1.腹中痛的思考

我課前留了兩個思考題，第一個是關于“腹中痛”的。

思考題1：《傷寒論》條文里明確描述有“腹中痛”的有那些經方的條文？

統(tǒng)計后我們發(fā)現(xiàn)在《傷寒論》條文里有十幾個條文提到“腹中痛”，如果在條文里出現(xiàn)“腹中痛”這個癥狀，首先肯定是給我們一個治療腹中痛的思路。我之前也講過很多特異性的癥狀，這些我們在學習的過程中都要總結出來。大家剛才在課前總結得也比較全。因為腹部這個位置，大家應該清楚，從六經這個角度來看，主要還是在太陰，也會有陽明的，也可能有少陰、厥陰。那么咱們要從病機的角度，最直接的應該是太陰里虛寒，一個寒凝的疼痛。那其它，比如還有些氣滯啊，包括這個水飲，瘀血，都能引起腹中的疼痛。

我們先辨一下位置，在《傷寒論》里出現(xiàn)的關于部位的名詞，常見的有以下幾個，比如心下、少腹、腹部、腹中，當然也有胃。那我理解呢，這個“腹中痛”，這個“腹部”，應該指靠近臍周或者是臍下的部位。當然這是個范圍，不可能說有什么標準化的定位，具體從哪兒到哪兒。但是這個位置范圍我們要清楚?！秱摗防锏摹靶南隆逼鋵嵵傅氖恰拔浮??！拔浮蹦?，一般指臍上的位置。“小腹、少腹”可能比“腹部”還往下去。

同學總結時候看到了，其實《傷寒論》很多條文提到“腹中痛”。但是可能我們在臨床的時候，咱們先不說婦科疾病的腹中痛，婦科很多疾病有可能有瘀血的病機在里面，常用的經方包括當歸芍藥散，下瘀血湯、桂枝茯苓丸等。咱們就常見的內科疾病，我們往往會首先想到“桂枝加芍藥湯”、“小建中湯”等等，那么想到這些方的條文，也就是太陰的。

而實際上黃連湯是一個在條文里明確提出來“腹中痛”這么一個方。當然如果沒有“腹中痛”，不是說就不能用黃連湯。所以我在課前思考里，也是給大家一個提示，那么在“腹中痛”類病，或者說類癥的一個方證群里，應該是有黃連湯的一個位置。

2.黃連湯的子方拆解

那課前思考的第二個問題，就是關于子方拆解。咱們有一個學員說拆到后來拆迷糊了。這個子方拆解，我們之前也練習過多次，我認為大家還是沒有上升到一個高度去認識它。子方拆解非常重要，具體怎么拆是有方法的。比如說這個黃連湯，我們最開始第一個階段，大家記得吧，我們是完整的拆，是指這個方子完整包含哪些子方。但后來我們拆的多了就知道，我們不僅要完整的拆，我們還可能拆含有半個子方的，這種也要拆一拆。那也就是說，如果說大一點的方兒，比如說麻黃升麻湯，咱們傷寒論里中藥組成最多的方，那他可能無限制的拆了。

那么這個子方的拆解，就說一定是每個人拆的結果應該是不一樣的。為什么呢？就說每個人拆解出來的子方能代表了這個方的方向，這種拆解才有意義。我覺得子方拆解它是有一個過程的，到最后你能真正拆解出幾個能體現(xiàn)這個方特點的子方，這個子方拆解才達到我們的目的了。

所以我們還是先看一下黃連湯的子方拆解。

黃連[三兩]半夏[半升]干姜[三兩]炙甘草[三兩]桂枝[三兩]人參[二兩]大棗[十二枚]

我們看和黃連湯藥物組成最接近的是半夏瀉心湯，黃連湯和半夏瀉心湯相比，只差了一味藥，黃連湯里面沒有黃芩，對吧，加了一味桂枝，也有醫(yī)家在這里面加的是肉桂。有學者研究說《傷寒論》里的桂枝，指的就是現(xiàn)在的肉桂，所以還有醫(yī)家是加一半桂枝加一半肉桂。

黃連湯和半夏瀉心湯很相似，所以有些人就認為它就是一個瀉心湯的變方。我們再看這個方，它和小柴胡湯也很相近。這個原因很簡單，因為瀉心湯和小柴胡本身也就差了兩三味藥啊。所以呢，也有醫(yī)家認為它就是一個小柴胡的變方，本身就是一個和法的方。

拆解子方主要是看在大的方向上它屬于那一類，那么在大的方向上黃連湯和哪些方還相近呢？比如說桂枝人參湯，他是桂枝人參湯去了白術加黃連、半夏、大棗。還有《金匱要略》里的黃芩人參湯，是黃芩人參湯是去了黃芩加了黃連和炙甘草。

可能有些人說，老師你整那么復雜干什么？那可能我覺得，如果以前經常聽我們課的應該了解這個思路。那么我之前經常講，這個學習方法，有一條叫“工匠精神”。我覺得我們從大的方向上，從陰陽我們要理解。但是在經方的這個熟練程度上，只有用這種非常精細的研究方法，你才能對這個方達到了如指掌的程度，非常熟練。當黃連湯一出來的時候，那么他相近的幾個方要清楚，而且有什么差別，比如說“半夏瀉心湯”，他是半夏瀉心湯去了黃苓加了桂枝，黃連在量上又多加了二兩，那他在藥味上本身差的就不大，雖然他把黃芩去了，但我們說黃連也是苦寒的。那你臨床上和“半夏瀉心湯”在使用上有什么差別，我覺得這些都需要認真研究和學習，這樣在臨床上你才能得心應手。

我把剛才講的文字在這里整理一下，以方便大家學習：

半夏瀉心湯去黃芩加桂枝，黃連加二兩；

桂枝人參湯去白術加黃連、半夏、大棗；

黃芩人參湯去黃芩加黃連、炙甘草。

剛才說的這幾個是在整體的這個方的方勢上類似的幾個方，一會兒我們再去細講最終的分析它更接近那個方。下面來繼續(xù)看一下它的子方。首先，他有多半個小陷胸湯。小陷胸湯里它有黃連、半夏。它還含有桂枝去芍藥湯，只不過桂枝去芍藥湯里的生姜變成干姜了。如果把這個換過來，他是一個完整的桂枝去芍藥湯。實際上你也可以把它看成“桂枝湯”，只不過“桂枝湯”加黃連，加黃連、半夏。半個“大半夏湯”，那它還有半個“大半夏湯”，有人參、半夏。那還有很多跟它關系不大，我們就不拆了。比如說半夏干姜散、半夏散及湯。

我再強調一下這種拆解的意義，如果說你這個方是能包含，但是，跟它關聯(lián)不大，你就沒有太大意義。我剛才說那幾個，有些會講到有一些可能也不見得講，你去體會一下和他的關系都非常的大。這樣的話，我覺得這個拆解是有意議的。所以以后我留的思考題，讓大家拆解子方是你認為怎樣才是有意義的拆解，這是你要給出的答案，不是說你無限制的拆解。

3.黃連湯條文詳解

我們現(xiàn)在先看癥狀，從條文來分析一下它的病機。然后我們反過來再看它和剛才說那幾個方的關系，我覺得這樣可能更清楚一些。

173.傷寒，胸中有熱，胃有中邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

173條，它首先說“傷寒”。傷寒我們知道，太陽有傷寒，少陰也有傷寒。那本條是在太陽病篇里，它指的是太陽傷寒。太陽傷寒我們就應該對應到太陽傷寒的主癥對吧，那么它就得有一個太陽傷寒的表癥。在這個前提下，我們看這個條，“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。我們先說“胸中有熱”，我覺得胸中有熱，既是非常簡單明了，又是比較難理解。 “胸中有熱”，從字面上非常好理解，胸中有熱。但是最后反映到癥狀上指哪些？比如說我們說這個“胸中有熱”，是我們用手摸著胸部發(fā)熱嗎？可能會摸到發(fā)熱也可能摸不到發(fā)熱，對吧。那我們用頭腦想象一下那如果胸中有熱的話，他是不是會煩，煩是不是有可能會失眠，有一系列的情志的急燥，不舒服，都有可能對吧。所以我們就是要把這個條文轉化成一些癥狀。那他的舌脈都會有一些什么表現(xiàn)??？當然我們得往下看，你單純說“胸中有熱”，那舌苔肯定是黃的。但是我們往下看“胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐” ，加上底下是一個完整的“甘草干姜湯”方根，這個太陰里虛寒是非常明顯的。這種上熱下寒的狀態(tài)，舌苔就不能確實是黃是白。病機比較好理解，他是一個傷寒的表證，表邪內陷。也就是說這個熱邪從太陽進入體內，也可以說是表邪內陷，或者邪氣郁久化熱，那么都有這個可能。

我們再看這個“胃中有邪氣”，那剛才我在講條文之前就有提到這個腹、胃，我們應該去認真去理解， “胸中有熱”，它體現(xiàn)的是一個上焦，“胃中有邪氣”體現(xiàn)的是一個中焦，那么這個邪氣首先肯定是一個寒飲。當然這里面我們說，有沒有熱，有沒有水熱呢？因為“胸中有熱”，你這個上中焦不見得分得那么清。這個邪氣是什么，應該是以寒邪為主的。“腹中痛”，下焦主腹，所以說這個腹中痛，他應該也是一個寒凝，寒性收引所產生這么一個疼痛。那他和這個“桂枝加芍藥湯”，桂枝加芍藥湯是倍芍藥，芍藥是除血痹，是一個血痹，也就是可能有瘀血，甚至可能有虛熱里面，那他是不一樣的，對吧。方中對治“腹中痛”的應該是一個“甘草干姜湯”，是一個溫化寒飲，溫化中焦來對治這個腹中痛。

最后他說“欲嘔吐”，那么這個“欲嘔吐”我們可以簡單理解為“胃不和”，因為胃中有邪氣，你整個兒胃氣虛，所以說他呢，會有嘔吐癥狀。

我們這么一分析，大家是不是覺得很清楚了。它和小柴胡和瀉心湯之間，尤其小柴胡湯是上焦虛熱，而且提綱證“少陽之為病，口苦咽干目眩也”，以孔竅的這個上焦虛熱為主要表現(xiàn)。那么在這個黃連湯的條文里他明確提出來，“胸中有熱”，這也是一個上焦，但是在上焦的下位，比較偏下的位置。那么半夏瀉心湯方其實也是一個上焦的實熱，那可能口干口苦舌苔黃，可能陽明的實熱上焦更重一些。而我們黃連湯呢，還是很明確的胸中有熱。那么是以胸中的這種煩熱，虛煩，或者是一些可能包括心慌，甚至一些情志的這個情況為主。

那么在中焦這一塊，它和瀉心湯也好，柴胡湯也好，那么差在哪兒呢？在組成結構上瀉心湯和柴胡湯都是生姜甘草湯的方根。而黃連湯呢，它是生姜甘草湯里面把生姜換成了干姜，那么溫化的力量加強了。那么干姜呢，他的溫的力度肯定要比生姜還要強一些，不是強一些是要強很多。

現(xiàn)在癥狀解完了，我們來看一下這個，那我覺得可能就比較好區(qū)分了。我們先看一下他和瀉心湯，那半夏瀉心湯，是去掉了黃芩加了桂枝，黃連加了二兩。那黃連和黃芩比較，黃連實際上就是苦寒力度會更大，而且他加量了，在瀉心湯里黃連只有一兩，在黃連湯里黃連是二兩。 他苦寒的力量比較大會怎么樣，那也就是它清胸中熱的力量會強。但是還有一點，如果說我們胃中津液缺乏，那可能也會傷及津液。我們在中焦這一塊的考量上，這個患者可能水飲重一些，但是津虧又不是太重，那么我們可以用黃連湯對治比較完美。津虧不太重，也就是口干不是太厲害，太明顯。如果說特別口干，津虧得很厲害，你黃連用太大的量，怎么樣？會更加的去燥，對吧。那么會更加的傷及津液。

然后我們說一下這個方在臨床上的應用。它應用還是比較廣泛，咱們可以說些經驗，比如說反復發(fā)作的腹痛，包括一些脾胃病，消化不良的；包括一些腸胃型的感冒，那么發(fā)熱的；包括一些失眠的，心煩的失眠的??；還有一些胃炎、腸炎，那么在臨床都可以應用。當然，具體應用要和我剛才講的病機對上，而且完全符合。

重點我覺得就是理解它和桂枝湯和半夏瀉心湯，小柴胡湯之間的區(qū)別。那好，我們今天應該就講到這里了。其實這個方呢，不復雜，只不過就說如果我們不去精細的拆解它理解它，你只是大概知道一個條文“傷寒，胸中有熱，胃有中邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”，你可能很容易去混淆它或者不能很正確的應用它。

對黃連湯條文的理解，最主要是要認準上、中、下三焦的病邪的狀態(tài)。臨床上去體會這種上、中、下三焦的位置和作用。