（46）心悸（心肌炎）

余某，女，44歲，2013年4月11日初診。

主訴：發(fā)作性心慌胸悶3個月余，加重半月。

病史：患者說，去年底十二月初八（2013年1月19日）因感冒在某診所輸液兩天，第二天輸液時出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶心慌癥狀，當(dāng)時急去醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)。此后，每周發(fā)病3～5次，無任何誘因就會出現(xiàn)胸悶心慌、驚悸，持續(xù)約2小時，服用速效救心丸等才能慢慢緩解。嚴(yán)重時胸中憋悶難受，出不來氣兒，多次打120去醫(yī)院經(jīng)吸氧等治療方才緩解。曾兩次以疑似心肌炎住院治療，加上在診所的治療，共輸液約50天，療效不好。近半月來，癥狀加重，平均每天都有發(fā)病，怕疾病突然發(fā)作而不敢活動，家務(wù)也無法干了，非常痛苦，聽人介紹前來求治。

刻診：陣發(fā)性胸中窒悶，心慌，驚恐，乏力，無汗，口渴口干，無口苦咽干，無惡寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，納可，二便可，寐差。舌暗，舌體胖大邊有齒痕，脈滑稍數(shù)，寸關(guān)弦尺沉。

心電圖示：心率88次/分。心電圖大致正常。心臟彩超無異常。

六經(jīng)脈證解析：胸悶心慌，驚恐，乏力，舌體胖大邊有齒痕，脈滑，脈沉弦，為太陰病，水飲上凌。

心慌，驚恐，寐差，脈沉，為少陰病，上焦心神不安。

六經(jīng)辨證：太陰少陰合病。

病機：水飲停于中焦，逆于上焦。

治療：苓桂術(shù)甘湯合茯苓杏仁甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯：茯苓40g，生白術(shù)20g，桂枝30g，炙甘草20g，杏仁20g，生龍骨、生牡蠣各30g，靈磁石60g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。因是外縣人，來一趟不容易，就開了6劑，每日1劑，水煎分3次服。

二診：患者說，你開的這中藥別看藥少，療效真是太好了，吃后發(fā)病次數(shù)減少了，發(fā)病時心慌胸悶也減輕了，但發(fā)病時，仍然有胸中窒悶的癥狀，有陣發(fā)性腹痛。

原方加橘枳姜湯：茯苓40g，生白術(shù)20g，桂枝30g，炙甘草20g，杏仁20g，生龍骨、生牡蠣各30g，靈磁石60g，枳殼20g，陳皮30g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。7劑，每日1劑，水煎分3次服。

三診：精神好轉(zhuǎn)，心慌胸悶明顯減輕，已不驚恐，但有心煩，腹已不痛，口苦，舌暗，舌體胖大邊有齒痕，脈沉弦。

六經(jīng)脈證解析：心慌，舌體胖大邊有齒痕，脈沉弦，為太陰病，水飲上凌。

胸悶，心煩，口苦，脈弦，為少陽病，樞機不利，氣機失暢。

六經(jīng)辨證：太陰少陰少陽合病。

病機：水飲上凌，樞機不利，氣機失暢。

治療：苓桂術(shù)甘湯合小柴胡湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味：茯苓30g，桂枝20g，生白術(shù)15g，炙甘草15g，柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏30g，生龍骨、生牡蠣各30g，靈磁石60g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。7劑，每日1劑，水煎分3次服。

上方共服14劑，痊愈。

六經(jīng)方證病機辨析思路

心悸非常多見，原因很多，大多由稟賦不足、勞欲過度、久病失養(yǎng)、情志所傷等因素而致臟腑氣血陰陽不足，心神失養(yǎng)，或瘀血、水飲、氣郁擾動心神而發(fā)病。心悸有驚悸和怔忡二證，一般來說，驚悸多由外因引起，怔忡則屬內(nèi)因所傷。

在《傷寒論》和《金匱要略》中，關(guān)于驚悸的條文有二十多條。歸納起來，心悸的病機有三：

一是津血不足，心失所養(yǎng)，如《傷寒論》第177條的“脈結(jié)代，心動悸”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中的“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也”，以及《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中說的“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸”，等等。

二是水氣凌心，如《傷寒論》第378條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，《傷寒論》第67條“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，以及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“夫病人飲水多，必暴喘滿；凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”，“水在腎，心下悸”，等等。

三是樞機不利，氣機不暢，血行受阻，陽郁不達(dá)，氣機逆亂，或日久致氣滯血瘀，心脈瘀阻而悸。如《傷寒論》第318條所說：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”

該案主要是一派虛寒水飲上逆。凡見胸悶、心慌、驚悸者，就要考慮水飲上逆的病機。

一診辨為太陰病，證屬水飲停于中焦，逆于上焦，所以用苓桂術(shù)甘湯合茯苓杏仁甘草湯化氣利水降沖。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳姜湯亦主之?！避蜍咝尤矢什轀阶C病機為中焦水氣內(nèi)停而逆于上焦。方中杏仁溫降逆氣的功能較強，《本經(jīng)》說杏仁“味甘溫。主治咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，賁豚”。合茯苓杏仁甘草湯主要是加強去上焦瘀飲而降逆氣的作用。

《傷寒論》第64條說：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”第118條說：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”桂枝甘草龍骨牡蠣湯的方證病機為飲氣上沖，心神不安。

《本經(jīng)》說龍骨：“味甘平。主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利膿血，女子漏下，癥瘕堅結(jié)，小兒熱氣驚癇?！?/p>

《本經(jīng)》說牡蠣：“味咸平。主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩，鼠瘺，女子帶下赤白。久服強骨節(jié)，殺邪氣，延年?！?/p>

龍骨、牡蠣所治的“咳逆，泄利膿血，女子漏下”及“鼠瘺，女子帶下赤白”等癥，都是水飲所致。

桂枝有溫通腠理而降逆氣之功，龍骨、牡蠣有交通精神，鎮(zhèn)驚悸、安心神之效，所以我臨床上治療心悸，不論陰證和陽證，常合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，療效很好，這也是一個臨床經(jīng)驗。

二診患者仍然有胸中窒悶的癥狀，還有陣發(fā)性腹痛，這說明不僅有水飲上逆，還有氣滯，有飲阻氣滯的病機，就在原方基礎(chǔ)上加橘枳姜湯。枳殼、陳皮、生姜溫中去飲，通氣降逆，相得益彰。

三診時除仍然有太陰水飲上凌病機外，還出現(xiàn)了少陽樞機不利、氣機失暢的病機，證變了，就要謹(jǐn)守病機，所以治療也要有變，就據(jù)病機合用小柴胡湯暢達(dá)氣機，以利祛除水飲瘀血。