》）。郭子光：本方有解表滋液，舒緩筋脈之功，方以葛根為主藥，舒緩筋脈，治因血滯而筋脈攣縮所出現(xiàn)的項背強，配芍藥則行血舒筋之功增強；麻黃、桂枝解表散邪；生姜發(fā)表順氣；大棗滋養(yǎng)陰液；甘草調和諸藥（《日本漢方醫(yī)學精華》）。

025、麻黃附子細辛湯[組成用法]

麻黃10～15g、附子10～30g、細辛5～10g。水煎分2～3次熱服，取微汗為止。

[方證]

1．精神委靡困倦、惡寒尤甚。

2．舌淡苔水滑、脈沉遲、微弱者。

[現(xiàn)代應用]

1. 虛弱體質患感冒，尤其表現(xiàn)為咽痛、迎風流淚等癥：對于感冒造成的暴盲、暴

聾、暴啞失音者本方也有較多的應用。

2． 空調病，過敏性算炎、支氣管哮喘、過敏性支氣管炎，慢性支氣管炎、百日咳、麻疹后肺炎、小兒腺病毒肺炎、陰縮癥等疾病，證見精神委靡，倦怠、嚴重惡寒、脈微弱者，可以考慮應用本方。

3． 本方的細辛、附子有較強的止痛作用，因此，對于三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、坐骨神經(jīng)痛、牙痛、腎結石造成的腎絞痛等，遇寒冷而加劇者可用本方；房事后的受寒腹痛、陰縮癥也有使用本方的機會。

4．本方的三味溫藥都有很強的興奮作用，故可用于某些功能低下性疾病。如病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導阻滯造成的心動過緩、性神經(jīng)衰弱導致的陽痿、重癥肌無力、疲勞綜合征、手術后疲勞者、無汗癥、不射精癥、低血壓的眩暈等。[經(jīng)驗參考）

“太少兩感證”是本方的經(jīng)典主治。所謂的“太少兩感證”可以理解為少陰之體復

感太陽。因此，本方對于陽虛之人有廣泛的使用場合。對于這些病人來說，感冒的全身表現(xiàn)有三個顯著特征，一是嚴重惡寒感，二是極度疲倦感，三是病程多遷延不愈。臨床多見于體質虛寒之人或老年人。病人看上去，一副疲勞樣，無精打采，面色白，甚或鼻塞、流清涕、鼻頭發(fā)紅（經(jīng)常擤鼻涕所致）、聲音低弱、脈沉細微弱。另外，素有咳喘、鼻炎等病人，早期服用大量抗菌素或清熱解毒類巾藥的感冒患者，也容易出現(xiàn)本方證。對此要給予充分的認識，不可耽誤治療時機。就感冒的具體類型或部位來看，本方所主則以咽痛型、暴啞型具有較好療效。如《張氏醫(yī)通》載暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或無痰，或清痰上溢。脈多弦緊或數(shù)疾尤倫。此大寒犯腎也。麻黃附子細辛湯溫之，并以蜜制附子噙之。慎不可輕用寒涼之劑。日本學者藤平健也認為本方對咽痛性感冒療效尤佳，60％的患者早期服用可控制病情發(fā)展為支氣管炎（漢方研究，1982，6：210）。編者在這些經(jīng)驗的啟發(fā)下，也重復了兩例驗案。一例是中年女性，平素面白怕冷，冬季感冒，惡寒尤甚，不發(fā)熱，唯咽痛涕多。前醫(yī)與銀翹散，服后咽痛更甚。察其咽部暗紅，切其脈沉微異常。與本方合桔梗湯，自訴服第二煎咽痛即明顯減輕；另—例是中年男性，隆冬深夜修理汽車，次晨即暴啞，亦處以上方?！氨碁殛枴?，人體的背部為陽經(jīng)所分布。因此，除了上述的特點外，具人背部發(fā)冷也是用方的佐證。如《勿誤藥室方函口訣》載本方可解少陰表熱證。 一老人咳嗽吐痰，午后背灑浙惡寒，后發(fā)微汗不止，一醫(yī)以為陽虛惡寒，與醫(yī)王湯（即補中益氣湯）不效。服此方五帖而愈?！秱摗返?01條還提到本方證有“反發(fā)熱”，本方的確可見于發(fā)熱病癥。如《醫(yī)驗錄二集》載李某，渾身壯熱非常，卻畏寒穿棉衣。頭不痛，惟腰痛。脈浮軟，按之甚細。思此脈非陽脈也；發(fā)熱喜棉衣，非表熱也；頭不痛，無陽癥也；腰痛是腎病也。此為寒人少陰無疑矣。便告之曰：此癥須用藥得法，萬勿輕用寒涼，非尋常感冒所比。忙回寓，急備麻黃附子細辛湯一劑，與家人攜去。只與藥，不曾寫方者，畏彼若見方，不肯服，反誤事。所謂可使由之，不可知之也。次日轎過李府前，專人詢之，果一劑而愈，為之欣慰。巢靜山治療一久熱不退的患者。發(fā)熱四十余天不退，前醫(yī)選用發(fā)表、和解、益氣、滋陰等法，服藥30余劑不效。詢其現(xiàn)狀，體溫總在

38～39°c之間，自覺并不發(fā)熱，但頭昏、周身困乏。平素嗜酒，病中每飲酒后則周身舒暢。察其舌質淡紅，脈反沉細。思此乃少陰發(fā)熱證。處方：麻黃5g、附子6g、細辛

5g。兩劑后，四十余日之發(fā)熱證，竟霍然而愈（《杏林醫(yī)選》）?？梢?，發(fā)熱未必都

是熱證，發(fā)熱未必都是感染，發(fā)熱未必都是要用寒涼藥。其他相關經(jīng)驗也值得重視，比如廖伯英治療一腎炎的患者，尿少便溏，肢腫腹大。兼氣管炎，肺氣腫，喘急痰嗽，脈沉緊小弱，苔白水瀅而涎。以麻黃附子細辛湯加真武湯以消陰水，兩劑尿長，腫脹大消，喘嗽亦平。與八味丸—斤調理而愈（《成都中醫(yī)學院老中醫(yī)醫(yī)案選·第一輯》）。胡希恕先生治療一女性，哮喘一年多，變態(tài)反應檢查對塵土、螨、花生、大豆等八種物質過敏。經(jīng)以三陽合病用大柴胡湯加生石膏化裁，服38劑不效。據(jù)癥有鼻塞流涕、頭痛、口干不思飲、背惡寒、但欲寐，脈沉細弦，苔白根膩，知為少陰病合并里飲。用麻黃附子細辛湯原方。三劑，就明顯好轉，頭痛減，增加附子用量，經(jīng)服兩月多，喘平。經(jīng)隨訪三年未見復發(fā)（《百年百名中醫(yī)臨床家·胡希恕》）。對于肩周炎、腰椎間盤突出、陳舊性損傷等慢性虛寒性疼痛，本方也有較好的止痛效果。此類疾病多有遇寒冷天氣則疼痛加重的規(guī)律，可用本方隨證加減。趙明銳先生認為去麻黃之峻烈，加白術、甘草既可溫陽散寒，又能補中益氣，對治療陽虛型的外感證，頗能取得捷效。如一痛痹的患者，周身疼痛，游走不定，每到冬季，劇痛難忍，擁被臥床。次年春天，天氣變暖，疼痛也隨之緩解。到盛夏時，則疼痛若失。數(shù)年來逐漸加重，面色萎黃，肢體消瘦，脈遲而弱。治以麻黃附子細辛湯加減，于秋末冬初即開始服用。處方：附子30g，細辛15g，白術30g，甘草30g，制成散劑，口服10g，服至初夏即停。當年冬天疼痛大減，第二年冬天痊愈，以后不論隆冬盛夏，都能參加輕微的體力勞動（《經(jīng)方發(fā)揮》）?！度毡緷h方醫(yī)學精華》所載，本方為治療寒冷頭痛的方劑，用于少陰病有表證時的三義神經(jīng)痛。癥見頭冷，須戴頭巾，脈沉細，血色差等。并用于體質虛弱，有冷證的沙眼患者，其脈沉而弱。對陰證鼻炎也有效。

本方要和麻黃附子甘草湯作鑒別。彼方用甘草，發(fā)汗力緩，所主為“少陰病，得之二三日”，治在微發(fā)汗。本方含細辛，發(fā)汗之力勝于彼方，所主“少陰病，始得之”。編者的經(jīng)驗是：本方用細辛，其所在“寒”、“疼痛”的程度上要比麻黃附子甘草湯所主嚴重，若咽喉疼痛者，選用麻黃附子甘草湯似乎更為合適。就兩者而論，本方所主偏于實，后者所主偏于虛。從原文來看，病程也有長短的不同。[原文點睛]

少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子主之。（301）麻黃二兩（去節(jié)）、細辛二兩、附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上三味，以水一斗，先煮麻黃減；升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。[注論精選]

錢潢：麻黃發(fā)太陽之寒，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之里，以補其命門之真

陽；又以細辛之氣溫味辛，專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散，三者合用，補散兼施，雖發(fā)微汗，無損于陽氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑云（《傷寒朔源集》）。

尤在涇：少陰始得本無熱，而外連太陽則反發(fā)熱，陽病脈當浮而仍緊，少陰則脈不

浮而沉，故與附子、細辛專溫少陰之經(jīng)，麻黃兼發(fā)太陽之表，乃少陽溫經(jīng)散寒，表里

兼治之法也（《傷寒貫珠集》）。

陸淵雷：此正氣虛弱之人，因抵抗外感而見少陰證也。抵抗外感而發(fā)熱，與太陽傷

寒同理。但以正氣虛弱，故脈不能浮而沉，不言惡寒者，省文也。太陽上篇云，無汗

惡寒者發(fā)于陰，是純少陰證不發(fā)熱。今兼太陽而發(fā)熱。故曰“反”。太陽發(fā)熱當汗，麻黃主之；少陰惡寒，脈沉，當溫，附子主之；細辛則兼溫散之效。麻黃、細辛相伍，又治喘咳痰飲，故本方又治寒咳頭頂痛，及咽痛音?。ā秱摻襻尅罚?。

026、麻黃連翹赤小豆湯[組成用法]

麻黃5～20g、連翹10～15g、赤小豆30～50g、生梓白皮15～25g、杏仁10～20g、甘草10～15g、大棗5～12枚、生姜10g。

水煎，分兩次溫服。如用雨后積水更優(yōu)。梓白皮多用生桑白皮代之。[方證]

身黃、身癢、心煩、小便不利，舌紅苔浮膩者。[現(xiàn)代應用]

1．以皮膚瘙癢、水皰、糜爛、滲出等為特征的皮膚科疾病。如蕁麻疹、急性濕疹

、紅皮病、脂溢性皮炎、尋常性痤瘡、水痘、玫瑰糠疹、病毒性皰疹、過敏性皮炎、

汗腺閉塞證、皮膚瘙癢癥、狐臭等。

2．以發(fā)熱、水腫為表現(xiàn)的泌尿系疾病。如急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、尿毒癥、非淋球菌性尿道炎、淋病、膀胱炎等。

3．濕熱黃疸、小便不利者，見于急性傳染性黃疸型肝炎、重型病毒性肝炎、肝硬化膜水、術后黃疸、胰頭癌、妊娠期黃疸等。

[經(jīng)驗參考]本方原為治療黃疸之方．但后世醫(yī)家將其發(fā)揮于其他的濕熱蘊結性疾病。如王九峰治療一浮腫病人。曾與五苓散等加味治療，效果不顯?，F(xiàn)腿部腫甚。處方：麻黃．赤小豆，椒目，茯苓，防己，豬苓，澤瀉，大腹皮，冬瓜仁，車前草（《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》）；《類聚方廣義》載本方1臺疔疥癬內陷，一身瘙癢，發(fā)熱喘咳，腫滿者。生梓白皮不易采得，今權以干梓”十或桑白皮代之。湯本氏曾以本方．兼剛們州敞，治濕疹內攻性腎炎有效；《臨床應用漢方處方解說》載山脅東洋赤小豆湯，乃仲景麻黃連翹赤小豆湯合《濟生》赤小豆湯而成，治療瘡毒內陷水腫療效更優(yōu)。麻黃，連翹，赤小豆．商陸，反鼻，大黃，桂枝，生姜。主治“諸瘡內攻而腫．以及毒內攻，氣急促者”；《日本漢方醫(yī)學精華》載本方在治療蕁麻疹時，以伴見浮腫、少尿，發(fā)生皮膚病性腎炎者，效果最優(yōu)；岳美中先生用本方治療多例慢性腎炎，一患者8年前患皮膚濕疹，繼而又患腎炎。就診時尿蛋白（十+十十），紅細胞25～30個，有管型。以普通腎炎之法為治，歷久無效。投麻黃連翹亦小豆湯以祛濕毒。服四劑，未有汗，加大麻黃用量，服十劑后，濕疹漸減，小便見清，易見汗，改用人參敗毒散善后（《岳美中醫(yī)案集》）?？梢姱彾緝认菪运[是本方的應用重點。此類疾病先有皮膚的化膿性感染，如膿皰瘡等，后出現(xiàn)發(fā)熱、水腫等腎炎癥狀，且后者常常伴隨前者而反復發(fā)作。清除原發(fā)病灶則是根治腎炎的關鍵，本方確為的對之方。

《古今醫(yī)統(tǒng)》載本方治療傷寒郁熱在里，身目發(fā)黃，中濕身痛。由于膽紅素的刺激，病人可以出現(xiàn)皮膚瘙癢．應用本方可以有效地得到解除。如胡希恕先生治一尹姓男子。近兩月右上腹疼痛，經(jīng)中西藥治療，效果不顯，自昨日起發(fā)熱惡寒、身日發(fā)黃、身癢、口粘不思飲，小便黃少，苔白膩，脈浮弦。證屬外邪里濕，郁而化熱，治以解表化濕，與麻黃連翹赤小豆湯。服三劑．熱退，癢巳，但黃疽不退，且逐漸加重，后確診有胰頭癌，不及兩月病逝（《經(jīng)方傳真》）；對于非黃疽性皮膚瘙癢，本方一樣有效。如劉渡舟先生治李某，患濕疹。頭身泛起，紅如花瓣，苦瘙癢不得釋手，皮破水漬，抓痕累累。伴惡寒。舌苔白略膩，脈浮，風寒客于營衛(wèi)之間，郁而蘊濕，外發(fā)為疹。治當發(fā)汗祛風，兼以滲濕。處方：麻黃，連翹，杏仁，桑白皮，赤小豆，炙甘草，木通，大棗，苦叁。藥后溫覆，汗出較多，二劑后，濕疹皆消（《經(jīng)方臨證指南》）。麻黃連翹赤小豆湯是表寒外閉，濕熱內邯證的治劑，對于黃疸、水腫、豆疹等使用機會都很多。從整體來講，本方是個大復方。既有表寒又有內濕，而且燥濕相間、瘀毒膠結、寒熱互雜。常用于急性黃疸性肝炎早期兼表證者，或黃疸不甚重者，常常收效在2～3劑之間。本方對瘡毒內攻、浮腫喘滿等癥確有捷效，如無喘滿浮腫等癥，麻黃則要慎用，只用連翹、赤小豆等化裁即可，從方名來看，麻黃、連翹、赤小豆當是方中的主藥，此為血分濕熱成疸的代表方。日本人山脅東洋所擬的赤小豆湯就是參衷化裁而成．而臨味更偏于濕、熱、毒。赤小豆為水血互阻致病的要藥，觀當歸赤小豆散和瓜蒂散自明。然現(xiàn)代卻很少應用，十分可惜。而編者以為方中若再加上瓜根則療效更優(yōu)。因土瓜根缺貨，常以黃瓜藤代之，取近根端一米以內者為用，鮮者亦可。關于方中連翹也有爭議，有學者認為是連翹根而并非今天的連翹?？甲C仲景用藥的本原也是經(jīng)方研究的重點，比如“術”為白術還是蒼術?“芍藥”是赤芍還是白芍?“人參”是今天的黨參還是吉林人參?“桂”是桂枝還是肉桂？“枳實”當為今天的枳實還是枳殼?編者盼望這些爭議早日定論。[原文點睛]

傷寒，痰熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。（262）

麻黃二兩（去節(jié)）、連翹（根）二兩、杏仁四十個、赤小豆一升、大棗十二枚（掰）、生梓白皮一升（切）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。

[注論精選]胡希?。阂月辄S湯去桂枝加姜棗發(fā)表，而且安胃，復以生梓白皮、連翹，赤小豆清熱并亦驅濕，故治表實無汗、瘀熱在里而發(fā)黃者（《經(jīng)方傳真》。王晉三：麻黃連翹赤小豆湯，表里分解法也，……杏仁、赤小豆泄肉理濕熱，生姜、梓白皮泄肌表濕熱，乃以甘草、大棗奠定太陰之氣，麻黃使?jié)駸釓暮苟鎏?，連翹根導濕熱從小便而出太陽，潦水助藥力從陰出陽（《絳雪園古方選注》）。尤在涇：此亦熱瘀而未實之證，瘀熱在里者，汗不得出，而熱瘀在里也，故與麻黃、杏仁、生姜之辛溫，以發(fā)越其表；赤小豆、連翹、梓白皮之苦寒，以清熱于里；大棗、甘草甘溫悅脾，以為散濕驅邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水氣也。合而言之，茵陳蒿湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑，麻黃連翹赤小豆湯是散熱之劑（《傷寒貫珠集》）。

027、越婢湯[組成用法]

麻黃15～30g、石膏s0～200g、生姜10～30g、炙甘草10～15g、大棗5～15枚。

水煎，分三次溫服。

[方證]

1．肌膚堅緊，平素很少出汗，現(xiàn)周身浮腫，脈浮，惡風，口渴或汗出者。

2．麻杏石甘湯證兼營衛(wèi)不和，惡風，脈浮，身腫，不咳嗽而有內飲者。

[現(xiàn)代應用]

1． 以上半身水腫為主證的疾病。如急性腎小球腎炎初期、腎病綜合征、腎盂腎炎、妊娠期水腫等。

2．其他如感冒、急性支氣管炎、喉炎、麻疹性肺炎、鼻竇炎、藥物熱、日射病、胃炎、癃閉、聲啞、陰癢糜爛癥、銀屑病等。

[經(jīng)驗參考]

“風水”是本方的主治重點。如張聿青治周某，腰部以下腫勢見消，而身半以上仍腫不退。脈沉細，舌苔黃滑，濕熱溢于皮膚肌肉，用《金匱》越婢湯以發(fā)越脾土之濕邪。處方：生麻黃（另煎去沫后下），煨石膏，生甘草，老姜，陳橘皮．茯苓皮．炙內金，大腹皮（《雜病治療大法》）。胡希恕先生治療佟某，因慢性腎炎住院．治療三個月效果不佳，尿蛋白波動在（十十）～（十十十）之間，無奈要求服中藥治療。四肢及顏面皆腫，皮膚灰黑，腹大臍平，近幾日小能飲食，小便量少，汁出不惡寒，苔白膩，脈沉細。此屬水飲內停。外邪不解，郁久化熱．為越婢湯方證。處方：麻黃，生石膏，炙甘草，生姜，大棗。—劑后，小便增多，喜進飲食，繼服20余劑，浮腫、腹水消，尿蛋白（+），病愈出院（《經(jīng)方傳真》）。趙明銳先生對本方的應用加以發(fā)揮。如治療韓女，產(chǎn)后即出現(xiàn)雙下肢浮腫，腫勢并不嚴重，故未引起重視。一二年來，時輕時重。雖斷續(xù)治療，也未治愈。突然于去年春天兩下肢軟弱不任使用，步履艱難，逐漸加重。以后每行3～5步也需別人扶持。經(jīng)中西藥配合針灸，尤顯效。診見面容消瘦．精神倦怠，口渴能飲，食欲尚好，動則易汗，兩下肢浮腫，按有指凹，觸之冰冷，自己站立不穩(wěn)，搖搖欲撲，脈大而數(shù)，舌紅苔膩。用越婢湯加味。處方：麻黃，石膏，甘草，生姜，大棗，防己，茯苓，白術。五劑后，尿量增多，下肢浮腫明顯好轉。又服五劑后，下肢浮腫已將近消失，步履雖緩慢。但已不需人扶持。以后又服調補氣血、強壯筋脈之劑，緩緩收功（《經(jīng)方發(fā)揮》）。就臨床來看，現(xiàn)代醫(yī)學的急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎急性發(fā)作時多表現(xiàn)為“風水”，本方對于消除該病的水腫有肯定療效。麻黃、石膏合用，又可治喘，如麻黃杏仁甘草石膏湯。因此，本方還可用于咳喘性疾病?！度毡緷h方醫(yī)學》載：水氣聚于上部，喘咳氣急，一身悉腫，脈浮，自汗出或無汗；又覆手按壓胸部，隔皮有熱伏，猶如袋裝熱灰，而按之有伏熱之感，此越婢湯之正證。陳修園治一喘息病人，脈弦，目如脫，動怒，氣逆上沖，喘息不得臥，兩足逆冷，晚間尤劇。此肝升太過，肺降失司所致'用長沙越婢一法。麻黃（先煎去沫）、石膏、生姜、大棗、甘草，水煎服（《雜病治療大法》）；薛生白治療一痰飲病人。立冬未冷，溫熱之氣外人，引動宿飲，始而狀如傷風，稀痰數(shù)日，繼則痰濃咽干。是少陰脈中，乏津上承，五液盡化痰涎。皆因下虛易受冷熱，是以飲邪上泛。老年咳嗽，大要宜調腎脾，最忌發(fā)散泄肺理嗽。暫用越婢沽。處方：麻黃、石膏、甘草、芍藥、生姜、大棗（《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》）。這些治驗突破了仲景條文，可以認為是以藥測證方法的具體應用。其他方而的治驗也很多，如《古方便覽》載—50余歲男子，腳腫劇痛難忍，日夜號叫已數(shù)日，經(jīng)諸治療無效，與此方立刻治愈。都是以下肢功能障礙為特點。《青州醫(yī) 淡》載如傷寒多汗憎寒，若近衣被則汗漏不止，去衣則憎寒不可忍。數(shù)日不止，世醫(yī)與柴胡湯、柴胡桂枝湯，或桂枝加黃芪湯等不愈。終至危殆者。遇此證而內熱如此甚者，宜越婢湯，《千金要方》載本方加白術四兩，附子一枚，用治風痹腳弱。《太平圣惠方》載越婢湯治風毒腳氣痹攣，行走不遂。方用麻黃三兩，石膏四兩，白術二兩，炮附子一兩，炙甘草一兩。右為粗散，每服四錢，以水—盞，人生姜半分，煎至六分，去滓，不計時候，溫服。使用本方要注意識別“麻黃體質”。所謂“麻黃體質”．就是易于出現(xiàn)麻黃使用指征的一種體質類型，上述方劑中的體形偏胖、肌肉堅緊、皮膚黃黑、不易出汗、舌紅唇暗、脈象浮緊等都屬麻黃體質。這樣的患者平素多愛受寒或咳喘，每次感冒則先見鼻流清涕、肌肉酸痛、頭重腹脹等。石膏證多出現(xiàn)煩躁、多熱、口渴、汗出。本方證可看作麻黃體質見有石膏證。因而越婢湯證的浮腫，多伴有汗出、發(fā)熱、舌干、脈浮滑而煩躁等癥。本方應與防己黃芪湯相鑒別。二者雖皆主風水，都有汗出、惡風、脈浮等癥，然表、里、虛、實有別。本方所主是風寒郁熱，所以一身悉腫，病偏于風；而防己黃芪湯由于氣虛水停，所以下半身腫重為主，病偏于濕。就汗出而論，本方因內熱壅盛，所以汗出較多，熱量很大，口渴較甚；而防己黃芪湯的汗出則屬虛汗外泄，熱量不大，膚色暗淡，—般也不渴。最主要還是在體質上的辨別。因本方屬麻黃體質，所以肌膚多堅緊，脈也浮緊有力；而防己黃芪湯所主的浮腫屬黃芪體質，雖也惡風，然肌膚較疏松、彈性小，且腫處按之多深陷不起。本方證有“續(xù)自汗出”，麻黃杏仁甘草石膏湯所主也有汗出。兩方都用麻黃、石膏、甘草。因此，本方也有必要和麻黃杏仁甘草石膏湯作鑒別。二者的區(qū)別在于：一是主治的目標不同，一主水，一主喘；二是麻黃與石膏的比例不同，本方為6：8，后者為4：8；三是一用杏仁治喘，一用生姜協(xié)助發(fā)散水氣。不過，有時兩者也有合方使用的機會，如呂延亭先生曾治療一癃閉患者，5天前，小便淋漓不暢，尿細如線，時感少腹脹滿隱痛，經(jīng)查，診斷為老年性前列腺炎，用抗生素及利尿藥未瘥。診

其脈弦緊有力，舌尖紅苔白。此證屬肺失宣降，水道不利。處方：麻黃，石膏，生姜，大棗，甘草，桑皮，桂枝，杏仁。二劑后，小便通利，繼服三劑，諸癥皆除（陜西中，1987；12：552）。

本方藥物雖簡，但療效頗捷。尤其是針對浮腫有熱的表陽實熱病人，往往一劑知，兩劑已。但浮腫消退后，要用茯苓，白術、苡仁等日淡平劑鞏固療效。否則很容易

招致外感，再次復發(fā)。然不宜用黃芪、黨參、炙草等甘甜壅氣之藥。最后需要指出，風水用本方水腫消退后不能說明疾病痊愈，還應結合小便等微觀的檢查來了解病情。僅僅停留在癥狀消失即為病愈的認識層次是膚淺的，那樣會造成驅邪不盡，疾病遷延不愈等嚴重后果，臨床當慎之。

[原文點睛]

風水惡風，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。（《金匱要略》第十四篇第二十三條）

麻黃六兩、石膏半斤、生姜三兩、甘草二兩、大棗十五枚。上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風者加附子一枚，炮。風水加術四兩。[注論精選）

高學山：本水、濕二候，輕易不得見汗，故有腫脹沉重等癥。見汗，則風邪有欲散之機，故尤大熱也。風邪欲散，故不必責風。但以鎮(zhèn)重之石膏，監(jiān)麻黃之發(fā)越。而托以甘浮之甘草者。令趁其自汗之機，而微助之。則陽氣動而運水外出者．正使水氣載

風而盡去。其兵家用賊以驅賊之意也（《高注金匱要略》）。黃元御：風水惡風，一身悉腫者，水脹于經(jīng)絡也。續(xù)自汗出無大熱者，表郁作熱，熱蒸于內，風泄于外，是以汗出而泄之未透，故外無大熱。越婢湯麻石膏發(fā)表而清熱，姜、甘、棗補土而和中也（《金匱懸解》）。矢數(shù)道明：本方是由大青龍湯中除去桂枝、杏仁，及由麻杏石甘湯中去杏仁加大棗、生姜而成的方劑。因為方中配有麻黃和石膏，所以能治雖有表邪然無發(fā)熱、惡寒的狀態(tài)，而有口渴和自汗等癥狀。又本方治喘鳴的效力雖然不大，但是去浮腫和利尿的效果卻很顯著（《臨床應用漢方處方解說》）。

028、射干麻黃湯[組成用法]

麻黃12～20g、射干10～15g、細辛5～15g、半夏15～20g、五味子12～20g、大棗

7～12枚、紫菀10～15g、款冬花10～15g、生姜15g。水煎，分三次飯后溫服。

[方證]

1．麻黃體質而上氣咳逆，喉中痰鳴漉漉，咽喉不利或疼痛者。

2．小青龍湯證而痰盛咽腫，目熱、舌干、口臭、大便偏于者。

[現(xiàn)代應用]

1．以喉中痰鳴漉漉、哮鳴、喘鳴為特點的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床見于百日咳、支氣

管哮喘、急性上呼吸道感染、慢性喘息型支氣管炎、肺氣腫、肺膿腫、腺病毒性肺炎

、支氣管肺炎、空洞型肺結核等。

2．其他如白喉、扁桃體炎、濾泡性咽炎、口腔潰瘍、慢性胃炎、胃潰瘍、肺心病

、冠心病、心絞痛、結核性胸膜炎等也可運用本方。[經(jīng)驗參考]

“喉中水雞聲’’是本方應用的特征，哮喘和喘息性支氣管炎多見此癥。從名醫(yī)的經(jīng)驗來看，似乎都以此方證為必見。如曹穎甫治馮仕覺，白去年初冬始病咳逆。倚息

，吐涎沫，白以為痰飲。診得兩脈浮弦而大，舌苔膩，喘息時胸部作水雞之聲，肺氣

不得舒暢當無可疑。昔人以麻黃為定喘要藥，便以射干麻黃湯加遠志、桔梗，數(shù)劑而

愈（《經(jīng)方實驗錄》）。劉渡舟先生治療周某，咳喘多年，至深秋及冬令之時始作。

發(fā)時咳吐白色泡沫痰，喉中氣鳴作響，甚則不能平臥，面色黑，舌苔白滑，脈沉弦。

處方：麻黃10g，射干10g，紫菀6g，款冬花6g，半夏12g，生姜12g，五味子3g，細辛6g，大棗7枚。同時記載—王姓男子。亦久患喘促，冬季寒冷時發(fā)作尤為嚴重。晨起漱口時常嘔吐痰涎盈碗，清稀如雞子白，夜臥則喉中漉漉作響，口干，兩眼周圍出現(xiàn)黑圈。舌質淡胖，昔白潤，脈沉弦而滑。用射千麻黃湯加干姜、甘草，一劑喘咳減輕，嘔吐止。將方中干姜加至6g（原用3g），二劑而安（《經(jīng)方臨證指南》）。吳考榘先生治療土某，咳葉涎沫，甚或氣喘，胸有痰聲，冬天易作，已有多年，近來人春未解．有時腹痛，便不易解。舌苔微膩，脈息弦滑，與《金匱》射千麻黃湯加味，處方：射干，凈麻黃，洗半夏，細辛，五味子，炙紫菀，炙冬花，鮮生姜，川厚樸，全栝樓。三劑，咳喘都減，腹痛亦因便解而平。同時治周女，咳而上氣，喉中如水雞聲，遇寒即作，已有多年。脈息微弦，舌苔微膩，乃感寒引及伏飲泛濫，治節(jié)為病。與

射干麻黃湯合蘇葶法。處方：射干，凈麻黃，細辛，五味子，洗半夏，炙紫菀，炙冬

花，蘇子，鮮生姜，紅棗，葶藶子。一劑即減，陶劑痊愈?！昂碇兴u聲”，曹穎甫認為是“呼吸之氣引胸膈之水痰出納喉間，故喉中如水雞聲，格格而不能止”。其實，喉中水雞聲是一種形象比喻，其真正日的無非是提示呼吸道狹窄和分泌物增多而已。麻黃可解除呼吸道痙攣，射干能減少呼吸道分泌。除了上述的典型方證外，歷代醫(yī)家們都對本方的活用作廠不同程度的發(fā)揮。如葉天士治療一肺痿病人，5月自北方到南方，濕蒸受熱，夜坐而又著涼。初起寒熱，本屬輕邪。某醫(yī)竟用滾痰丸下奪，致使表邪閉結不出。肺痿音啞喉癟，咽物艱難。仿徐之才輕可去實，用有氣無味之藥。處方：炙麻黃，射干，囫圇滑石，連皮杏仁，大力子，蟬衣，生甘草（《葉天士醫(yī)案精華》）。丁甘仁先生治療聞某，因外感風寒，襲于

肺胃，膏粱厚味，釀成痰濁，血瘀凝滯，雍結肺葉之間，至成肺癰。是以咳嗽氣粗，痰穢如膿，脅痛難于轉側，振寒發(fā)熱，舌苔白厚而膩，脈象浮緊而滑。病來涌急，非猛劑不為功。急仿《金匱》射干麻黃湯合皂莢丸，一以散發(fā)表邪，一以蕩滌痰濁。處方：嫩射干，凈麻黃，嫩紫菀，甜葶藶，苦桔梗，光杏仁，象貝母，生甘草，生苡仁，冬瓜子，川郁金，皂莢末（蜜丸，吞服）。二診時，汗出寒熱已解，咳嗽亦減輕，而痰濁腥穢依然，胸悶脅痛，不思飲食，小溲短赤，苔膩，脈滑數(shù)，膠粘之痰濁，蘊蓄之瘀濕，結于肺葉之間，一時難以肅清，宜制小其劑，蠲化痰濁，清肅肺氣，勿使過之，傷其正也。處方：嫩射干，炙紫苑，生甘草，生苡仁，冬瓜仁，桃仁泥，光杏仁，嫩前胡，凈蟬衣，象貝母．橘紅，橘絡，桔梗（《了僑仁醫(yī)案》）。于氏還治一肺脹病人，虛滿而咳喘。因肺為至高之位，位主上焦，職司清肅，寒客于肺，肺氣壅塞，清肅之令，不得下行。先哲云：“喘咳之為病，在肺為實，在腎為虛?！贝朔蝸鲋畬嵈瑪M溫肺散寒．射干麻黃湯加減。如屬寒包熱者，則川麻杏石甘湯治之。處方：凈麻此，嫩射干，仙半夏，炙冬花，栝樓皮，清水炒枇杷葉，桑白皮，薄橘紅，川貝母．牛甘草，光杏{：（《中國現(xiàn)代名，”醫(yī)醫(yī)案精華第一輯》）?！额惥鄯綇V義》載用射干麻黃湯治療久咳不止，或產(chǎn)：后喘咳頸項生痰病，累累如貫珠者，去細辛、五味子倍射干，加皂角子有效。本方是宣肺下氣，化痰除飲的方劑，在結構和功效上與小青龍湯相似，都能治療寒飲射肺的咳喘，痰多、色清、質稀，倚息不能平臥。但相對來講，小青龍湯外寒內飲皆偏重，以邪實為主；射干麻黃湯則內飲較重，且病勢相對來講緩和一些，屬病實人虛。小青龍湯由于水飲肆虐，故變證繁多，上下侵擾。而本方卻屬痰飲阻肺，癥狀較局限于咽喉、氣管和肺部。盡管這樣，二者的區(qū)分還是很難的。從藥證上來看，本方射干、紫菀、冬花都有利咽散結、下氣宣肺的功效，只是寒溫不同而已。本方所適用的患者，平素就多見咽喉不利、腫痛或感冒前鼻咽熱燥等射干藥證；和舌紅唇暗、咳嗽、水腫、不易出汗等麻黃體質。而小青龍湯中的桂枝、芍藥、甘草、干姜，可以溫肺散寒、解表平?jīng)_。所以對于發(fā)熱、惡寒、胃寒、胃痛、肺寒吐涎+心悸或肢體疼痛等證，有很好的緩解作用。本方中之麻黃、射干兩味藥，就如同小柴胡湯中的柴、芩一般，有相反相成之功。

所以為方中主藥。筆者常用射干、麻黃、細辛、半夏、連翹、馬勃、僵蠶治療外感表證而咽痛明顯者。紫菀、冬花這一藥對，無論在經(jīng)方中，還是現(xiàn)代配方中，都是常用的組合?！缎l(wèi)生易簡方》單用紫菀治療“肺傷咳嗽”，《千金要方》兩味藥同用治療

“三十年咳”，從這些記載來看，這兩味藥是有補肺、潤肺作用的。所以《千金方》

中的杏仁煎、射干煎、款冬煎等都是以這一藥對為基礎加減而成。以藥測證，射干麻黃湯證應該還見到鼻咽干燥．胸脅支滿、痰稠色黃、咳唾膿血、眩冒心悸、氣短痿蹶或咳則遺瀉等證。另外，《千金》補帥湯即由本方加味而成，由于該方具有散寒化飲、和益肺氣、平咳喘的良好療效，臨床對于一些表證不太明顯，但卻久咳不愈的年老患者，療效頗顯。方為；射干、麻黃、紫菀、冬花、干姜、五味、細辛、桂心、杏仁、半夏、甘草、人參、蘇子、桑白皮，水煎，日三夜二服。原書主治：肺氣不足，咳

逆上氣，牽繩而坐，吐沫唾ml，不能食飲。

[原文點睛]

咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。（《金匱要略》第七篇第六條）

射干十三枚（一法三兩）、麻黃四兩、生姜四兩、細辛三兩、五味子半斤、半夏大者（洗）八枚（一法半升）、紫菀三兩、款冬花三兩、大棗七枚。[注論精選]

張路玉：上氣而作水雞聲，乃是痰礙其氣，風寒入肺之一驗，故于小青龍方中，除桂心之熱、芍藥之收、甘草之緩，而加射干、紫菀、款冬、大棗。專以麻黃細辛發(fā)表、射干五味下氣、款冬紫菀潤燥、半夏生姜開痰，四法萃于一片，分解其邪，大棗運行脾津和藥性也（《張氏醫(yī)通》）。

胡希恕：射干、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上氣，而射干尤長于清痰泄火，以利咽喉。麻黃、生姜發(fā)表散邪。半夏、細辛、大棗降逆逐飲，故亦是外邪內飲而致咳逆

的治劑，與小青龍湯所主大致相同，而側重于上氣痰嗚者（《經(jīng)方傳真》）。淺山宗伯：本方用于后世之哮喘。水雞聲占—，形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、冬花利肺氣；合麻黃、細辛、生姜之發(fā)散；與半夏之降逆，五味子之收斂，大棗之安中，而成一方之妙用。比西洋合煉之制藥，．較勝多矣。故恩師和田曰：本方用于急性肺炎，大勢解后，有妙效（《勿誤藥室方函口訣》）。高學山：此即前小青龍，并越婢湯之兼證也。小青龍湯為腎中水寒之氣上犯，越婢湯為胃中燥熱之氣上蒸。本方足手太陰陰陽兩虛，合子母而兩吸之。遂令水土之邪，交并于清虛，腎中濁陰，胃中濁陽，雙起而乘之，而成稠粘黃滯之痰。呼吸激之，則有聲矣。此咳而上氣，喉中如水雞聲之應也。蓋因手太陰之陰陽兩虛，故以凌冬弩芽，從大寒中生具生陽之氣之款冬花，挑動其陽神；以潤軟柔宛，而善于補血之紫菀，深滋其津液；因腎家之濁陰上泛，故以細辛、五味子溫斂下焦；因胃家熱氣上侵，用半夏、麻黃降散中焦；射干多節(jié)，而性尤專于祛濕，故以名湯，是取其走肺，開拓其痰氣之意明矣；再加辛甘發(fā)散之姜棗為佐，則腎胃之逆下消，肺中之滿外泄。其咳而上氣，喉中如水雞聲，有不帖然自靜者乎。此比前小青龍條無躁證，故去干姜。尤風因，故去桂芍及石膏爾（《高注金匱要略》）。

029、厚樸麻黃湯[組成用法]

麻黃10～25g、厚樸15～30g、半夏12～20 g、五味子12～15g、細辛10～15g、干姜10～15g、杏仁15～20g，石膏50～150g、小麥20～50g。先煮小麥熟，然后去小麥，再入余藥同煎，合勻分三次溫服。[方證]

1，肌膚黃黑、體形偏胖的咳喘、煩渴、胸滿、脈浮病人。

2．小青龍湯證而鼻燥口渴、胸腹?jié)M脹、驚悸自汗或小便不利者。

3，胃中冷逆，肺氣脹滿，臌而喘咳，且正氣渙散者。[現(xiàn)代應用]

1．呼吸系統(tǒng)疾病，如上呼吸道感染，哮喘性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、阻塞性肺氣腫、胸膜炎、肺結核、矽肺等可見本方證。2．其他如心功能不全、肺心病、心臟神經(jīng)官能證、神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、臟

躁癥、萎縮性胃炎、肝硬化腹水、結核性腹膜炎、十二指腸憩室、非潰瘍性消化不良

等也可用到本方。

[經(jīng)驗參考]

本方主要用于咳喘性疾病。如《千金要方》載本方主治“咳而大逆上氣，胸滿喉中不利，如水雞聲，具脈浮者”。同時載有麻黃石膏湯—方，實乃射干麻黃湯之變局也。原方謂：“治上氣—胸滿者，麻黃石膏湯方。麻黃四兩，石如雞子大一枚，小麥—升，杏仁十升，厚樸五兩。深師用治久逆上氣，喉中如水雞鳴，名小投杯湯，咳者加五味子、半夏各半升，干姜三兩”。趙守真先生用厚樸麻黃湯治愈多例咳嗽氣喘病人。臨床以咳嗽、惡寒、頭痛、胸滿氣急、口燥煩渴為使用指征。如朱某，患咳嗽，惡寒頭痛，胸滿氣急，口燥煩渴。尿短色黃，脈浮而小弱。據(jù)證分析，其有邪侵肌表，寒襲肺經(jīng)，肺與皮毛相表里，故惡寒而咳；濁痰上泛，沖擊于肺，以致氣機不利、失于宣化，故胸滿氣促：煩渴者為內有郁熱，滓液不布，因之引水自救；又痰積中焦、水不運化．上下隔阻，焦決瀆無權，故小便色黃而短；脈浮則屬外邪未解，小弱則為營血虧損，顯示臟器之不足，如此寒熱錯內外合邪之候，宜合治不宜分治，要不出疏表利肺降濁升清之大法，因初以金匱厚樸麻黃湯。其方麻石合用，不惟功擅辛涼解表，而且祛痰力巨；樸杏寬中定喘，輔麻石以成功；姜、辛、味溫肺斂氣，功具開合：半夏降逆散氣，調理中焦之濕痰；尤妙在小麥一味補正，斡旋其間，相輔相需，以促成健運升降諸作用。但不可因麻黃之辛，石膏之涼，干姜之溫．小麥之補而混淆雜亂目之。藥服三劑，喘滿得平，外邪解，煩滿止，再兩劑，渚恙如失（《治驗回憶錄》）。劉景祺治許某，哮喘已半年有余。夜間喘劇，虛汗多，胸部異常憋悶，吐白粘痰，不能平臥，活動后喘劇，氣短。舌苔薄白．脈浮緊。治宜散寒宣肺平喘。處方：厚樸，麻黃，杏仁，小麥，石膏，干姜，五味子，細辛，半夏。服三劑，明顯減輕，夜能平臥，又服三劑，癥狀消失（《經(jīng)方驗》）。本方要與類似方相比較。與小青龍湯相比，除口渴燥煩、胸滿氣脹明顯外，因方中用大量小麥，故養(yǎng)正有余而逐飲不足，不能治療溢飲而偏于定喘除滿。與小青龍加石

膏湯相比，本方所主表證偏輕而痰壅氣滯較重，并有自汗眠差及腹脹氣上等證。與桂枝加厚樸杏子湯相比，所主汗出多不惡風且虛實不同。本方可以看作小青龍加石膏湯去桂枝、芍藥、甘草，加杏仁、厚樸、小麥而成。保留了治療咳嗽的核心方根干姜、細辛、五味子，杏仁厚樸主喘，如桂枝加厚樸杏子湯。可見本方所主當為咳喘。用小麥，可能有體質虛弱的原因。

[原文點睛]

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。（《金匱要略》第七篇第八條）厚樸五兩、麻黃四兩、石膏若雞子大、杏仁半升、半夏半升、五味子半升、小麥一升、干姜二兩、細辛二兩。

上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三

服。[注論精選]

黃樹曾：厚樸麻黃湯中，麻黃散表邪，杏仁潤肺止咳，半夏、干姜、細辛之溫以滌飲降逆，石膏能消寒飲之人海有浮熱，五味子斂肺氣，免傷正氣，尤妙在用小麥保護心主，除咳熱咽燥，領諸藥上行下出，攘外安內，惟邪聚致胸中逼仄，故主以厚樸耳

（《金匱要略釋義》）。趙守真：厚樸麻黃湯是小青龍加石膏湯的變方，以厚樸、杏{二、小麥易桂枝、芍藥、甘草，具有散飲降逆，止咳平喘之功。凡飲邪—卜迫，兼有郁熱，病勢有向上向外傾向的肺系疾患，皆可化裁運用。其辨證要點為：咳嗽上氣，胸滿，煩躁，舌苔粘膩，脈?。ā吨悟灮貞涗洝罚?。淺田氏云：此方之藥，有似小青龍加石膏湯，然降氣之力為優(yōu)，故用于喘息上氣者有效。主溢飲者，宜小青龍加石膏湯。又與射干麻黃湯互用。然此方宜于熱強脈浮者。與彼方之用于無熱有異也。又富貴安佚之人，過于膏粱腹?jié)M而咳者，此方加大黃有效。麻黃與大黃伍，勢如表里，與千金黑散同意，頗有奇效也（《皇漢醫(yī)學》）。

030、小柴胡湯[組成用法]

柴胡10～20g、黃芩6～10g、半夏6～15g、人參5～10g、甘草5～10g、生姜

10～15g、大棗5～10枚。水煎，分三次服用。[方證]

1.胸脅苦滿或上腹部疼痛，或膽囊部明顯壓痛。

2.發(fā)熱或低熱持續(xù)，呈寒熱往來樣。

3.心煩喜嘔，或嘔吐，口苦，默默不欲食。

4.脈弦，或弦細，或弦滑，或沉弦。

5.苔黃或黃白相兼，或淡黃，或黃膩。

[現(xiàn)代應用]

1. 以胸脅苦滿為主要表現(xiàn)的疾病。如急慢性肝炎、慢性膽囊炎等肝膽疾病，慢胃炎、胃潰瘍等胃病，均可表現(xiàn)為胸脅部的脹滿不適。肺炎、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病也可以有此表現(xiàn)，只不過范圍上有所不同。

2．發(fā)熱性疾病。主要為病毒、細菌等造成的感染性發(fā)熱、如感冒、急慢性扁桃體炎、結膜炎、瘧疾、傷寒、婦女經(jīng)期發(fā)熱等。這些疾病中，有表現(xiàn)為寒熱往來的，有表現(xiàn)為持續(xù)高熱的，也有表現(xiàn)為不規(guī)則低熱的，不必局限于條文。近來有人將本方用

于艾滋病的治療。

3．根據(jù)“休作有時”的方證特點，對于支氣管哮喘、癲癇、心絞痛、變應性鼻炎、經(jīng)前緊張綜合征等反復發(fā)作性疾病可以選用本方。一些定時發(fā)作性疾病也可使用本方，如夜半咳嗽、子時哮喘、子時發(fā)熱、子午時牙痛、子午卯酉時胃痛、午時癱瘓等。

4．其他分布于“少陽帶”的疾病，如偏頭痛、肋間神經(jīng)痛、旋耳瘡（耳廓濕疹）、腮腺炎、鼓膜炎（暴聾）、化膿性中耳炎、甲狀腺炎、乳腺炎、腋汗以及頸部、腋窩、腹股溝等處的淋巴結炎等也多有出現(xiàn)本方證的機會。

5．以“默默不欲飲食”為代表的情緒低落或欲望低下性疾病，也有用到本方的時

候。如神經(jīng)性食欲缺乏癥、心因性陽痿、腸傷寒出現(xiàn)的表情淡漠以及默默不欲入寐的

失眠癥等。[經(jīng)驗參考]

小柴胡湯又稱為“三禁湯”，反觀之，即除了適合“汗”、“吐”、“下’’之外疾病都有應用的機會。本方應用范圍極為廣泛，恰如日本漢方家丹波元堅所說“傷寒諸方，惟小柴胡湯為用最多，而諸病屢稱述之”。歷代醫(yī)家們對本方的應用經(jīng)驗也都異彩紛呈。有以脅痛為主證的，如許叔微治董齊賢病傷寒數(shù)日．兩脅挾臍痛不呵忍，或作介豚治之。許預之曰：非也。少陽膽經(jīng)，循脅入耳……小柴胡湯主之，三投而病止，續(xù)得汗解（《傷寒九十淪·證四十》）。有以口苦咽干為主證的，如祝湛予治李某，患病月余，胃納不適，口苦咽干，輕度黃疸，小便黃，大便正常，舌紅，苔薄黃，脈沉弦。血膽紅素3．6 mg％，肝功能等檢查均正常，證屈肝膽濕熱，用小柴胡湯加茵陳、金錢草，服藥后諸癥漸減，至36劑，查血膽紅素降至1．2mg％，無何不適（中級醫(yī)刊，1979¨0：46）。有以發(fā)熱為主證者，如欠數(shù)道明治一網(wǎng)狀內皮組織增生病。患者4歲發(fā)病，曾診斷為白血病，最后診斷為本病。患者經(jīng)常發(fā)高熱，體溫38～40°c，有時關節(jié)紅腫，面色蒼白，貧血顯著，頸、腋下和腹股溝淋巴結腫大，全腹飽滿尤以心窩部明顯有抵抗與壓痛，二便正常，脈浮數(shù)。脾腫5.0cm，肝腫5.0cm，血紅蛋白45％，紅細胞272萬／立方厘米，白細胞6 700／立方厘米。經(jīng)抗生素、激素等治療無效。投小柴胡湯，一個月后一般狀況日益好轉，2個月后體溫正常，淋巴結縮小，精神及面色好轉。以后又與連珠飲（當歸、熟地、白芍、川芎、白術、茯苓、桂枝、甘草）合用，8個月后獲愈，停藥觀察13年未復發(fā)（漢方①臨床，1968；15（11～12）：133）?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病·第一條》載本方治療“產(chǎn)婦喜汗出”．夏仲方先生由此發(fā)揮，將本方用于治療神經(jīng)緊張的多汗癥，取得較好療效。如具治療一40歲男子，十多年來在吃飯、講話、工作緊張時面紅汗出，多在頭面及上半身，下半身毫無汗出，夜眠或白天休息時均不出汗。舌尖紅，苔薄白，脈弦如張弓。擬小柴胡湯治之．連服月余，諸證悉除（施杞主編，《上海歷代名醫(yī)方劑集成》，學林出版社，1994．556）。薛己用本方加生地、連翹、丹皮治療皮膚病赤暈如霞，作癢發(fā)熱，身起疙瘩屬肝火血燥者＼。對于一些怪病，如胃脘奇癢等也可使用本方治療。蘇希卿用本方合四物湯治療“陰陽臉”，即寒熱交作時面部以鼻梁為界左右顏色互異，左紅則右白，右紅則左白（遼寧中醫(yī)雜志，1983；2：17）。在具體運用方面，雖說有很強的個體經(jīng)驗性，但總脫離不了經(jīng)典證的五大方面，即

“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食，心煩喜嘔”和口苦、咽干、目眩的少陽提綱

證。在眾多的方證條文中，值得重點說明的足“胸脅片滿”和“休作有時”。在《傷寒淪》中，小柴胡湯條文共17條，而㈩現(xiàn)胸脅苦滿或疼痛的條文竟達9條之多，是其他

方證不能相比的，這也說明“胸脅苦滿”對識別小柴胡湯證具打重要意義。仲景所說

的胸脅苦滿是有特定內涵的，它包括主觀和客觀兩個方面。前者主要表現(xiàn)為胸脅內有壅塞脹滿的感覺。后者則是醫(yī)者的他覺，即心窩邢發(fā)硬，肋弓下有壓迫性苦痛，肝區(qū)有抵抗和疼痛等感覺，若用食指與大拇指捏住兩脅部的皮膚及皮f組織，可有組織腫脹變厚的感覺，同時患者有痛覺過敏。這種腹證也有人稱為“季肋部浮腫帶”。胸脅苦滿的出現(xiàn)與否，是很多疑難雜病是否可以選用小柴胡湯及柴胡類方的最有力證據(jù)。說它是重要的依據(jù)，但并不是說它是唯一的依據(jù)，臨床亦有無胸脅片滿證而可用小柴胡湯取效者，辨證用藥不可執(zhí)著。一般來說，急性病多憑“寒熱往來”，慢性病多注重“胸脅苦滿”。所謂“休作有時”是指病證的出現(xiàn)與時辰、季節(jié)等有一定的關系，在發(fā)病時間上有—定的規(guī)律性、周期性和反復性，如子時哮喘，午時癱瘓，酉時嗜睡等，這些也是識別小柴胡湯證的重要方面。運用小柴胡湯抓主證是關鍵，但對于或然證也不該漠視，尤其是主證不明顯時。因此，仲景提出“但見一證便是，不必悉具”。對于或然證，張仲景在《傷寒論》中已有詳細的論述。不過，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)或然證遠遠超出經(jīng)文范圍，而且表現(xiàn)上沒有固定的模式，這就要求臨床醫(yī)生在具體操作中要有極高的原則性與極大的靈活性。由于小柴胡湯的或然證較多，這就決定了臨證加減必不可少。對此，歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在此不作贅述。小柴胡湯的臨床應用十分廣泛，但為了照顧到具體的兼證也常合方應用。如與小陷胸湯合方，名柴陷湯，治療咳嗽痰粘，伴胸脅苦滿及心下壓痛者，多用于呼吸道感染伴消化道炎癥者；與半夏厚樸湯合方，名柴樸湯，治療胸悶脅痛、咽喉、食管異物感、精神不安定、食欲不振、惡心嘔吐、苔白膩者，多用于支氣管炎、哮喘及神經(jīng)官能癥患者；與五苓散合方，名柴苓湯，治療小柴胡湯證伴見尿量減少、浮腫、門渴者，多用于腎炎、急性胃腸炎、傷暑、浮腫患者；《景岳全書》的柴平煎，即本方與平胃散合方后化裁，治小柴胡湯證兼腹?jié)M，苔白膩者。盡管小柴胡湯的使用很廣，幾乎涉及全身各系統(tǒng)的疾病，但只有出現(xiàn)小柴胡湯證時使用它才會安全有效，這就是中醫(yī)治病始終離不開辨證的道現(xiàn)。有是證使用是藥，有是證便用是方。沒有柴胡證而濫用柴胡湯，不但不會產(chǎn)：生良好的療效，反而會出現(xiàn)副作用。最典型的例子便是20世紀70年代初期，日本的津村順天堂制成丁小柴胡顆粒劑，同時有地滋教授發(fā)表了“津村小柴胡湯顆粒對慢性肝炎有治療效果”的報告，有地滋強調：“慢性肝炎、肝硬化患者有關小柴胡湯的證消失了，還要繼續(xù)長期服用小柴胡湯”、“漢方藥非常安全，長期服用也沒有問題”，在當時給小柴胡湯的濫用開了綠燈，再加上廠家通過雜志、學術會議等宣傳，小柴胡湯還能治療各種急性熱性病、感冒、肺炎、慢性胃腸障礙等等，人們不論有無小柴胡湯方證，僅僅依據(jù)這些西醫(yī)診斷病名就紛紛爭服小柴胡湯。結果造成20世紀90年代初不斷爆發(fā)出小柴胡湯有副作用的新聞，1994年1月～1999年12月報道了因小柴胡湯顆粒的副作用發(fā)生了188例問質性肺炎，其中22人死亡。所謂日本小柴胡湯的副作用，主要原因是應用時脫離廠辨證論治的結果。準確使用小柴胡湯的前提便是對柴胡體質及柴胡證的掌握（關于柴胡體

質及柴胡證的內容可參見《中醫(yī)十大類方》）。而月。這也是正確使用柴胡類方的先決條件。所謂有柴胡證，但見一證便是，其先決條件是有柴胡證的存在，否則便不能但見一證了。即是要先弄清柴胡證的具體內容，確定以何證為用方目標。

[原文點睛]

1．太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。（37）

2．傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩善嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱；或咳者，小柴胡湯主之。（96）

3．血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。

4．傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

5．傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者小柴胡湯主之。

6．傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解。

7．大陽病，經(jīng)過十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。傷寒十三日不解，胸脅膳而嘔，日晡所發(fā)湖熬，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（104）

9．婦a中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者．此為熱入血室．其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。

10．傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心以下滿，口不欲食，大便硬，脈細

者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。

11．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛著，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉～湯。

12．陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，腳脅滿不去者，與小柴胡湯。

13． 陽明病，脅下硬滿，不大便，而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。（230）

14．陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。

15．本大陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。

16．嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。

17．傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之，脈沉實者．以下解之。

18．諸黃，腹痛而嘔者，小柴胡湯主之。（《金匱要略·黃疸病·第；十一條》）

19．問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者病大便難，何謂也?師曰：新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風，故令病痙。亡血復汗．寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便難。產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。 以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復，大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實，大承氣湯主之。（《金匱要略·婦人產(chǎn)后病·第一條》）

20．婦人草褥自發(fā)露得風，四肢若煩熱，頭痛者與小柴胡湯；頭不痛但煩者，此湯

主之。（《金匱要略．婦人產(chǎn)后病·附方<千金>三物黃苓湯條》）

柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升、甘蘋、生姜各三兩、大棗十二枚。上七味，以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

[注論精選]徐靈胎：蓋少陽介于兩陽之間，須兼顧三經(jīng)，故藥不宜輕。去滓再煎者，此方和解之劑，再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復往來出入，古圣不但用藥之妙，其煎法俱有精義（《傷寒論類方》）。

曹穎甫：柴胡以散表寒，黃芩以清里熱，濕甚生痰，則胸脅滿，故用生姜、生半夏以除之。中氣虛則不欲飲食，故用人參、炙甘草以和之，此小柴胡湯之大旨也（《傷寒發(fā)微》）。

方有執(zhí)：柴胡少陽之君也；半夏辛溫，佐柴胡而消胸脅滿；黃芩苦寒，佐柴胡而主寒熱往來，人參、甘、棗之甘溫者，調中益胃，止煩嘔之不時也，此小柴胡之一湯，所以為少陽之和劑與（《傷寒論條辨》）。吳謙等：邪傳太陽、陽明、曰汗、曰吐、曰下，邪傳少陽惟宜和解，汗、吐下三法

皆在所禁，以其邪在半表半里，而角于軀殼之內界。在半表者，是客邪為病也；在半里者，是主氣受病也。邪正在兩界之間，各無進退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少陽在經(jīng)之表寒，黃芩解少陽在府之里熱，尤恐在里之太陰，正氣一虛，在經(jīng)之少陽，邪氣乘之，故以姜、棗、人參和中而預壯里氣，使里不受邪而和，還表里以作解也（《醫(yī)宗金鑒》）。。。

經(jīng)方一百首（四）。

主要內容：031、大柴胡湯；032、四逆散；033、柴胡桂枝湯；034、柴胡桂枝干姜湯；035、柴胡加龍骨牡蠣湯；036、小半夏湯；037、大半夏湯；038、半夏厚樸湯；039、旋覆代赭湯；040、厚樸生姜半夏甘草人參湯

031、大柴胡湯

       [組成用法]

       柴胡10～15g、黃芩6～10g、芍藥6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳實6～10g、大棗6～10枚、大黃5～10g。水煎，分三次服。

       [方證]

       1．發(fā)熱或寒熱往來。

       2．胸脅苦滿，上腹部拘急疼痛，局部肌緊張。

       3．便秘，尿黃，或下痢，或嘔吐，或黃疸，或頭痛。 

       4．舌苔黃白且干燥，脈滑數(shù)。

       [現(xiàn)代應用]

       1． 以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下滿痛”為特征的疾病。 如急慢性胰腺炎、急慢性膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、急性胃炎、胃十二指腸穿孔、胃潰瘍等疾病都可表現(xiàn)為肋弓下上腹部的脹滿、疼痛、拒按，與經(jīng)文相符合。

       2．許多代謝性疾病如肥胖癥、糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝以及由此引起的陽痿、中風等，其人體質肥壯，頸部粗短，肋角呈鈍角，腹部按之有力，均有較多的應用機會。

       3．傳染性疾病如病毒性肝炎、腸傷寒，流感、猩紅熱、瘧疾等也有應用的場合。

       [經(jīng)驗參考]

       大柴胡湯在發(fā)熱性疾病中的應用很多，不過在初診時往往想不到本方證而走了彎路。如《傷寒九十論·證十四》載許叔微以本方治身熱、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已數(shù)日，兩服而愈。另載治蔣某，其初心煩喜嘔，往來寒熱。醫(yī)初以小柴胡湯不效，診之脈洪大而實，認為熱結在里，與大柴胡湯，二服而病除。又如王淑華治何某，男，32歲。持續(xù)性低熱4月余，屢服解熱抗炎之中西藥均未效。確診為功能性低熱。證見形瘦神疲，少氣懶言，心煩喜嘔，四肢不溫，溺赤便秘，自汗時作，舌微紅，脈沉遲。檢查：體溫37．9℃，其他常規(guī)檢查及胸透均無異常。診為“內傷發(fā)熱”，擬東垣甘溫除熱之法予治，3劑，藥后諸證有增無減，體溫波動在37．9～38．1℃之間，細審其證乃外邪未解，邪正交爭于表里之間，人里化熱成實，為少陽陽明合病所致。改投表里兼顧之大柴胡湯：柴胡10g、黃芩15 g、白芍10g、法夏10g、川軍10g（后下）、姜、棗各3g為引。2劑后，溲便自調，熱減（體溫37．6℃），改川軍5g（后下），再3劑，體溫正常，后予補氣和營之劑調治1周，諸證悉除，痊愈出院。

       本方對于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某，男性，36歲，三年前因食青辣椒而發(fā)哮喘，久治不效。冬夏皆作，始終離不開氨茶堿。半年來多服補肺益腎之劑，證反有增無減。近日哮喘發(fā)作，晝輕夜重，倚息不得臥，伴胸悶腹?jié)M，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脈沉緩。屬少陽陽明合病，間夾瘀血而現(xiàn)大柴胡湯和桂枝茯苓丸方證，故與之：柴胡12g，黃芩15g，生姜10g，枳實10g，炙甘草6g、白芍10g、大棗4枚、大黃6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上藥服2劑，諸癥減輕。三劑后大便通暢，哮喘未作，停用氨茶堿等。但因仍有口干，原方再進三劑遂愈。經(jīng)兩年半隨訪未復發(fā)（《經(jīng)方傳真》）。大塚敬節(jié)治64歲婦女，數(shù)年前因支氣管喘息而痛苦。體格健壯，血色佳，脈沉實，從心下部至季肋下有抵抗壓痛，即有胸脅苦滿，咽干渴，喘息多在夜間發(fā)作，大便日—行，與大柴胡湯（大黃1日1g），大便通暢，身體輕快、身疼痛已除，喘息發(fā)作減輕，服藥4個月后未發(fā)而終上服藥（《漢方治療年》）。這些經(jīng)驗提示我們，治療哮喘發(fā)作應該跳出“麻黃為喘家專藥”的習慣性思維。

       為了對大柴胡湯的應用有深刻的理解，很有必要從體質和腹證上對相關方證作些鑒別?！呛托〔窈鷾C比較?！銇碚f，適合大柴胡湯的患者其體質較壯實，但亦有較虛弱者，這種虛弱，部分是原本身體虛弱，而更多的址原本壯實之體因病遷延不愈而致虛，其體雖虛，而邪仍實，所謂大實有羸狀，但兩脅下或腹部必有壓痛拒按等癥。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者則腹直肌多呈棒狀，觸之緊張堅硬。而適合小柴胡湯的病人具體質相對要弱，腹診則無明顯的壓痛拒按。小柴胡湯證胸脅苦滿的他覺癥狀較輕，大柴胡湯證胸脅苦滿的他覺癥狀則明顯。柴胡類方中唯大柴胡湯腹證最劇烈，病勢也較急：二是和大承氣湯證相比較。本方證病位在上腹部，大承氣湯證則是以臍為中心的腹部膨滿充實，緊張而堅，按之切痛等。相比之下大柴胡湯證病位較高而大承氣湯證病位較低。腹證上的差別就是臨床選方的重要依據(jù)。臨床上凡出現(xiàn)大柴胡湯方證者，病情一般較重較急，故藥量宜較大，取速戰(zhàn)速勝之意，待病情穩(wěn)定后即可改方調治，不宜久服此方。觀日本漢醫(yī)常用小劑量久服甚至達數(shù)月之久，對于急重證未必適宜。倘若治療禿發(fā)、高脂血癥等病悄較緩者則尚可。仲景大柴胡湯諸條文，未言及脈象，驗之臨床大多為弦脈或滑脈，亦偶有沉遲無力之脈，此必為邪甚血脈受阻不暢，此正張錫純所謂邪能瘀脈。見這種脈象時，必有胸脅滿痛等癥為據(jù)，當舍脈從癥而治。否則僅見虛弱之脈不可貿(mào)然使用此方。

       在用藥方面也有值得探討的地方。大柴胡湯與小柴胡湯相比無參草補益之品，故其證一般實而不虛，若遇因病致虛，出現(xiàn)虛實夾雜邪甚正虛的情況，可先用此方1～2劑，待邪有所退，出現(xiàn)正虛邪衰時，再加扶正藥。在脘脅疼痛為主的而呈虛羸之象疾病中，可酌加甘草，使方內寓含芍藥甘草湯葸。關于大黃，《傷寒論》中大柴胡湯無大黃，而《金匱要略》大柴胡湯有大黃，歷代醫(yī)家爭論頗多，臨床應用時不必拘泥，所治病證若有大黃證、大黃舌并見時即可用，反之則可以不用。當然如今大黃的應用已十分廣泛，遠遠超出了瀉熱通便的范圍，特別不能局限于便秘一證，當根據(jù)疾病的種類及證候特點來取舍。反之亦不可僅憑大便硬而用大黃，細觀《傷寒論》第148條及《金匱要略》小小柴胡湯條文則義理自明。大柴胡湯的臨床應用范圍卜分廣泛，具體運用時可根據(jù)病情特點調整劑量，或適當加減。治療以發(fā)熱為主的疾病，可加重柴胡、黃芩用量。以疼痛為主的疾病可重用芍藥，用量可達100g之多，凡舌苔厚及便秘為主的疾病可重用大黃。若證見口舌干燥多飲，可加生石膏。除了加減外，也有較多的合方機會。如合并有臍腹脹痛，合承氣類方；合并瘀血時合用桂枝茯苓丸；下焦蓄血合桃核承氣湯；血虛水停則合當歸芍藥散。

       [原文點睛]

       1．太陽病，經(jīng)過十余日，反；三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下忌，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）

       2．傷寒十余日，熱結在—里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）

       3．傷寒發(fā)熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）

       4．按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯（《金匱要略·服滿寒疝宿食病·第十二條》）。

       柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升、生姜五兩（切）、枳實四枚；（炙）、大棗十二枚（掰）、大黃二兩。

       上七味以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎，服一升，日三服。

       [注論精選]

       吳謙：柴胡證在，又復有里，故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實芍藥者，解其外以和其內也，去參、草者，以里不虛也，少加大黃，所以瀉熱也；倍生姜者，因嘔不止也（《醫(yī)宗金鑒》）。

       湯本求真：大柴胡湯之胸脅苦滿，比小柴胡湯尤甚，常由肋骨弓下左右相合而連及心下，所謂心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所謂腹直肌之結實拘攣也（《皇漢醫(yī)學》）。

       成無己：是知大柴胡為下劑之緩也（《傷寒明理論》）。

       喻昌：柴胡，大黃之藥，升降同劑，正見仲景處方之妙，柴胡升而散外邪，大黃降而泄內實，使病者熱退氣和而自愈（《尚淪后篇》）。

       柯韻伯：此方是治三焦無形之熱邪，非治胃府有形之實邪也，條文中并不言及大便硬，而且有下利癥，仲景不用大黃之意蹺然。大小柴胡，是兩解表里之劑，大柴胡主降氣，小柴胡主調氣（《傷寒附翼》）。

032、四逆散

       [組成用法]

       柴胡6～10g、芍藥6～30g、枳實6～10g、甘草（炙）6～10g。水煎，分三次溫服。

       [方證]

       1．柴胡證，或對疼痛敏感，經(jīng)常手冷、對寒冷氣溫敏感，易緊張及肌肉痙攣的柴胡體質。

       2．胸脅苦滿，疼痛、腹痛、腹脹、兩脅下滿實，胸膈攣急或積聚，腹直肌拘急，如棒狀樣緊張。

       3．脈弦，舌質堅老而暗，或舌有紫點。

       [現(xiàn)代應用]

       1．以痙攣性腹痛為主要表現(xiàn)的疾病。如膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜異型增生、頑固性腹痛、過敏性腸炎、痢疾、闌尾炎、粘連性腸梗阻、胰腺炎、泌尿系結石、痛經(jīng)等伴有手足冷、脈弦者。

       2．以胃腸動力低下、腹脹為主要表現(xiàn)的疾病。如胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、飲食積滯性腹痛、十二指腸壅積癥等。

       3． 以精神緊張或遇緊張則加重的疾病。如經(jīng)前期緊張綜合征、心因性陽痿、神經(jīng)官能癥、冠心病，梅核氣，情緒性腹瀉、女性急迫性尿失禁、遺尿、遺精、更年期綜合征等。

       4． 以分泌物、代謝物排出不暢為特點的疾病。 如鼻竇炎、急，睦乳腺炎、輸卵管不通、闌尾周圍膿腫、肝郁氣滯的便秘或下利不爽等也有應用的機會。

       5．其他方面如月經(jīng)不調、肋間神經(jīng)痛、非化胺性肋軟骨炎、腰腿痛、神經(jīng)性頭痛、三又神經(jīng)痛、癲癇、自主神經(jīng)功能失調、肝炎、過敏性鼻炎、皮炎、小兒高熱肢厥、流行性出血熱的低血壓休克期等均有用四逆散的報道。

       [經(jīng)驗參考]

       本方臨床運用十分廣泛，實難以盡述，幾乎各系統(tǒng)的疾病，均有使用的可能。據(jù)載日本漢醫(yī)和田家治雜病100人，有50～60人用此方加減，足見應用之廣。在此，編者介紹幾則個人的臨床治驗以供讀者參考。曾治一周姓患者，新婚數(shù)日來診，訴陽痿不舉、觀其面色無華，形體羸瘦，按一般辨證，當屬虛證，官選桂枝加龍骨牡蠣湯加味，當時為試此方之功效，僅投原方未作加減。不料卻有非常之效。治張某，八旬高齡，忽小便失禁達半月之久，外診治不效，欲行手術探查，患者及家屬不從，轉我院，邀余診治，觀其雖年事頗高，卻無虛羸之象，非肺腎氣虛之證，乃膀胱尿道功能失調，用此方加烏藥，數(shù)劑而愈。治潘某，胃脹多年，餐后脘脹，每于下雨前數(shù)日尤脹甚，戲稱自己可以作天氣預報，中西藥調治不效。詢其脘脹連及兩脅．擬本方加平胃散，數(shù)劑而安。田某，胃脘隱痛嘈雜多年，胃鏡示重度糜爛性胃炎，吾曾屢以半夏瀉心湯等方加減，療效不甚理想，后思其人平素多愁善感，思緒不定，有柴胡證，投以四逆散合平胃散，療效甚佳。然此人并五四逆，冬令不甚畏寒。王某，脘腹疼痛3天，急杳B超及血尿淀粉酶診為急性胰腺炎，見其脘腹脹痛難忍，連及兩脅，以左側為甚，伴惡心、干嘔、嘔出大量清涎、脈細弦、苔薄白，脈證均無熱象，不宜用大柴胡湯或清胰湯等方。若收之住院恐他人用寒涼劑與病不利。因與患者關系至密，冒險投以四逆散合半夏干姜散，未予其他處理。次日矢氣甚多，脘腹痛大減，連服六劑，諸癥消失，以調理脾胃善后。

       從以上的某些治驗可以看出，四逆散證的產(chǎn)生與氣郁、氣滯有相當大的關系。從李克紹先生的一則醫(yī)案更能看出這些。某女，50歲，1974年5月27日就診。兩腿疼痛，酸軟無力，漸至不能行走已月余?；颊哂谑粋€月前。因惱怒出現(xiàn)脘腹串痛，叫輕時重，并覺兩腿煩亂不適。經(jīng)針刺、服西藥2天，腹痛止但兩膝關節(jié)陣痛，右側較重并有涼感，兩小腿煩亂不適，有時肌肉跳動，腿痛有時感到牽引兩側腰部，手足有時覺涼，背微惡風。近幾天腿痛煩亂加重，竟至轉側困難，難以入睡，經(jīng)常徹夜坐著，飲食銳減，面色萎黃。舌質略紅、苔薄白，脈左寸弦、關弦滑、尺弱，右脈弦細。……治宜疏肝解郁，盲敖氣血。方用四逆散加味：柴胡9g，白芍6g，枳實9g，懷牛膝9g，甘草9g。水煎服l劑。5月28日復診：昨晚服頭煎后，當夜兩腿煩亂的感覺消失，肌跳、疼痛均止，余癥亦明顯減輕，精神、食欲亦有好轉。繼服上方3劑調理而愈（《傷寒解惑論》1978，126）。范中林老中醫(yī)用本方加桔梗、茯苓治療女性小便不暢十余年，重則尿黃窘迫，欲解不能。尿道灼痛，淋漓不盡，每晝夜小便數(shù)十次，量極少，有時僅數(shù)滴、澀痛，腰及小腹亦感覺疼痛（范中林醫(yī)案整理小組，《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》，遼寧科學技術出版社，1984，150）。此證不僅僅是濕熱，更與氣滯有關。

       本方出自《傷寒論》少陰病篇，原文明點“四逆”，說明臨床確有四肢逆冷的情況。對此，一定要和四逆湯證作嚴格的鑒別。汪其浩治陳某，男，35歲。開始發(fā)冷發(fā)熱，頭疼身痛，自以為感冒風寒，自服草藥后，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜臥懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細欲絕，重按有點細數(shù)。但欲寐，四肢厥冷至膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當臍腹痛，陳發(fā)性發(fā)作，痛劇時滿床打滾，痛停時則閉目僵臥，呼之不應，如欲寐之狀。每小時發(fā)作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫(yī)認為少陰寒證，投真武湯加川椒，服后無變化。余沉思良久，不敢下藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥：柴胡9g，白芍18g，枳實9g，甘草4．5g，鮮蔥頭3枚。水煎服。復診：上方服后痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自述臍部仍脹痛，似有一物堵塞，脈細、重按有力。為熱結在里，處以大柴胡湯。服后大便通，脹痛如失?！秱摲结t(yī)案選編》1981，260）。就四逆程度而論，本方證雖四肢厥冷，但不過肘膝，四逆湯證肢冷過肘膝，且伴精神欲寐，下利清谷，小便清長等。本方在具體運用時，不必完全拘泥于四逆，胸脅苦滿等，但凡患者屬柴胡體質，或病證與柴胡帶（即肝膽經(jīng)循行部位）有關者即可靈活選用。

       四逆散藥僅四味，但組合嚴謹，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳實、芍藥；芍藥、甘草；柴胡、枳實、芍藥。柴胡、甘草乃小柴胡湯之雛形，小柴胡湯諸藥均町減，唯柴胡、甘草始終不減，由此刊·知?！镀諠臼路健份d柴胡散：柴胡四兩、炙什草一兩。功能潤心肺，止咳嗽，除壅熱，解暑毒，推陳致新。治傷寒時疫，中喝伏暑，邪人經(jīng)絡，體疲肌熱?！督饏T要略》中載枳實芍藥散專治“產(chǎn)后腹痛煩滿不得臥”，而芍藥甘草湯功專解痙、緩急止痛。柴胡、枳實、芍藥則是大柴胡湯的重要組成部分。日本漢方家和田東郭與淺田宗伯都認為四逆散足大柴胡湯的變方。此方藥僅四味，卻寓數(shù)方之功。其效介于大、小柴胡湯之間，其胸脅苦滿之狀亦介于大、小柴胡湯之間；其證之虛不及小柴胡，之實不及大柴胡。小柴胡因其虛，故參、草、棗并用，大柴胡因其實而用大黃，四逆散介于其間，只用草而不用參，亦不用人黃?？傊?，四逆散藥性中正平和，寒熱之性不明顯，功用在于疏泄緩急，治邪氣郁閉于內，氣機失于條達，其肢冷似厥，卻并非寒厥，亦非熱厥，若強名之則稱為氣厥或郁厥。正如《醫(yī)宗金鑒》曰：“今但四逆而尤諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，唯宜疏暢其陽，故用四逆散主之”。

       臨床運用此方，不必拘泥于病證之寒熱，關鍵是對柴胡體質及柴胡證的掌握。

       四逆散似乎并沒有明確的主證，更多的是或然證，其中腹痛是最關鍵的指征。這種腹痛部位多偏胸脅或兩少腹部，疼痛為脹痛，或攣痛。姚廷周所著的《新傷寒論校注》（即桂林古本《傷寒論》）中的柴胡芍藥枳實甘草湯（即本方之湯劑）的條文可以作為參考?！吧訇幉。瑲馍夏?，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之”；“風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉側，脈浮弦而數(shù)，此風邪干肝也，小柴胡湯主之；若流于腑，則口苦嘔逆，腹脹，善太息，柴胡芍藥枳實甘草湯主之”（第535條）。原方為：柴胡八兩、芍藥三兩、枳實四枚（炙）、甘草三兩（炙），上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。在臨床運用時針對腹痛為主的病證可重用芍藥，可達30～60克。但臨床不可執(zhí)著于疼痛—證，很多病證并無疼痛。用本方亦可取效，如陽痿等。至于四逆—證，這類病人多半是體質使然，臨床常見一部分人，平時井無甚病，但一到秋冬天涼，人未覺冷，而兩手已先涼這即是典型的柴胡體質。柴胡體質的人患病時易出現(xiàn)柴胡證。就臨床所見，過于緊張和疼痛都町以山現(xiàn)四肢涼、于心汗多的表現(xiàn)。

       臨床也可見部分患者并無四逆表現(xiàn)。而用此方獲效者，尤其對于一些常規(guī)治療尚無明顯療效的疾病，選用四逆散有時可收到意外驚喜。如和田東郭翁用本方治一人患鼻淵（蓄膿癥）已三年，諸醫(yī)診為肺虛，百治無效。其人兩鼻流濁涕極多，與四逆散加吳茱萸、牡蠣，三劑鼻水止（《蕉窗雜活》）。這則治驗極其簡單，既沒有四逆證，也沒有相關的腹證描述，留給人遐想的窄間實在太多。鼻淵類似于現(xiàn)代醫(yī)學的鼻竇炎，以上頜竇蓄膿癥為多見，枳實和芍藥再加桔梗即是《金匱要略》中的“排膿散”。換句話說，含有枳實芍藥的四逆散對鼻淵應當有一定的排膿作用，也可能是奉方取效機制之一。

       本方多合方使用。如伴有胸悶、咽如物梗者可合半夏厚樸湯；對伴心煩熱不安、失眠、善怒者可合小陷胸湯，或加黃芩、山梔、連翹；對伴納差、噯氣、餐后腹脹者可合用平胃散；也有較多的加減化裁，如對頑固性，痙攣性咳嗽而舌潤苔白者，可加干姜、五味子；對肝膽及泌尿系結石可加海金砂、金錢草；前列腺炎合四妙散；闌尾炎加銀花、丹皮等。陽痿者，加蜈蚣；對于遺精，本方也多有加味，如正祥微治療胡希恕遺精，用四逆散加栝樓、薤白、山梔，一服而愈（《中醫(yī)臨床家·胡希恕》中國中醫(yī)藥出版社，2001，205）。

       [原文點睛]

       少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）

       甘草（炙）、枳實（破，水清，炙干）、柴胡、芍藥，上四味，各十分，搗篩，白引和服方寸匕，日三服?？日撸游逦蹲?、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附于一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分溫再服。

       [注論精選]

       柯韻伯：少剛心下悸者加茯苓，此加桂枝，少陽腹中痛者加芍藥，此加附子……不能不致疑于叔和偏集之誤耳（《傷寒來蘇集》）。

       鄭欽安：按少陰病而至四逆，陽微陰盛也。其中或咳或悸者，水氣上干也；小便不利者，陽不化陰電；腹痛下重陰寒之極。法宜大劑回陽為是，而此以四逆散主之，吾甚不解（《傷寒恒論》）。

       莫枚士：成氏謂：熱邪傳人少陰，果爾則加減法中，何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶?其誤明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草為之?！谴朔侥舜蟛窈疁p法也（《經(jīng)方例釋》）。

       胡希?。候炛畬嵺`，四逆見本方證者甚少，故本方的應用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者，大都宜本方（《經(jīng)方傳真》）。

033、柴胡桂枝湯

       [組成用法]

       柴胡10一15g、桂枝5～10g、芍藥5～10g、黃芩5～10g、人參5～10g、甘草5g、半夏5～10g、大棗10g、生姜6g。水煎分三次服。

       [方證]

       1．發(fā)熱惡風，寒熱往來、汗出、關節(jié)酸痛。

       2．胸脅苦滿，或腹痛，食欲不振，心煩喜嘔。

       3．舌質暗紅或暗淡，苔薄白或薄黃膩。

       [現(xiàn)代應用]

       1．外感發(fā)熱性疾病，如普通感冒、流感、肺炎、肺結核、胸膜炎、瘧疾、肝炎、產(chǎn)后（包括人流）感染發(fā)熱等見于虛弱體質而又病久不愈或纏綿復發(fā)者。

       2． 以“心下支結”、“心腹卒中痛”為主證的疾病。如膽囊炎、膽結石、胰腺炎、急性胃炎、十二指腸球部潰瘍等兼有外感而并無手術指征者。

       3．情志性疾病如癔病性軀體障礙、自主神經(jīng)功能失調的盜汗、畏寒、自覺發(fā)熱、神經(jīng)官能癥的“肝氣竄”等異常感覺。

       4．許多關節(jié)疾病表現(xiàn)為“支節(jié)煩疼”者，也可應用本方。如頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎等。

       5．一些過敏性疾病如過敏性鼻炎、頑固性蕁麻疹、過敏性紫癜等也有應用本方的機會。

       6．其他如腎炎、癲癇、激素戒斷綜合征、慢性結腸炎，胸膜炎、瘧疾、肝炎、心絞痛等。

       [經(jīng)驗參考]

       小柴胡湯和桂枝湯是經(jīng)方中應用極為廣泛的方劑，而本方又是小柴胡湯和桂枝湯“強強連手”的合方，從條文中可看出：發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，即桂枝湯證，而發(fā)熱微惡寒、微嘔，心下支結則為柴胡湯證，兩方證重疊出現(xiàn)，故需二方合用。當然，合用后其運用的面也較二者更為廣泛。在臨床上多以“心下”和“支節(jié)”部位為常用。如矢數(shù)道明治一患者，癥見心下疼痛，周身倦怠甚重，起則眩暈，疼痛放射至左胸及背部，欲吐不出，胸中煩熱，x線檢查．胃及十二指腸潰瘍。心下部壓病明顯，腹直肌輕度緊張。初與堅中湯加吳萸、牡蠣無效而改用本方加牡蠣、小茴香，諸證減輕。服藥5個月，癥狀消除．復查正常（《漢方治療百話》）。劉渡舟治于某，男，43歲，1993年11月29口初診。左側肩背疼痛酸脹，左臂不能抬舉，身體不可轉側，痛甚之時難以行走．服西藥“強痛定”可暫止痛片刻，旋即痛又發(fā)作，查心電圖無異常，某醫(yī)院診為“肩周炎”，病人異常痛苦。診時自訴胸脅發(fā)滿，口苦，時嘆息，納谷不香，有時汗出，背部發(fā)緊，二便尚調。視舌質淡，舌苔薄白，切其脈弦。辨為太陽少陽兩經(jīng)之氣郁滯不通，不通則痛也。治當并去太少兩經(jīng)之邪，和少陽，調營衛(wèi)。方選柴胡桂枝湯加片姜黃：柴胡16g、黃芩10g、半夏10g、生姜10g、黨參8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大棗12g、片姜黃12g。服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉靈活，胸脅舒暢。續(xù)服3劑，諸癥霍然而愈（《劉渡舟臨證驗案精選》，1996，143）。

       編者統(tǒng)計本方驗案23例，其中發(fā)熱15例，有胸脅苦滿或脘腹疼痛及病癥與肝經(jīng)循行部位有關者17例。兩者共有的9例，可見上述二證的出現(xiàn)對辨別本方證有重要的意義。使用本方要注重體質辨證，通常是桂枝體質伴有胸脅苦滿等柴胡證，或柴胡體質伴有惡風自汗、關節(jié)痛等桂枝證，或柴胡湯證與桂枝湯證互見者。特別是對一些慢性疾病，體質辨證十分重要。辨別腹診對使用本方有一定的幫助，本方腹證以心下支結為主，表現(xiàn)為腹直肌緊張，有側季肋下輕壓痛，心下正中線鳩尾處亦有壓痛或抵抗，或苦悶感?！稘h方處方應用秘訣》說“右側胸脅苦滿明顯，腹直肌攣急為柴胡桂枝湯腹證之主證。本方為虛證，故與大柴胡湯、四逆散之腹壁緊張度之比，本方略輕，后二者則強”，可供參考。在臨床上，若是治療以發(fā)熱惡寒為主的疾病，當趁熱服用，且服藥后避免吹風，若是冬天最好能蓋被取微汗。在治療以發(fā)熱為主的疾病時，柴胡用量宜稍大，可達30g，治療非發(fā)熱性疾病，柴胡用量可輕。若口渴明顯，可加生石膏。治療外感性疾病，倘若辨證準，常在1～2劑取效，故一般不用久服，無效當考慮辨證是否準確。

       [原文點睛]

       1．傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)須疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）

       2．治心腹卒中痛者。（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇·附方二》）。

       桂枝一兩半（去皮）、黃芩一兩半、人參一兩半、甘草一兩（炙）、半夏二合半（洗）、芍藥一兩半、大棗六枚（掰）、生姜一兩半（切）、柴胡四兩。

       上九味以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

       [注論精選]

       府宗海：發(fā)熱惡寒，四肢骨節(jié)疼痛，即桂枝證也。嘔而心下支結，即心下滿，是柴胡證也。外證未去以明柴胡證是病將人內，而桂枝證尚在，不得單用柴胡湯，宜合桂枝湯治之，又極明顯。

       吳謙等：傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結者，是太陽之邪傳少陽也。取桂枝之半，以散太陽未盡之邪，取柴胡之半，以散少陽嘔結之病。而不名桂枝柴胡湯者，以太陽外證雖未去，而病機已見少陽里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少陽為主，而散太陽為兼也（《醫(yī)宗金鑒》）。

034、柴胡桂枝干姜湯

       [組成用法]

       柴胡6～12g、桂枝6～10g、干姜3～6g、黃芩5～10g、天花粉10～12g、牡蠣10～15g、甘草3～6g。水煎，分3次服。

       [方證]

       1．胸脅滿，或咳嗽，或胸骨痛，觸之更甚。

       2．寒熱往來，或惡風、盜汗、自汗、頭頸以上多汗。

       3．食欲不振，口渴，但飲水不多，小便不利，大便溏薄。

       4．心煩，胸腹動悸，不眠多夢，耳鳴。

       5．苔白厚，舌面干。

       [現(xiàn)代應用]

       1．外感熱性病如感冒、肺結核、腦膜炎、瘧疾、肝炎、肺炎、風濕熱、泌尿系感染、膽囊炎、瘧疾等出現(xiàn)寒熱往來、口干口渴者本方多有應用的機會。

       2．仲景每用干姜治下利。痢疾、過敏性結腸炎、慢性肝炎伴有的腹脹、腹瀉或便溏等兼有情志抑郁者可用本方，膽囊炎、膽石癥術后出現(xiàn)的膽源性腹瀉也常用到本方。

       3．對于一些以滲出為病理特點的炎性疾病，如滲出性胸膜炎、中耳炎、上頜竇蓄膿癥、梅尼埃綜合征等；以及分泌過多性疾病，如自主神經(jīng)功能失調的汗出過多，慢性支氣管炎的咳嗽痰多等也有使用本方的時候。

       4．牡蠣散結。因此，對于結節(jié)、包塊性疾病如頭瘡、瘰疬、乳腺小葉增生癥、肝硬化初期、肝脾腫大等也可參照使用。牡蠣還有止酸的作用，故還用于胃炎、十二指腸潰瘍、胃酸過多癥等。

       5．其他方面還用于神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、產(chǎn)褥熱、赤白帶下、陽痿、竇性心動過速、胃下垂、失眠、口吃、糖尿病、眩暈等疾病。

       [經(jīng)驗參考]

       關于本方證，從原文所說“已發(fā)汗而復下之”一語不難推測出“大便溏薄”。對此，劉渡舟先生有深刻體驗。治劉某某，男54歲，患乙型肝炎，然其身體平穩(wěn)而無所苦。最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時坐臥不安，痛苦萬分?；颊咭皇种钙涓归V：我尤病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩酸楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹?jié)M而葉，食不下，自利益甚”。故凡下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹?jié)M，臨床不鮮見之，而如此證之嚴重，得非肝膽氣機疏泄不得，六腑升降失司所致歟?劉老審證嚴密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝干姜湯”。柴胡16g、桂枝10g、干姜12g、牡蠣30g（先煎）、花粉10g、黃芩4g、炙甘草10g。此方僅服1劑，則夜間腹脹減半，3劑后腹脹全消，而下利亦止（《劉渡舟臨證驗案精選》，1996；77～78）。而下之后用干姜則又是仲景用藥之常規(guī)。對此，日本漢醫(yī)尾臺榕堂早已窺出個中要訣，他在《類聚方廣義》中直言“大便溏泄”。

       本方雖為柴胡、桂枝含方，但以柴胡證為主，是一種柴胡體質及柴胡證夾有桂枝證的情形。其方證似介于小柴胡湯與柴胡龍牡湯之間，三方均有胸脅苦滿等柴胡主證，然小柴胡湯常無精神癥狀，而柴胡龍牡湯之精神癥狀則更重。從腹證特點來看，本方為胸脅滿，腹壁菲薄而上腹直肌略緊張，臍上及心下動悸。臨床上以女性患者特別常見，其主訴繁雜，難以窮盡，情志不遂，胸脅苦滿，食欲不振．用舒肝運脾不效，改用本方多可取效。在服法上，治療發(fā)熱性疾病，宜乘熱服用，并避免吹風。服用本方后患者常解褐色稀便，是正常表現(xiàn)，不必擔心。

       [原文點睛]

       1．傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但共汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜而主之。（147）

       2．治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效（《金匱要略·瘧病附方》）。

       柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、干姜；兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、甘草二兩（炙）。

       上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服，汗出便愈。

       [注論精選]

       尾臺榕堂：勞瘵，肺痿，肺癰，癰疽，瘰疬，痔漏，結毒，霉毒等，經(jīng)久不愈，漸就衰憊，胸滿干嘔，寒熱交作，動悸煩悶，盜汗自汗，痰嗽十：咳，咽干口燥，大便溏泄，小便不利，面無血色，精神困乏，不耐厚藥者，宜此方（《類聚方廣義》）。

       柯韻伯：此方全從柴胡加減，心煩不嘔不渴，故去半夏之辛溫，加栝蔞根以生津；胸脅滿而微結，故減大棗之甘滿，加牡蠣之咸以軟之；小便不利而心下不悸，是無水可利，故不去黃芩，不加茯苓；雖渴而太陽之余邪不解，故不用參而加桂；生姜之辛，易?：姜之溫苦，所以散胸脅之滿結也。初用即微煩者，黃芩栝蔞之效，繼服汗出周身，內外全愈者，姜桂之功。小柴胡加減之妙，若無定法，而實有定局矣，更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡證具，而太陽之表猶未解，里已微結，須此桂枝解表，干姜解結，以佐柴胡之不及耳（《傷寒附翼》）。

       吳謙：少陽表里未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛；減半夏者，以其不嘔，恐助燥也。加栝蔞根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少陽之表；加牡蠣，以軟少陽之結。干姜佐桂枝，以散往來之寒；黃芩佐柴胡，以除往來之熱，且可制干姜不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。初服微煩，藥力未及；復服汗出即愈者，可知此證非汗出不解也（《醫(yī)宗金鑒》）。

035、柴胡加龍骨牡蠣湯

       [組成用法]

       柴胡15～20g、黃芩6～10g、生姜5～10g、人參5～10g、桂枝5～10g、茯苓5～10g、半夏6～10g、大黃5～10g、龍骨5～10g、牡蠣5～10g、大棗6枚、鉛丹3g（或磁石10g，或用生鐵落代之）。先煮龍骨、牡蠣、鉛丹約20分鐘，再加余藥，大黃后下，分兩次溫服。

       [方證]

       1．柴胡證，主要是胸脅苦滿。

       2．精神神經(jīng)癥狀，尤其是臍腹動悸；易驚譫語等。

       3．舌質紅，苔厚黃膩。

       [現(xiàn)代應用]

       1．本方廣泛運用于神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。如癔病、神經(jīng)官能癥、抑郁證、恐懼癥、癲癇、精神分裂癥、老年性癡呆、帕金森綜合征、小舞蹈病等。

       2．其他如頻發(fā)性室早、梅尼埃綜合征（眩暈）、耳硬化癥（耳聾耳鳴）、斑禿、高血壓病、甲狀腺功能亢進、陽痿、失眠、遺精等也可見到本方證。

       [經(jīng)驗參考]

       本方可以看作神經(jīng)精神鎮(zhèn)靜劑，徐靈胎說“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效”。劉渡舟也有確切治驗，如尹某某．男，34歲。因驚恐而患癲癇病。發(fā)作時驚叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。胸脅發(fā)滿，夜睡囈語不休，且亂夢紛紜，精神不安，大便不爽。視其入神情呆滯，面色發(fā)青，舌質紅，舌苔黃白相兼。脈象沉弦。辨為肝膽氣郁，兼有陽明腑熱，痰火內發(fā)而上擾心神，心肝神魂不得潛斂之故。治宜疏肝瀉胃，滌痰清火，鎮(zhèn)驚安神。處方：柴胡12g、黃芩9g、半夏9g、黨參10g、生姜9g、龍骨15g、牡蠣1Sg、大黃6g（后下）、鉛丹3g（布包）、茯神9g、桂枝5g、大棗6枚。服l劑則大便通暢，胸脅之滿與囈語皆除，精神安定，惟見欲吐不吐，胃中嘈雜為甚，上方加竹茹16g，陳皮10g服之而愈（《劉渡舟臨證驗案精選》，1996，44）。

       對于以心悸為主證的心肌神經(jīng)官能癥也—樣有鎮(zhèn)靜作用。如矢數(shù)道明治療一38歲婦女。日個月前外出買東西，于商店前突然呼吸困難而動悸，隨即感覺心跳欲上，心胸緊迫，胸心下緊迫，顏面蒼㈠而片悶，大吵大鬧。當時經(jīng)醫(yī)師治療而安靜，但此后每日仍反復發(fā)作，1日發(fā)作多次。背肩經(jīng)常酸痛，眩暈且頭昏眼花，足冷，手顫。脈緊有力，舌無苔。腹診左右兩季肋下，尤以右側有抵抗與壓迫感，沿左腹直肌，由心下左側至臍旁，觸之拘攣動悸，臍下左側更為顯著。按之頗為不快。主訴發(fā)作之時，必始與此。前述之發(fā)病自回家之后未再請醫(yī)師（這種腹癥，腹部大動脈亢進與自主神經(jīng)興奮有關）。此病之病名，一向稱之為神經(jīng)衰弱、癔病、神經(jīng)性心悸亢進、自主神經(jīng)異常等，皆謂神經(jīng)性癥，不易接受治療。此即胸滿煩驚之證。自開始服用柴胡加龍骨牡蠣湯之后，1次未發(fā)作，服藥3個月，腹部動悸消失，心情開朗，如換新人而痊愈（《漢方治療百話》）。

       值得說明的是，本方具有雙向調節(jié)作用，對于亢奮型精神異?？梢枣?zhèn)靜，對于抑郁型也同樣可以舒肝解郁。編者曾治一女，突然暈厥昏仆，醒后神情黯然，不語，兩目失神，默默不欲飲食，外院診為癔病，期間昏仆屢作，轉診我處，見其郁悶不樂，胸脅苦悶，脘脹噯氣，少氣懶言，擬以本方顯效。數(shù)月后又復發(fā)，當時觀其一派氣血虧虛表現(xiàn)，予以十全大補湯，竟無寸效，復改前方顯效。此后數(shù)年，每遇情緒波動，有發(fā)作之兆，即來求方服用，均可預防復發(fā)。不過，決不能認為本方就是治療此類疾病的必用專方而忽略其他方匪的存在。如編者曾治一駕駛員，一日與朋友玩牌，抓到一手好牌，覺兩手抖動，繼而全身抖動不安，牌散落一地，此后即驚恐不安，煩躁，身重，胡思亂想，多處求醫(yī)，擬診精神分裂癥，服用鎮(zhèn)靜藥無效，初予以本方，雖有效，卻不甚明顯，后觀其惡熱多汗，尤覺心胸間煩熱不適，形體壯實，改用涼膈散，竟獲顯效。諸癥大減，已能駕車。探討經(jīng)方應用的疾病分布，只是為臨證選方提供一個主導方向而已，并不是唯一的目標界定。

       運用本方最主要的是對柴胡體質及柴胡證的掌握。因方中有人參、桂枝、茯苓、大棗、龍骨等溫補之品，故體質一般偏虛，這不難理解。倘若癥見體質壯實，煩躁、惡熱、便秘等則當在承氣類方中考慮。本方方證中最重要的是胸滿煩驚、譫語。胸滿即胸脅苦滿，這是柴胡證最具特征性的癥狀，而煩驚、譫語，則可以出現(xiàn)在多種情況下，如承氣類方中。兩者合并出現(xiàn)則屬本方證。長期或突然的精神刺激，?？蓪е隆安窈w質”的人精神神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調，出現(xiàn)較嚴重的精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。表現(xiàn)為在行為、情感、言語、思維、感覺、意識、注意與記憶、睡眠等方面的障礙，以及癲癇、震顫、頭痛、耳鳴、肌緊張等神經(jīng)系統(tǒng)的病變。具體應用本方時還應與大、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，桂枝加龍骨牡蠣湯及承氣類方相鑒別。與柴胡類諸方方證相比，雖有胸脅苦滿等諸多共癥，但本方證精神神經(jīng)癥狀最為嚴重。桂枝加龍骨牡蠣湯證雖亦有失眠、驚恐不安等精神癥狀，但其體質與本方證相比則更為虛弱，表現(xiàn)為白瘦體弱的桂枝體質，并伴有自汗、盜汗、心悸、少腹弦急等桂枝證。而承氣類方方證雖可見煩躁、譫語、神志失常等精神癥狀，但其體質多壯實，腹部體征重而明顯，多伴有腹脹痛堅滿拒按，便秘等。只要仔細比較，不難區(qū)分。

       本方的藥量以柴胡最大，大黃次之，其余藥量大體相同。方中鉛丹有毒，故如今用之較少，穩(wěn)妥之下可用磁石、生鐵落或代赭石代替。本方中雖有大黃，且用量不小，但并不強調有大黃證的出現(xiàn)，此方所主病邪在胸脅，在肝膽，而不在胃腸，即便是舌淡紅苔薄白者亦可用。因本方中大黃的配伍已與承氣類方有所不同，不可孤立地看大黃的適應證。方中大黃配柴胡旨在除肝膽邪熱、驚痰?！侗窘?jīng)》云大黃、柴胡皆“推陳致新”，當深思。

       [原文點睛]

       傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（107）

       柴胡四兩、龍骨、黃芩、生姜（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓各一兩半、半夏；合半、大黃二兩、牡蠣一兩半（熬）、大棗六枚（掰）。

       上十二味，以水八升，煮取四升；內大黃切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。

       [注論精選]

       吳謙：是證也，為剛陽錯雜之邪。是方也，亦攻補錯雜之藥。柴、桂解來盡之表邪；大黃攻巳陷之里熱；人參、姜、棗補虛而和胃；茯苓、半夏利水而降逆；龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重，鎮(zhèn)驚收心而安神明，斯為以錯雜之藥，而治錯雜之病也（《醫(yī)宗金鑒》）。

       左季厶：此妄下后，正氣虛牦入里，而復外擾引洞。為制和解鎮(zhèn)固，攻補兼施之雜療方也?！秳e錄》：鉛丹即黃丹，生于鉛，出蜀郡平澤，氣味辛，微寒無毒。主治驚癇癲疾，除熱下氣，久服通神明（《傷寒論類方匯參》）。

       喜多村直寬：此小柴胡湯以除胸滿而煩，加龍骨、牡蠣、鉛丹以鎮(zhèn)肝膽之怯，加茯苓以行津液利小便，加大黃以逐胃熱止譫語，加桂枝以行陽氣而解身重，且除去甘草者，蓋與大柴胡湯同義，于是表里虛實泛應曲當，而錯雜之邪庶幾盡解耳（《傷寒論疏義》）。

       陸淵雷：此方取小柴胡湯之半，而去甘草加龍骨、鉛丹、桂枝、茯苓、大黃、牡蠣也。今人謂龍骨、牡蠣、鉛丹，能收斂浮越之正氣，鎮(zhèn)驚墜痰。吉益氏藥征，謂龍骨主治臍下動，旁治煩驚失精，牡蠣主治胸腹動，旁治驚狂煩躁。今驗驚狂癲癇失精諸病人，有正氣浮越之象者，其胸腹往往有動，是二說，可以并行不悖也。惟此方既有龍骨、牡蠣之收澀，復有大黃、茯苓之通利，既有大黃之攻，復有人參之補，方意雜糅，頗有疑其不可用者，然按證施治，得效者多（《傷寒論今釋》）。

036、小半夏湯

       [組成用法]

       半夏10～30g、生姜10～30g。水煎，分二次溫服。

       [方證]

       1．惡心嘔吐、口不渴，或口多清涎，或咳嗽痰多質稀。

       2．胸膈脹滿，心以下有振水音。

       3．舌苔白滑或白膩，苔質較厚。

       [現(xiàn)代應用]

       1．以嘔吐或惡心欲嘔為主訴的疾病，見于妊娠惡阻、梅尼埃綜合征、神經(jīng)性嘔吐、賁門痙攣、潰瘍病并發(fā)幽門梗阻、先天性肥厚性幽門狹窄、胃扭轉、胃痛、胃炎，胃次全切除術后、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、因放化療引起的嘔吐等。

       2．怠慢性支氣管炎、肺炎、哮喘、咽炎等呼吸道疾患見咳嗽痰多、胸滿惡心者可以使用本方。

       [經(jīng)驗參考]

       嘔吐是本方應用的主要日標，在多種疾病中都可見到本方證，并不限于胃腸病。如葉天士用本方加姜汁治胃咳，癥見脈沉、短氣、咳甚嘔吐飲食、便溏泄（《臨證指南醫(yī)案》）；陳嘉棟治療一53歲女性患者，形體肥胖，眩暈3天，嘔吐頻繁，嘔吐物俱是清水涎沫，目眩，苔薄白而膩，脈沉軟滑。投以本方兩劑，服后眩嘔均止（中醫(yī)雜志，1980；7：16）；王子德治療一30歲女性患者，胃脘痛，打呃，葉清水痰涎，畏寒，痛時喜溫熨按，腹脹，納呆、吞酸吸氣、口不渴喜熱飲，舌苔白，脈微沉緊。處方：半夏40g（先煎半小時）、茯苓30g、生姜30g，服藥4劑而愈（四川中醫(yī)，1983；2：26）。生理性嘔葉也叫'用本方止嘔。矢數(shù)道明治療一女性，23歲，妊娠3月，反復惡心與嘔吐一個半月，不能進食，身體迅速消瘦，衰弱。診其腹柔軟，有胃內停水征。給予小半夏加茯苓湯，每次取少量冷服。服后第3日嘔吐即止，已能進食（《漢方辨證治療學》）。小半夏湯為治療嘔吐之祖方，經(jīng)過適當加味，可以用于治療寒熱虛實各型嘔吐，臨證不必拘泥于兼見“不渴”之證。

       本方證的嘔吐還需與五苓散證、半夏瀉心湯證、吳茱萸湯證等方證進行鑒別。五苓散證飲水則嘔，且嘔吐多量水分，小便不利比較突出；半夏瀉心湯證兼見心煩、口苦、腸鳴、便溏，心下痞必見；吳茱萸湯證嘔吐與頭痛、吐涎沫并現(xiàn)，兼見煩躁、脈沉細遲，陰寒之象明顯。本方加茯苓后為小半夏加茯苓湯，用于治療“嘔吐，心下痞，膈悶有水，眩悸者”。其方證當著眼于“嘔、吐、痞、眩、悸”五字，此外，小便不利、多汗、舌胖有齒印等證，也行助于小半夏加茯苓湯證的識別。經(jīng)方中柴胡加龍牡湯、半夏厚樸湯及后世名方二陳湯、溫膽湯等均有小半夏加茯苓湯的痕跡，所以當包含卜述方證。本方所主的嘔吐為水飲所致，在辨證技巧方面《勿誤藥室方函口訣》提出廠獨到經(jīng)驗：“此方為嘔家之圣劑，就中最：宜水飲之嘔；水飲之證，背七、八椎處，如手掌大冷者，以此等證為目的，用此方百發(fā)百中。又胃虛嘔吐，谷不得下者，先服此方，不愈者與大半夏湯，是大小之別也”，可作參考。

       使用本方還要注意以下幾個方面。第一，用于治療不以嘔吐為主訴的內傷雜病時，可以通過迫問暈午嘔吐否，膽小易驚否等來加以判定小半夏湯證的存在。適合于小半夏湯治療的患者屬敏感體質，對治療藥物的反應也敏感，所以初診時用量不得太大，制半夏和生姜各10g為宜，隨后根據(jù)病情逐步增加劑量。第二，半夏小劑量降逆止嘔，大劑量則起到安神作用，如《內經(jīng)》中的半夏秫米湯。吳鞠通也有“一兩降逆，二兩安眠”的經(jīng)驗之談。用于催眠時，制半夏用量可逐步加大至60克。第二，半夏有毒，已成共識。半夏的毒性，是指新鮮生半夏外面—層滑涎而言。觀仲景用半夏，多未經(jīng)炮制，僅注明“洗”。故當年仲景所用很可能是生半夏。細察仲景用半夏的44方中，與生姜或干姜配伍的多達35方。姜與半夏配伍既可解半夏之毒，又可協(xié)同增效。臨證在用小半夏湯時既要根據(jù)病情逐步調整半夏的用量，也不可忽視生姜的用量。目前臨床上用的半夏多為炮制，我們只要認證準確，配伍生姜，并逐步加量，大劑量使用也不必慮其中毒。第四，半夏止嘔，是針對高溫煎煮后的半夏而言的。而經(jīng)低溫處理的半夏流浸膏和生半夏則有催吐作用，生半夏粉于120°C焙2～3小時，鎮(zhèn)吐作用仍存在，而催吐作用則消失，可見鎮(zhèn)吐成分耐熱，催吐成分不耐熱（《仲景方藥古今應用》，2000，675）。提示用半夏一定要煎煮透。

       [原文點睛]

       1．嘔家本渴，渴者為欲解，令反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之（《金匱要略》第十二篇第；十八條）。

       2．黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之（《金匱要略》第十五篇第二十條）。

       3．諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之（《金匱要略》第十七篇第十二條）。

       半夏一升、生姜半斤。上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。

       [注論精選]

       尾臺榕堂；嘔吐甚，或病人惡湯藥，嘔吐惡心，不能服對癥方者，皆宜兼用此方（《類聚方廣義》）。

       喻嘉言：支飲上入膈中而至于嘔，從高而越，其勢最便，但嘔家本當渴，渴證則可證支飲之全去；若不渴，其飲尚留，去之未盡也；不必加治，但半夏之辛溫，牛姜之辛散，再引其欲出之熱，則所留之邪自盡矣（《醫(yī)門法律》）。

       徐忠可：嘔乃胃家病，非支飲本證，然可以驗心下之有支飲者。嘔家本渴，謂諸嘔皆屬火，又嘔多則亡津液，渴乃常。嘔家必寒為本，火為標，嘔至于渴，寒邪去矣，故曰渴者為欲解，反不渴，是胃中客邪未盡，而偏旁之水飲常存，飲氣能制燥也，故曰必有水飲。然飲所水，偏而不正中，故曰支飲，假如在中與嘔俱出矣。半夏、生姜，止嘔去逆，燥濕下飲，故主之（《金匱要略論注》）。

037、大半夏湯

       [組成用法]

       半夏15～30g、人參10～15g、白蜜15～50g。水蜜調勻煎煮，分2次溫服。

       [方證]

       1．反胃、朝食暮吐、嘔吐物多涎沫。

       2．心下痞硬、大便干燥、形容枯憔。

       3．舌質淡紅，苔薄膩或厚膩。

       [現(xiàn)代應用]

       1．以朝食暮吐，暮食朝吐為主訴的疾病，如反復發(fā)作的神經(jīng)性嘔吐，急性胃炎、胃及十二指腸球部潰瘍、賁門痙攣、賁門失弛緩癥、幽門梗阻（水腫、痙攣、狹窄）、胃癌、胃扭轉、放化療后胃腸道反應、妊娠嘔吐等。

       2．習慣性便秘、慢性咽喉炎，慢性扁桃體炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、聲音嘶啞等病兼見惡心欲嘔或嘔吐，且病程較長，形體消瘦有運用本方的機會。

       [經(jīng)驗參考]

       本方以“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反為經(jīng)典主治?！拔阜础笔枪糯∶?，類似于現(xiàn)代醫(yī)學的消化道梗阻。如張谷才治療一例不完全性幽門梗阻患者，癥見口干思飲，形體消瘦，嘔吐不食，食則良久葉出，夾有痰飲，大便十余日未行．病程2日余。精神委靡，言語無力。舌質淡紅而干，脈細弱。投以大半夏湯原方，少量多次，頻頻飲服，3劑后嘔止便通（浙江中醫(yī)雜志．1990；4：182）。后吐醫(yī)家還把本方發(fā)揮運用于非梗阻性嘔吐．如朱進忠用本方治療一男，38歲，食后即吐四年多，珍為神經(jīng)性嘔吐，久治不效。其葉均發(fā)于食后，不惡心，不反酸，吐物為食物和粘液、舌苔白，脈弦滑重按無力。子大半夏湯2劑嘔吐即止，10劑痊愈（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》）。需要說明的是本方所主的嘔吐，其嘔吐物既可以是發(fā)酵的食物，也可以是粘涎，不必局限于經(jīng)文。

       “嗝噎”雖然不—定嘔吐，但其病機也是梗阻，因此，有時也可借用本方。如《醫(yī)宗必讀》載李中梓治一女，憂怒之余，得食則噎，胸中隱隱痛，脈緊且滑。李氏初用二陳加姜汁、竹茹四劑，病不減，改用大半夏湯，服四劑胸痛止，又四劑噎減，服二十劑而安?！痘蕽h醫(yī)學》載吉益東洞治一二十余歲男子，嗝噎已兩年許，十日五日必發(fā)胸腹脹滿，渾身不適。作大半夏湯，飲輒隨吐，每吐必系粘痰，八九日，藥始得下，飲食不復吐。出入二月許，痊愈，綜上所述，不難看出，本方證是以梗阻性嘔吐作為主證。使用本方是否還有其他方面的經(jīng)驗呢?讓我們接著往下探討。長期的嘔吐必將導致營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)氣陰兩虛證?！稄堩睬噌t(yī)案》載用本方治療口吐涎沫、口渴、舌萎苔黃，屬氣陰兩虛者。氣陰兩虛除了口渴、舌萎苔黃外，還表現(xiàn)為形體枯稿、大便干結、脈無力等。所以本方用人參益氣養(yǎng)陰；用白蜜潤腸通便。這無疑又給我們提供了一條重要的用方思路，即從體質來辨證。安徽天長名醫(yī)龔士澄用本方加五味子、胡核肉、麥冬治療虛喘驗案2則，均為年過五旬患者，且病程長，形色枯瘦，氣短，大便燥硬，白汗，飲食喜稀惡干（《臨證方藥運用心得》）。龔氏的經(jīng)驗雖然與嘔吐無關，但卻提示了使用本方的常見體質。

       因為形體消瘦，更容易出現(xiàn)心下痞硬?！锻馀_秘要》就明言“大半夏湯治嘔而心下痞硬者”?！度蚍健氛f本方“治心氣不行，郁生痰涎，聚結不散，心下痞硬，腸中瀝瀝有聲”?！妒備洝氛f本方“治霍亂逆滿，心下痞塞”。由此可見，心下痞硬是本方證的重要腹證，這也符合仲景用人參的規(guī)律。古今醫(yī)療條件不同，在今天，消化道梗阻可以經(jīng)胃腸外給子營養(yǎng)，而兄能夠盡早手術，因此，“胃反”用本方的機會已經(jīng)不多了。而高年體衰及其他疾病，如手術后、放療和化療后出現(xiàn)的消耗性體質則不斷增多，致使本方應用的方向也在悄悄發(fā)生改變。

       仲景治療嘔吐的方劑很多，臨床需要鑒別使用。本方和小半夏湯都主治嘔吐，但本方所主為胃反，其特點為：一是規(guī)律性嘔吐，二是嘔吐的間隔時間長，食物在胃中停留的時間長；而小半夏湯所主為“谷不得下”，其嘔吐沒有規(guī)律性，食物在胃中停留的時間也不長。如果說大半夏湯是梗阻性嘔吐的專方，那么，小半夏湯則是神經(jīng)性嘔吐的專方。從牛夏的用量來看，一用一升，一用二升，可推測嘔吐的程度當有輕重之別。從人體津液的狀態(tài)來說，一為有水飲而用生姜散飲，一為津虧而用人參和白蜜滋潤，二者不難鑒別。本方與茯苓澤瀉湯均治療胃反，區(qū)別在于大半夏湯證以虛為主，頻吐不休，病程較久；茯苓澤瀉湯證因停飲所致，嘔吐涎水，兼見眩、悸、心下有振水音、小便不利。大黃甘草湯也治療嘔吐而大便秘結，但其所主為“食入即吐”的實熱證，本方所主則為虛證，從嘔吐與飲食的關系上也不難鑒別。

       仲景用中夏諸方中，大半夏湯量最大，且每服量也最大。不過，本方的煎煮時間也最長，一斗三升的液體，煎煮到兩升半，用時可謂久矣。半夏的毒性自然也大大削弱了。按理嘔家惡甘味，此方卻用一升白蜜，煮取之藥汁味甚甜。所以大半夏湯證之嘔吐，非暴吐，非劇吐，非新病。揆其緣由，乃久病或術后或放化療后，因嘔吐妨害進食或無食欲，又因體虛食入之谷不化而朝食暮吐、暮食朝酣，形成惡性循環(huán)，形體日漸羸瘦。當此之時，止吐最為關鍵，故用大量半夏止吐，雖是形瘦之軀不慮其溫燥，用人參、白蜜兼顧其體質。待嘔止后，酌減半夏用量，主以人參、白蜜強體健脾化食。具體應用時，半夏之量根據(jù)嘔之輕重調整，人參可代之以黨參、高麗參、生曬參等，著眼于體質進行選定。治療食人即吐，食飲難人之癥，服法上甚為講究，先服一小湯匙，如服后吐，繼續(xù)服一小湯匙，一般5～6次后就不吐。服藥后不可立即飲水或吃食物，也不宜臥床，多講話，當靜坐約半小時。如陰虛甚，飲食喜稀惡干，多以頻頻呷服為佳。在加味方面，常隨證加旋覆花、代赭石、枳實、厚樸、檳榔、當歸、麥冬、火麻仁、郁李仁等藥物。

       [原文點睛]

       萬反嘔吐者，大半夏湯主之。（《金匱要略》十七篇第十六條）

       半夏二升（洗完用）、人參三兩、白蜜一升，右三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮取二升半，溫服一升，余分再服。

       [注論精選]

       尤在涇：胃反嘔吐者，胃虛不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脈本下行，虛則反逆也，故以半夏降逆，人參白蜜，益虛安中（《金匱要略心典》）。

       湯本求真：朝食暮吐，暮食朝吐，是稱宿食不化。既有嘔吐證，于次句更嘔吐者，為無意義之重言。難認為仲景之正文。然《千金方》之大半夏湯，作治“胃反不受食，食入即吐者”反似為正文。故本方可隨之運用其意。胃反病，則食不能容受，若食即吐出，不食則不吐者，即以本方為主治也。又《外臺秘要》大半夏湯云：“治嘔而心下痞硬者”。由方中有人參觀之，甚為合理。故用本方者，必須參看此說也（《皇漢醫(yī)學》）。

038、半夏厚樸湯

       [組成用法]

       半夏10～20g、厚樸10～15g、茯苓10～30g、生姜10～15g、干蘇葉6～15g。水煎，分四次溫服，晝三次，夜一次。

       [方證]

       1． 因精神刺激所致的咽喉異物感，胸悶氣塞感。

       2．咳嗽氣喘，痰多胸悶，或腹脹，嘔吐惡心，食欲不振。

       3．舌苔多厚膩、白膩、口內粘膩。

       [現(xiàn)代應用）

       1．以咽部異物感為突出表現(xiàn)的多種神經(jīng)官能癥，如胃神經(jīng)官能癥、心胃神經(jīng)宮能癥、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性尿頻、神經(jīng)性皮炎、腸易激綜合征、心因性勃起功能障礙等。神經(jīng)衰弱、精神分裂癥、癔病、癲癇、抑郁癥、震顫麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及更年期綜合征也容易出現(xiàn)本方證。

       2．咽喉部的疾病如咽炎、扁桃體炎、喉源性咳嗽、聲帶水腫以及生理性的懸雍垂過長，表現(xiàn)為咽部異物感時也可使用本方。

       3．咽喉附近的頸部疾病如甲狀腺腫大、甲亢、頸椎骨質增生等也會出現(xiàn)本方證。

       4．消化系統(tǒng)的食管狹窄、食管痙攣、急慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等出現(xiàn)動力性障礙時可考慮使用本方。

       5．呼吸系統(tǒng)的怠慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等表現(xiàn)為喉間痰鳴聲重，咳喘聲音重濁，咳喘劇時則嘔，痰多易于咯出或嘔出，痰出則咳喘減輕等特征者也可參考使用。

       6．其他還用于妊娠惡阻、梅尼埃綜合征、椎基底動脈供血不足等。

       [經(jīng)驗參考]

       本方主治“婦人咽中如行炙臠”，何謂“炙臠”？《千金方》進一步解釋為“咽中貼貼如有炙肉，吞不下咳不出是也”?！逗喴追健氛f“狀如破絮，或如梅核在咽喉間”。這種感覺，后世醫(yī)家則直謂“梅核氣”，謂其病機為痰氣交阻。那么，到底該如何界定它呢?編者認為，首先它是一種梗阻堵塞的感覺。如果說“炙臠”不好理解，不妨理解為魚刺卡咽喉的感覺。咽喉是呼吸和消化共同通道，對各種刺激都比較敏感。其次，“炙臠”是燒烤的肉片。如果趁熱時吃下，則咽部可被燙傷。以此推之，當有咽部發(fā)熱、干燥、疼痛等感覺。再次，吃烤肉片多蘸辛香去腥的調料，因此，這種感覺還可以引申為咽部的癢、麻、辣。當然，古人是否如此吃法就不得而知了，只是編者的邏輯推測而已。總之，可以廣義理解為咽喉部的異常感覺。就文獻來看，咽喉部異常感覺是本方的主治目標。如《先哲醫(yī)話》載本方加海浮石治療梅核氣奇效。《續(xù)名醫(yī)類案》載孫文垣治一婦人，喉中梗有肉如炙臠，吞之不下，吐之不出，鼻塞頭暈，耳常啾啾不安，汗出如雨，心驚膽怯，不敢出門，稍見風則遍身疼痛，小腹時痛，小水淋漓而疼，投以本方多效。矢數(shù)道明治療一例良性聲帶息肉患者，癥見喉頭刺癢、咳嗽、聲音變嘶啞、常打噴嚏、舌有厚白苔，稍干燥，投以本方加玄參、桔梗，除嘎聲外，余癥全部消失（《漢方臨床治驗精粹》）。

       咽喉對刺激敏感，勢必要產(chǎn)生保護性反射。這種保護性反射表現(xiàn)為咳嗽和惡心甚至嘔吐。因此，本方還可推廣用于治療咳嗽，如胡希恕用本方加桔梗、杏仁、陳皮治療咳嗽，癥見吐白痰、咽癢胸悶、口干不欲飲、兩脅脹、苔白厚膩、脈滑細（《經(jīng)方傳真》）。龔士澄用本方加鼠曲草、百部治痰濕咳嗽，癥見痰多，易于咯出，咳聲重濁、胸脘滿悶、舌苔白膩（們臨證方藥運用心得》）。咽喉下連食管，因此，食管痙攣導致的胸悶”因塞、噎膈、嘔吐也有使用本方的機會。如龔士澄用本方加白芍、甘草、郁金，丹參治食管痙攣，癥見吞咽食物時阻塞難下，胸膈痞悶，隱痛，剛：出痰涎和食物方覺輕松，苔白膩（《臨證方藥運用心得》）。嘔吐的同時多伴有眩暈，而茯苓主眩，《本經(jīng)》謂半夏主“頭?！?，藥證暗合?！逗喴追健贩Q本方為“四七湯”，所主有“或中脘痞滿”；《三因方》稱之為“大七氣湯”，所主有“心腹脹滿”。可見，本方還用于胃腸動力低下性疾病，由此，我們可以看出本方在消化道的應用軌跡為咽 食管 胃。臨床所見，這三個部位的癥狀常常合并小現(xiàn)，為了便于記憶，不妨把本方證的消化道表現(xiàn)歸納為咽一食管—胃三聯(lián)癥。

       本方臨床運用非常廣泛，并不局限于消化系統(tǒng)疾病。那么，臨床又當如何使用本方呢?編者認為，首先要重視體質辨證?！懊泛藲狻币蛔C，表面看來是咽喉邢疾病，們深入研究就會發(fā)現(xiàn)它屬于患者的一種主觀感覺，提示機體此刻正處于—種敏感狀態(tài)。但不是所有人都會出現(xiàn)這種狀態(tài)，它多見于敏感型體質。這種體質可從以下幾個方面來識別：第一，胖人多痰濕，就體形而言其人多肥胖。當然，形體消瘦的人也不能全部排除。若為瘦人見本體質，八人必痰多。第二，從相貌上講，其人多頭大臉闊，呈圓形臉或方形臉，眼裂較大。第三，性格上多偏于內向，心地細膩，膽子不大，在小兒則容易患小兒厭食癥；人格上多偏于理想主義、追求完美；為人處事小心謹慎，優(yōu)柔寡斷，多疑善慮，對自己的事情很關注，愛刨根問底，易接受暗示。第四，從就診時行為來觀察可見其臉部表情生動，敘述癥狀的心態(tài)積極主動；主訴也非常多，好像全身沒有一處正常似的；對病情的描述詳細、形象、藝術性極強，眼神靈活并夾雜豐富的肢體語言，甚至表現(xiàn)為神神秘秘的樣子。第五，通過追溯相關病史來了解。其人多有暈車或暈船史；夜間多做噩夢而易驚醒；早晨刷牙時容易惡心；聞到異味，聽到噪音，或看到臟亂場景也容易出現(xiàn)惡心或嘔吐；受風著涼多表現(xiàn)為痰多而咽部不適，或咽堵，或喉癢；一般不喜甜食、水果，食用蜂蜜或柑、橘等可表現(xiàn)為咽堵痰多。平素情緒極不穩(wěn)定，對外界刺激很敏感。容易失眠、焦慮、多疑、恐懼、易驚、憂慮、抑郁，痛苦主訴甚多卻無明顯陽性體征，客觀理化檢查也未見明顯異常。這些資料對于識別半夏厚樸湯證的體質大有幫助。臨床只要圍繞這些方面進行有目的、有重點的問診，就不會被病人嘮叨不休的主訴所迷惑而無所適從。而且問診時也不宜作暗示，否則病人的主訴會越來越多。

       其次，咽喉部的檢查也很重要。一般來講，本方證的咽部檢查多見有痰涎粘附，且舌苔厚膩，但紅、腫等炎性表現(xiàn)卻并不明顯。當然，通過化裁本方也可以治療咽部的感染性疾病。

       咽干痰少而咳嗽，占紅少苔，病程較久，形體多瘦。本方證則痰多而舌苔厚膩。

       本方可以作為體質改善劑來使用。長期服用不僅使痛苦的主訴減少或消失，而且會對食欲、睡眠、大小便、情緒乃至性格等都產(chǎn)生良性的調節(jié)作用，患者會有非常舒服的感覺，生活質量也會明顯得到改善。體質的改善也多呈雙向性，可表現(xiàn)為胖者變瘦，瘦者趨胖；便秘者排便正常順暢，便溏次多者大便可成形，次數(shù)減少；急躁煩悶者轉為平和安靜，憂郁沉悶者變?yōu)殚_朗活潑等等。

       [原文點睛]

       婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。（《金匱要略》第二十二篇第五條）

       半夏一升、厚樸三兩，茯苓四兩、生姜五兩、干蘇葉；兩。上五味，以水二升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。

       [注論精選]

       尤在涇：此凝痰結氣，阻塞咽嗌之間，《千金方》所謂咽中貼貼，如有炙肉，吞不下，吐不出者是也。半夏、厚樸、生姜辛以散結，苦以降逆；茯苓佐半夏利痰氣；紫蘇芳香，人肺以宣其氣也（《金匱要略心典》）。

       胡希恕：此證不限婦人，男人亦多有，但本方的應用并不限于此證。若以咽中不利和胸悶滿為目的，可活用于不定的神經(jīng)癥均有良效。又本方開胃進食，消脹止嘔，用于胃病的機會亦多。他如傷風、咳嗽，適證加桑白皮、栝樓、橘皮、杏仁之屬亦有捷效（《經(jīng)方使用》）。

039、旋覆代赭湯

       [組成用法]

       旋覆花10～15g、代赭石10～30g、半夏10～15g、人參10～15g、生姜10～15g、炙甘草6～10g、大棗12枚。水煎，分3次溫服。

       [方證]

       1. 噫氣頻作，或呃逆，或吐痰涎，或泛清水，或反胃噎食。

       2．心下痞硬，按之不痛。

       [現(xiàn)代應用]

       1．慢性胃炎、胃及十二指腸球部潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥，胃擴張、慢性肝炎、膈肌痙攣、妊娠嘔吐等疾病，以惡心、嘔吐、噯氣、呃逆、噫氣為主訴時可用本方。

       2．以噎膈為主證的疾病也有使用本方的機會，如幽門梗阻、賁門痙攣、食管癌、胃癌等。

       3．手術后的呃逆、重病恢復期見有納呆、心以下痞硬、形體消瘦者也可選用旋覆代赭湯治療。

       4．支氣管哮喘、支氣管擴張、梅尼埃綜合征、高血壓病、梅核氣等也會見到本方證。

       [經(jīng)驗參考]

       本方主治“心心痞硬，噫氣不除”?！靶南缕τ病焙美斫猓敲?，何謂“噫氣不除”呢?“噫氣”有人認為是呃逆，也有人認為足噯氣，說法不一?？傊菤鈾C的上沖?！安怀?，說明病程比較長，有反復發(fā)作的特點。臨床上常用本方治療消化道的氣上沖。如朱進忠治一女，呃逆頻作20多大，吃飯時好轉，咽喉不利，舌苔薄黃，脈弦大。投以本方加陳皮，4劑愈。用此方朱氏經(jīng)驗為脈弦而虛，寸脈尤甚者更佳（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》）。黃陽生用本方治療—梅核氣病人，用旋覆花100g紗布包煎、代赭石150g、半夏50g、沙參50g、生姜20片、大棗20枚、比草50g、茯苓30g。頭煎用水5斤，煎取3斤，再煎用水3斤，煎取2斤，兩次合一，裝入開水瓶中，當茶隨時飲用，一日服完。藥僅兩帖，其病若失（每斤＝500g黑龍江中醫(yī)藥，1985；2：25）。干祖望老中醫(yī)也有用本方治療梅核氣的經(jīng)驗。嘔吐也可視為氣機上沖而用本方。如喻嘉言“治一人膈氣，粒食不入，始吐清水，次吐綠水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸將絕。一晝夜，先服理中湯六劑，不令其絕，來早轉方，一劑而安?！辈⒀源瞬　拔钢兄蚓靡巡淮妗保覛馓?，故先以理中分理陰陽，然后冉投以本方（《寓意草》）。

       旋覆花之用，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“治結氣，脅下滿，除水下氣。”仲景旋覆花湯用于治療“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱”和“婦人半產(chǎn)漏下”。吳鞠通的香附旋覆花湯用于治療“脅痛”。所以旋覆花證當有胸脅疼痛或掣痛、痰多、嘔逆，既可降逆，又可活血通絡，還具化痰之功。旋覆花味甚苦，有的患者畏其氣劣而難以下咽或服后嘔吐，宜少量呷服。代赭石之用，張錫純最具慧眼，歸納其作用為“鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結”，并反復言及“性甚和平，雖降逆氣而不傷正氣，通燥結而毫無開破”，將其列為降胃平?jīng)_之首選。沖氣上沖之證，張錫純的體會是“固由于腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫，素性多怒之人，其沖氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆?！敝委熒希暗珕柶浯蟊悴换瑸a者”，即可放膽用代赭石，且量甚大，起手便是一兩以上，甚至四兩。綜上所述，旋覆代赭湯方證的“噫氣不除”，是因胃氣上逆，還應考慮肝氣犯胃，發(fā)病前有情志抑郁或發(fā)怒病史。用方指征拓展包括痰多而粘，兩脅脹痛，咽間有異物感，咯之不易，吐之不盡，咳喘，腹中有氣、自下上沖等。

       本方證和半夏厚樸湯證的區(qū)別是本力'證有氣機上逆，而彼方證儀為氣滯無上逆。與半夏瀉心湯證都有“心下痞硬”，二者的區(qū)別是本方有“噫氣”便秘，彼方有腸鳴腹瀉。生姜瀉心湯證也有“心下痞硬”，并有“干噫食臭”，兩者又該如何區(qū)別呢?大塚敬節(jié)等認為：本方與生姜瀉心湯相似，但此方用于比生姜瀉心湯證更虛時，癥狀為心下痞硬、吞酸、嘈雜等，尤其好發(fā)噯氣，用生姜瀉心湯無效時使用。與生姜瀉心湯證相似，有便秘癥狀，用大黃等瀉劑卻腹痛、里急后重，不能再用瀉劑者，有時為本方適應證。但用于腹瀉時有時能止瀉（《中醫(yī)診療要覽》）。

       方中代赭石僅用一兩，為諸藥最輕者。有的醫(yī)家主張按原方比例用之方能應效，即代赭石：旋覆花：生姜為1：3：5?！缎戮巶擃惙健份d一婦女，噫氣頻作而心下痞悶，脈來滑弦，按之無力。辨為脾虛肝逆、痰氣上攻之證。為疏旋覆花9g、黨參9g、半夏9g、生姜3片、代赭石30g，炙甘草9g，大棗3枚。令服三劑，然效果不顯。劉渡舟接診，視方辨證無誤，乃將生姜劑量增至15g，代赭石則減至6g，囑再服3劑，病大減。并言因飲與氣搏于心下，非重用生姜不能開散。代赭石能鎮(zhèn)肝逆、使氣下降，但用至30g，則直驅下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞，則無功，故減具劑量而獲效。此案三藥比例為2：3：5，接近仲景方意。也有人主證用量宜大，要達30g始有有濟。仁見智見，令初學者莫衷一是。依編者之見，仲師所列劑量僅是示人以規(guī)矩，而臨床上遇到的病人體質不一，病情更是千變萬化，能對號入座者中竟十之一二，臨證當方證、藥證爛熟于胸中，根據(jù)具體情況掌握劑量。即體實、便結、嘔甚者量可大，甚則研粉沖服；體弱、便溏、嘔輕者先予小劑量。方中生姜用至五兩，處方時切不可順手以“三片”代之。另外，對于體質虛弱之人，最好選用人參而不用黨參。如門純德治療一位60余歲膈肌痙攣患者。腹瀉半月經(jīng)治瀉止，但呃逆不止，連聲不斷，前醫(yī)投以旋覆代赭湯不效，門氏僅將其中黨參12g，改為人參9g，服一劑病愈，并云：此老翁呃逆，素中虛為主，而人參補虛之功，黨參莫能及也（《名方廣用》）。

       [原文點睛]

       傷寒發(fā)汗，若吐、若下、解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。（161）

       旋覆花三兩、人參；兩、生姜五兩、代赭石一兩、甘草三兩（炙）、半夏半升（洗）、大棗十二枚（掰）。

       上七味，以水一升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

       [注論精選]

       朱肱：有旋覆花代赭石證，其人咳逆氣虛者，先服四逆湯；胃寒者，先服理中丸，再服本方為良（《類證活人書》）。

       胡希?。何柑摌O，客氣結于心下，大便不通，氣逆不降者，不限于噫氣一證，嘔噦噎膈諸證本方亦有良效，但心下不痞硬者，用之則不驗（《經(jīng)方傳真》）。

       淺田宗伯：此方治生姜瀉心湯證之更劇者……病解后，痞硬，噫氣，不下利者用之。下利者，用生姜瀉心湯……又下利不止者而嘔吐，或吐宿水者亦有效。一宜秘結，一宜利下。其妙不可構有表里也（《勿誤藥室方函口訣》）。

       《餐英館治療雜話》：此方亦可用于心下痞硬，大便秘而噫氣不除者。然三黃瀉心湯用于熱秘，此方用于虛秘也。此病者之證候，宜注意之。反胃嗝噎證，皆知不治證也。元氣未大虛者，順氣和中加牡蠣。或大便秘者，用大黃甘草湯，則大便通。一旦覺快，若元氣已疲，大便秘而吐食者，脾胃虛極，虛氣積于心下。此時不宜與大黃劑也。假令欲其一旦覺快，反促命期也。此時用此方者，以代赭石鎮(zhèn)墜虛氣之逆，半夏、旋覆花以逐飲，所以妙也。

040、厚樸生姜半夏甘草人參湯

       [組成用法]

       厚樸10～15g、生姜10～25g、半夏10～15g、炙甘草3～6g、人參3g。水煎，分三次服。

       [方證]

       1．腹脹滿，飲食不佳，精神疲憊，肢軟無力。

       2．苔薄白，脈緩。

       [現(xiàn)代應用]

       以腹部脹滿為主訴的疾病，如慢性胃炎、胃擴張、功能性消化不良、過敏性腸炎、肝硬化腹水，妊娠惡阻等。

       [經(jīng)驗參考]

       本方主治“發(fā)汗后，腹脹滿者”。經(jīng)文敘述十分簡練。仲景僅給出“發(fā)汗后，腹脹滿”六個字，但其義甚廣。細析如下：“發(fā)汗后”三字在《傷寒論》的條文中非常多見，表面上是講誤治，實際上一是說明病人有體虛的存在，二是提示致虛之由。此處“發(fā)汗后”則是說明“腹脹滿”的來路和誘因。我們在分析的時候不能僅僅停留在“發(fā)汗后”的表層意義上，要抓住虛證的實質而加以引申。由此推演，泄后、吐后、術后、產(chǎn)后等虛性體質都有應用本方的機會?！秱姓撈氛f“移此治泄后腹脹，果驗”。《張氏醫(yī)通》說“治胃虛嘔逆，痞滿不食”。再者，本方證所見虛證不可局限在便溏、神疲癥狀上，還可表現(xiàn)為食后腹脹、食后欲寐、矢氣頻頻無臭味、腸嗚常作、大便雖成形但次數(shù)多或排便不暢、平時食涼物便溏或便意感強等。“腹脹滿”又該如何理解?仲景講的腹的范圍指“從心下至少腹”（《傷寒論》137條），這一區(qū)域即指從劍突下、左右兩肋弓緣以下，自至恥骨聯(lián)合、左右腹股溝以上的區(qū)域，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的全腹范圍。滿，在《說文解字》中有兩個涵義，—是“滿”通“悶”，煩悶是主觀感覺，二是盈溢、充盈之義，是客觀征象，看上去膨大、飽滿。《用方經(jīng)驗》說本方證“心下不堅滿，而膨滿者”。脹，皮肉臌脹，是客觀體征，《靈樞脹論》：“夫張者皆在臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，張皮膚，故命日脹”。可見脹從望診可得知，切診按腹時可感到腹壁的抵抗增強，但不痛，也不硬實。此證脹滿不同于理中湯類方證，其腹雖脹，外觀并不見滿，按之柔軟，不作痛，即痛也很輕微，且喜按壓，舌無苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸湯或大黃類方證，彼腹堅硬，拒按而痛，舌苔黃厚或滑膩。由此可見，奉方所主為體質虛弱者出現(xiàn)的腹脹滿。如《岳美中醫(yī)案集》載一男，患腹脹癥，自述心下脹滿，日夜有不適感，是屬虛脹癥。投以厚樸12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，黨參4，5g，經(jīng)復診1次，未易方而愈。朱進忠治一日。歲男性，腹脹大膨隆，但按之尚柔軟，前額、耳殼、四肢均冷，舌質淡，苔薄白而潤，脈沉細弱幾近于絕。處方：厚樸25g，人參10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服藥一劑，8小時內，大便行，腹脹減，嘔吐止，精神增，食納稍進，繼服3劑愈（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》）。

       山田光胤將本方的應用概括為：一、用于胃的蠕動和胃液分泌極度低下、腹中氣與水停滯、心下腹部脹痛，飲食即吐，大便不通之證。二、用于發(fā)汗、下利、中風、腹部手術之后易引起的胃下垂、胃擴張、腸脹氣、急性胃腸炎、急性吐瀉等。三、本方可轉用于腦溢血或胃切除術后的食物在消化道通行障礙等（《漢方處方應用的實際》）。本方重用厚樸，且將其置于方名之首，可知當為君藥。編者用厚樸時多注重舌診，一般來說，舌象多見苔厚膩或白滑，如舌瘦、紅，少苔或無苔，舌面干燥者，雖有腹脹滿，也要慎用本方。本方常與四君子湯、理中湯、二陳湯、平胃散、半夏厚樸湯等合方使用。

       本方的配伍特點是行氣藥和補氣藥并用，可知所主之證是虛實夾雜證。方中行氣藥和補氣藥之間的用量比例頗有講究，重用厚樸、生姜、半夏，理氣降逆消脹，輕施甘草、人參以補虛扶正，成“七消三補”之劑，其證亦為實多虛少?！秱t(yī)驗案精選》載陳慎吾治一人，患腹脹，一醫(yī)處以厚樸生姜半夏汁草人參湯，服后腹脹依然，陳老認為處方恰當，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由9g增至18g，黨參、炙甘草由9s減至3s，服后其脹立消。然而，臨床應用足活的，不足一成不變的。使用本方要針對不問的病情靈活調整消補比例，既可以為“七消三補”，也可以為“消補各半”，甚至“三消七補”。本方厚樸用量為八兩，人參用量為一兩，兩者之比為8：1。但人參再少也并非可有可無，這是虛脹的治療原則!對此，李克紹先生有深刻的見解。他說：“消食寬脹藥，只有在胃腸消化功能還不算太虛的情況下，才能發(fā)揮消化飲食的作用。如胃腸虛弱的程度已很重，那只能先健補脾胃，不能奢想撇開胃腸的作用，只靠一包神曲、麥芽就能把所進的食物消化掉。相反地，在胃腸功能極為衰弱的情況下，這些藥非但不能消食，而且還能消耗胃氣”（《胃腸病漫話》）。

       [原文點睛]

       發(fā)汗后，肢脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（66）

       厚樸半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘蘋；兩（炙）、人參一兩。

       上五味，以水一升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

       [注論精選]

       尾臺榕堂：治霍亂吐瀉之后，腹猶滿痛，有嘔氣者。所謂腹脹滿者，非實滿也（《類聚方廣義》）。

       成無己：吐后腹脹與下后腹?jié)M皆為實，言邪氣乘虛入里為實。發(fā)汗后，外已解也。腹脹滿知非里實，山脾胃灃液不足，氣澀不通，壅面為滿，與此湯和脾胃而降氣（《注解傷寒論》）。

       錢天來：此雖陰氣已傷，因未經(jīng)誤下，故虛中有實。以胃氣末平，故以厚樸為君，生姜宜通陽氣，半夏蠲飲利膈，故以為臣。參甘補中和胃，所以益汗后之虛耳（《傷寒溯源集》）。。