剛剛，國際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）頒布了全球高血壓實(shí)踐指南（ISH Global Hypertension Practice Guidelines）。這一指南面向全球不同發(fā)達(dá)程度國家和地區(qū)而制定，提出了針對不發(fā)達(dá)地區(qū)的“基本標(biāo)準(zhǔn)”與針對發(fā)達(dá)地區(qū)的“最佳標(biāo)準(zhǔn)”。其要點(diǎn)如下：

1. 血壓定義與分類

正常血壓：＜130/85 mmHg；正常高值血壓：130-139/85-89 mmHg；1級(jí)高血壓：140-159/90-99 mmHg；2級(jí)高血壓：≥160/100 mmHg。

【簡析】包括我國指南在內(nèi)的多國指南將＜120/80mmHg作為正常血壓的界值，ISH指南將此適當(dāng)放寬，這是由其面向全球的出發(fā)點(diǎn)所決定的。新指南將高血壓分級(jí)簡化為1級(jí)與2級(jí)，棄繁就簡，對于高血壓防治基礎(chǔ)較薄弱的國家和地區(qū)更具可操作性。此外，新指南指出，不能根據(jù)一次血壓升高作為診斷高血壓的依據(jù)，應(yīng)在1-4周內(nèi)重復(fù)測量2-3次，血壓持續(xù)升高者方可診斷高血壓。若血壓≥180/110 mmHg且合并心血管病，可直接診斷高血壓。

2. 心血管病危險(xiǎn)因素

關(guān)于同型半胱氨酸增高的臨床意義以及干預(yù)價(jià)值在國內(nèi)充滿爭議。ISH全球指南既未將其納入心血管危險(xiǎn)因素，也未對此提出干預(yù)建議。

根據(jù)高血壓患者所并存的心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量與靶器官損害情況，新指南將患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危三個(gè)等級(jí)（我國高血壓指南分為低危、中危、高危、很高危四個(gè)等級(jí)），這種分類方法顯然也是為了簡化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，對于指南在不發(fā)達(dá)地區(qū)的實(shí)施提供便利。

3. 再次強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的基石地位

新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)限鹽、合理飲食、健康飲品、限酒、控制體重、戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、精神放松等在高血壓防治中的重要作用，明確指出健康生活方式有助于延緩高血壓的發(fā)生并發(fā)揮直接的降壓作用。新指南不推薦使用保健品以及中藥降壓，理由是缺乏充分證據(jù)證實(shí)這些療法的治療效果。

4. 降壓藥物治療

4.1 啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)

推薦2級(jí)高血壓（血壓≥160/100 mmHg）患者立即啟動(dòng)降壓藥物治療；心血管高?；蚝喜⑿难懿?、慢性腎病、糖尿病或其他靶器官損害的1級(jí)高血壓也應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療。低危的1級(jí)高血壓患者經(jīng)過3-6個(gè)月生活方式干預(yù)后血壓不能滿意控制者亦應(yīng)予以藥物治療。

4.2 血壓控制目標(biāo)

基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓至少下降20/10mmHg，最好降至＜140/90 mmHg；

最佳標(biāo)準(zhǔn)：＜65歲：＜130/80 mmHg（不宜低于120/70 mmHg）

         ＞65歲：＜140/90 mmHg，但應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握控制目標(biāo)。

【簡析】對于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，新指南的原則是‘讓多數(shù)高血壓患者的血壓得到初步控制’，這樣就有望大幅降低高血壓的致死致殘率。對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，則對高血壓患者的血壓控制目標(biāo)提出了更為嚴(yán)格的要求，力爭使患者更多獲益，減少高血壓相關(guān)性殘余風(fēng)險(xiǎn)。對于老年患者的血壓控制目標(biāo)，本指南顯然沒有采納SPRINT研究結(jié)論，未對老年患者的血壓控制目標(biāo)提出更為激進(jìn)的推薦建議。

4.3 降壓藥物選擇

基本標(biāo)準(zhǔn)：對于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)采取各種可及的安全的藥物將血壓控制在目標(biāo)值以下。單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)予以聯(lián)合治療，優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑，條件不允許時(shí)可以單藥自由聯(lián)合。

最佳標(biāo)準(zhǔn)：單藥治療時(shí)可選用A（ACEI或ARB）、C（二氫吡啶類鈣拮抗劑）或D（噻嗪樣利尿劑）。單藥治療效果欠佳時(shí)按照以下4個(gè)步驟調(diào)整用藥：1）小劑量A+C；2）全劑量A+C；3）A+C+D；4）A+C+D+螺內(nèi)酯。聯(lián)合用藥時(shí)優(yōu)先選用單片復(fù)方制劑。

【簡析】本指南指出，理想的降壓藥物應(yīng)該具備以下特征：有證據(jù)支持能夠降低致死致殘率；每日一次的長效藥物；理想的效價(jià)比；具有良好的安全性和耐受性。在最佳標(biāo)準(zhǔn)中，本指南與美英等指南保持一致，將b-受體阻滯劑剔除了一線降壓藥物之列。但指南明確指出，對于合并心衰、心絞痛、陳舊心梗、房顫、妊娠或備孕女性，仍應(yīng)考慮選用b-受體阻滯劑。對于醫(yī)療資源較匱乏的地區(qū)，應(yīng)遵循“降壓優(yōu)先”的原則，應(yīng)用各種可及的藥物控制血壓，b-受體阻滯劑當(dāng)然可以選用。

5. 合并其他疾病的高血壓患者的降壓治療

合并冠心?。貉獕耗繕?biāo)值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB或b-受體阻滯劑±CCB；

合并卒中：血壓目標(biāo)值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB、CCB和利尿劑；

合并心衰：血壓目標(biāo)值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB、b-受體阻滯劑與鹽皮質(zhì)激素拮抗劑，必要時(shí)可用CCB；

合并慢性腎?。貉獕耗繕?biāo)值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB，必要時(shí)加用CCB和利尿劑；

合并慢性阻塞性肺?。貉獕耗繕?biāo)值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB、CCB、利尿劑；

合并糖尿?。貉獕耗繕?biāo)值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB，必要時(shí)合用CCB或利尿劑。

【我的整體感覺】

或許前期我對此指南的期望值過高，看完之后多少有些失望。我覺得這部ISH新指南就是歐美指南的整合版，沒有多少特色。雖然本指南試圖對經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的高血壓防治給出不同的推薦建議，但是這些建議并不具體，可操作性不強(qiáng)。如果讓我用一句話介紹這部指南，那就是——有條件的地區(qū)就按照歐洲指南去做，沒條件的地區(qū)盡可能去降壓就是了。