2020年6月29日，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布《關(guān)于2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》，這是第一次對(duì)全國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行情況的比較全面的摸底和亮相，所以也被形象的稱(chēng)為公立醫(yī)院的“國(guó)考”。

這次國(guó)考，暴露出公立醫(yī)院系統(tǒng)一個(gè)最大的問(wèn)題是電子病歷的建設(shè)水平居然這么低。3年來(lái)，參評(píng)電子病歷水平分級(jí)的三級(jí)公立醫(yī)院從994家上升到1764家，參評(píng)率達(dá)94.58%，全國(guó)平均級(jí)別從2.22上升至2.72，達(dá)到7級(jí)的只有兩家，離國(guó)家的要求還有相當(dāng)大的一段距離。

電子病歷建設(shè)，短期是DRG（疾病診斷分組）落地的關(guān)鍵，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，是國(guó)家提取數(shù)據(jù)進(jìn)行考核管理的重要基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，則是提升質(zhì)量的重要途徑，也是管理水平的體現(xiàn)。國(guó)家對(duì)電子病歷設(shè)置單獨(dú)的考核指標(biāo)，可見(jiàn)對(duì)其重視程度。要想在國(guó)考中拿高分，在電子病歷上下功夫，是一個(gè)正確的選擇。

什么是電子病歷？

為什么公立醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)普遍評(píng)級(jí)較低呢。大部分醫(yī)院還不是完全意義上的電子病歷，只是一份醫(yī)囑處理系統(tǒng)。

按照美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的定義，電子病歷是指以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿(mǎn)足所有的診療、法律和管理需求。這一定義首先強(qiáng)調(diào)了電子病歷的信息范圍，從內(nèi)容上它不僅包含了個(gè)人醫(yī)療就診的記錄，還包含了免疫、查體等健康記錄；從時(shí)間跨度上它涵蓋了個(gè)人終生信息。其次，定義強(qiáng)調(diào)了電子病歷的功能可以滿(mǎn)足方方面面對(duì)病歷信息的使用需求，可以提供超越紙張病歷的服務(wù)。

什么是好的電子病歷？

對(duì)使用者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生和護(hù)理人員最關(guān)心的就是使用是否方便：首先下診斷，開(kāi)醫(yī)囑方便；其次是病歷書(shū)寫(xiě)方便。格式化的東西能自動(dòng)生成，輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)囑處理能自助抓取。

對(duì)衛(wèi)生管理部門(mén)來(lái)說(shuō)，最關(guān)心的是數(shù)據(jù)的錄入標(biāo)準(zhǔn)化和在醫(yī)院之間的互聯(lián)互通問(wèn)題。

電子病歷醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的核心和基礎(chǔ)，從電子病歷的內(nèi)涵看，建設(shè)并非易事。不僅是技術(shù)層面，還涉及很多管理方面的要求和環(huán)節(jié)。

存在的問(wèn)題是什么？

從技術(shù)層面看，電子病歷建設(shè)并不是簡(jiǎn)單的一個(gè)記錄系統(tǒng)，而是會(huì)涉及到多系統(tǒng)信息的數(shù)據(jù)交換問(wèn)題，和其他系統(tǒng)融合，HIS，LIS，PACS，還有體檢系統(tǒng)，門(mén)診電子病歷系統(tǒng)，住院電子病歷系統(tǒng)，手術(shù)室麻醉系統(tǒng)等。

一個(gè)典型的現(xiàn)象是，多一個(gè)系統(tǒng)，就多一個(gè)信息孤島。少有醫(yī)院會(huì)在信息上做系統(tǒng)規(guī)劃，提前做好數(shù)據(jù)字典，做好數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)化工作。很少管理者意識(shí)到，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)還存在一系列的管理問(wèn)題。

1、電子病歷水平是質(zhì)量管理水平的體現(xiàn)

醫(yī)療上有一整套嚴(yán)格的操作規(guī)范，以保障醫(yī)療安全。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的手工工作方式和工作流程，如醫(yī)囑處理系統(tǒng)帶來(lái)的醫(yī)囑交換和查對(duì)過(guò)程的變化。病歷編輯系統(tǒng)的應(yīng)用帶來(lái)的病歷審查修改過(guò)程的變化等。從維護(hù)醫(yī)療安全和病歷質(zhì)量的角度，我們需要制訂與新的手段相適應(yīng)的醫(yī)療流程規(guī)范、系統(tǒng)功能規(guī)范、病歷信息安全規(guī)范等一系列制度。

2、電子病歷建設(shè)是戰(zhàn)略管理水平的體現(xiàn)

第一個(gè)問(wèn)題體現(xiàn)在缺乏戰(zhàn)略意識(shí)。不僅僅是實(shí)施電子病歷工程，醫(yī)院任何工作都必須是以戰(zhàn)略規(guī)劃為前提的。電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的核心和關(guān)鍵，在醫(yī)院工作中占有重要地位，所以更需要與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相契合。因?yàn)殡娮硬v系統(tǒng)是質(zhì)量管理水平的體現(xiàn)。就像給普通司機(jī)一輛F1賽車(chē)，硬件雖然到位，但明顯駕馭不了，體現(xiàn)不出賽車(chē)的價(jià)值。比較現(xiàn)實(shí)的還是賽車(chē)手水平和賽車(chē)硬件水平配套，兩者一同進(jìn)步，互相促進(jìn)。任何一方面單獨(dú)水平提升，從整體情況看，不現(xiàn)實(shí)，從個(gè)體情況看，也沒(méi)必要。很多醫(yī)院投入巨額資金建設(shè)電子病歷，但效果卻不好，就是這個(gè)原因。

第二個(gè)問(wèn)題體現(xiàn)在戰(zhàn)略目標(biāo)之間有矛盾。目前大部分公立醫(yī)院還是以業(yè)務(wù)量為戰(zhàn)略目標(biāo)，質(zhì)量的重要性只是體現(xiàn)在年度總結(jié)和計(jì)劃中，在臨床實(shí)踐中，大家只是在口號(hào)上重視，醫(yī)療質(zhì)量的行動(dòng)無(wú)法深入探究，尤其是終末質(zhì)量，更是被排除在考核體系之外。

第三個(gè)問(wèn)題體現(xiàn)在戰(zhàn)略的實(shí)施上力度不足。電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院臨床系統(tǒng)的核心和基礎(chǔ)，覆蓋了醫(yī)院所有和患者相關(guān)的信息系統(tǒng)，不是信息部一個(gè)部門(mén)能夠支撐的，而且電子病歷是病歷的電子化，核心還是病歷，基礎(chǔ)還是醫(yī)療流程，但目前很多醫(yī)院還是由信息部牽頭負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，是建設(shè)路徑上的一個(gè)誤區(qū)。

如何建設(shè)?

1、做好戰(zhàn)略規(guī)劃和組織工作

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)需要耗費(fèi)大量人力物力和財(cái)力，幾乎涉及醫(yī)院的所有臨床部門(mén)，需要事先做好戰(zhàn)略規(guī)劃，將每一階段醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、業(yè)務(wù)增長(zhǎng)、質(zhì)量要求、制度和人才建設(shè)與電子病歷的建設(shè)階段和目標(biāo)設(shè)計(jì)好。此外，最好把電子病歷設(shè)立為一把手工程。

2、電子病歷建設(shè)的發(fā)展目標(biāo)

在2018年以前，電子病歷系統(tǒng)究竟應(yīng)該具備什么樣的功能？要經(jīng)歷怎樣的發(fā)展階段？階段性的標(biāo)志是什么？都需要進(jìn)行明確的界定。

根據(jù)2018年國(guó)家衛(wèi)建委頒布的《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為0-8級(jí)，共9個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

在戰(zhàn)略規(guī)劃上，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)可分為三個(gè)階段：

第一階段：1級(jí)開(kāi)始，到3級(jí)，目標(biāo)是建立系統(tǒng)，并爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)院內(nèi)共享，無(wú)論是通過(guò)何種媒介；0級(jí)是是否有系統(tǒng)，暫不納入階段。

第二階段：4級(jí)開(kāi)始，到6級(jí)，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)院內(nèi)共享，要能為臨床決策提供支持；

第三階段：7級(jí)開(kāi)始，到8級(jí)，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外互換，之前的分級(jí)都是內(nèi)部交換，要為患者的健康負(fù)責(zé)，有點(diǎn)價(jià)值醫(yī)療的味道，主要的任務(wù)和難點(diǎn)是連通各個(gè)系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難度不亞于統(tǒng)一度量衡。

3、在技術(shù)層面，除了投入資金保證建設(shè)，最好能建立一支自己的工程師隊(duì)伍。

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，一般在2-5人即可，一年的人力成本也只一百萬(wàn)左右，和每年交付給軟件公司的維護(hù)費(fèi)用差不多，但在對(duì)系統(tǒng)的熟悉程度、修改的反應(yīng)速度方面，卻是外包業(yè)務(wù)無(wú)法相比的。

管理、技術(shù)還不是電子病歷的難點(diǎn)，真正難點(diǎn)在于公立醫(yī)院系統(tǒng)能轉(zhuǎn)變思維，能以患者為中心進(jìn)行現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)，理念不轉(zhuǎn)變，即使管理工具再先進(jìn)，患者利益也難以真正落到實(shí)處。患者到底需要什么，這其實(shí)才是醫(yī)院管理者進(jìn)行電子病歷建設(shè)需要考慮的第一步。