作者：高麗麗

老年高血壓以動脈硬化、容量負(fù)荷及大動脈僵硬度增加為主要病理生理特征，多表現(xiàn)為單純收縮期高血壓（ISH），其他包括脈壓增大、血壓波動大、血壓晝夜節(jié)律異常。

ISH常見于老年或高齡高血壓，原因為主動脈彈性減退，舒張期主動脈回縮力減小，小動脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流，因而收縮壓升高、脈壓增大。

ISH治療以改善血管順應(yīng)性、保護(hù)內(nèi)皮功能及減輕靶器官損害為出發(fā)點，在降低收縮壓的基礎(chǔ)上盡量不影響或少影響舒張壓，最大限度地降低心腦血管風(fēng)險，同時兼顧組織器官灌注。

改善大動脈順應(yīng)性治療，強(qiáng)調(diào)“優(yōu)化反射波”，即減緩脈搏波的傳導(dǎo)，RAS抑制劑（ACEI/ARB）、長效CCB對脈搏波傳導(dǎo)速度有改善作用，而β受體阻滯劑是負(fù)性作用。

ISH宜選擇長效CCB、ARB、ACEI或利尿劑，優(yōu)先選用噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB。

噻嗪類利尿劑降收縮壓效果優(yōu)于舒張壓，且用藥劑量小，可用于ISH，但可致RAS激活。二氫吡啶類CCB（長效類）可擴(kuò)張動脈，降低外周阻力，且改善內(nèi)皮功能、延緩動脈粥樣硬化、改善心肌缺血及顯著降低腦卒中風(fēng)險，還可利鈉和輕度利尿，推薦用于ISH以預(yù)防心血管事件。

與老年高血壓不同，中青年高血壓外周阻力增加，但大動脈彈性多無明顯異常，多以舒張壓升高為主，收縮壓正?；騼H輕度升高，同時腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）水平越年輕其越高，并多有交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活。

基于中青年高血壓的特點，建議優(yōu)先選用抑制SNS的藥物如β受體阻滯劑及RAS抑制劑如ACEI、ARB。降壓治療不達(dá)標(biāo)時盡早開始聯(lián)合降壓，特別是對單藥控制不佳的心血管病（CVD）高危高血壓者，優(yōu)先推薦固定復(fù)方制劑。

①β受體阻滯劑

如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。β受體阻滯劑可直接抑制SNS活性，能有效降壓，并減少心血管事件。臨床可用于年輕的高血壓者，尤適于有明顯SNS激活（如靜息心率>80次/min），或合并冠心病、慢性心力衰竭等者。

②ACEI/ARB

ACEI/ARB有明確的降壓及靶器官保護(hù)作用，尤適于有肥胖、血脂異常、吸煙等危險因素時的中青年高血壓，此時RAS激活更加顯著，或優(yōu)先推薦用于合并糖代謝紊亂、慢性腎病者，也推薦用于合并冠心病、心力衰竭者。有潛在致畸風(fēng)險，不宜用于計劃懷孕或育齡期的中青年女性高血壓者。

聯(lián)合治療：優(yōu)先推薦以RAS阻斷劑（ACEI/ARB）為基礎(chǔ)，聯(lián)合二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑；也可以β受體阻滯劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。

ACEI/ARB聯(lián)合β受體阻滯劑適于舒張壓升高（包括IDH）合并心率增快者（如靜息心率>80次/min）。

β受體阻滯劑和利尿劑聯(lián)合有潛在代謝風(fēng)險，慎用于合并代謝綜合征或糖尿病者。

不建議ACEI與ARB聯(lián)用。