當前，全球高血壓的負擔已從高收入地區(qū)轉入了中低收入地區(qū)，中低收入地區(qū)高血壓人數(shù)（10.4億）遠遠超出高收入地區(qū)（3.49億人），而高血壓的知曉率、治療率和控制率卻與高收入地區(qū)相比存在巨大懸殊。

因此，至關重要的是，應采取基于人群的措施，提供簡單易行的方法，以改善全球高血壓控制率，降低全球范圍內高血壓增加的負擔。新近發(fā)布的《ISH 2020國際高血壓實踐指南》將肩負“改善血壓升高帶來的全球負擔”的使命。

ISH指南與中國指南的相似處包括：兩個指南關于高血壓的定義都是血壓≥140/90 mmHg，主要基于診室血壓測量。兩個指南中都建議使用動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓，都不僅關注血壓分級，也關注心血管風險分級，但是在心血管風險分級的細節(jié)上是存在不同之處的。其中一個不同點是血壓分類方面。

在2018中國高血壓指南中，正常血壓＜120/80 mmHg，但是ISH高血壓指南的正常血壓＜130/85 mmHg；中國高血壓指南提出正常高值的收縮壓在120-139 mmHg，而ISH指南提出正常高值的收縮壓在130-139 mmHg。同時我們可以發(fā)現(xiàn)在高血壓分級方面，ISH指南簡化分級，將高血壓2級和3級合并為一個級別，而中國指南仍然分為高血壓1級、2級和3級。

中國醫(yī)生主要關注的治療方面，兩個指南并不完全相同，主要包括三個方面：

第一，何時啟動降壓治療？

在起始治療問題上，兩個指南都指出當血壓＞160/100 mmHg時或者有高風險或極高風險的患者時，兩個指南都建議起始藥物治療。但是當存在低風險或者中危風險時，中國指南建議需要更積極的生活方式的改變1-3個月，如果此時血壓未達標應啟動藥物治療。但是在新的ISH指南中，生活方式的改變?yōu)?-6個月。我個人認它對于降壓治療方面略保守了。

第二，降壓目標水平為何？

ISH指南提出降壓治療的基本標準是在原來的基礎上把患者的血壓再降低≥20/10 mmHg，但中國指南是對于不同患者不同并發(fā)癥制定目標血壓，如合并糖尿病、腎臟疾病，心臟疾病等，建議血壓首先降低到140/90 mmHg以下，若可以耐受的情況下，血壓可降至130/80 mmHg以下。

在中國高血壓指南中，若為老年患者（年齡≥65歲），血壓首先是降至150/90 mmHg以下，若能耐受情況，可降至140/90 mmHg以下。對于患者年齡很大（年齡＞80歲），血壓達標降低150/90 mmHg以下。

ISH指南僅僅將年齡分為兩組， 65歲以下患者（中青年患者）應更積極的將血壓將至130/80 mmHg以下，65歲以上患者（老年患者）應將血壓降至140/90 mmHg以下。

第三，何為優(yōu)化的降壓方案？

在ISH指南中，高血壓的藥物治療為四類藥物（ACEI、ARB、CCB和利尿劑，特別推薦噻嗪樣利尿劑）。對于β受體阻滯劑，僅建議使用在高血壓合并以下情況，如慢性心衰、心絞痛、心梗后、高房顫和年輕的女性妊娠。中國指南提出降壓藥物分為五大類，包括β受體阻滯劑，都作為降壓的初始治療藥物。

那么ACEI/ARB聯(lián)合CCB（A+C）、ACEI/ARB聯(lián)合利尿劑（A+D）和CCB聯(lián)合利尿劑（C+D），這三類聯(lián)合治療哪類最好呢？ISH指南推薦第一步首先優(yōu)選A+C。A+C優(yōu)于A+D的循證證據是從ACCOMPLISH研究得到的，A+C優(yōu)于B+D是從ASCOT和ASCOT-legacy來看，而這些經典研究都是使用的ACEi，可能從機制上更好地契合了全因死亡下降的原因。

在中國，C+D一直有證據優(yōu)勢。CHIEF研究比較A+C和C+D的臨床效應，兩種聯(lián)合藥物治療的血壓控制率和心血管事件發(fā)生率相似。在FEVER試驗中，非洛地平+氫氯噻嗪vs僅用氫氯噻嗪時發(fā)現(xiàn)，C+D的中風發(fā)生率要低很多。但是我們沒有證據表明A+D和C+D哪個更好。

無論是中國指南還是新的ISH指南都建議使用A+C方案。但是，中國指南推薦的聯(lián)合方案更靈活一些，包括了C+D。當然我們也推薦C+B（β受體阻滯劑），因為這個聯(lián)合藥物方案是中國醫(yī)生傳統(tǒng)的治療方案。

A+C的組合中，A是選擇ACEI還是選擇ARB？

ISH指南認為：“ACEI和ARB在RCT研究中的受益，在不同患者人群中并不總是相同。兩種類型的RAS阻斷劑之間的選擇取決于患者的特征、藥物可及性、費用和耐受性”。

近年來，諸多薈萃分析一致證實了ACEi在降低心梗和全因死亡方面的顯著優(yōu)勢，而ARB在降低心梗和全因死亡方面均無類似證據。ACEi+CCB聯(lián)合治療在降低心血管終點事件方面具有充分的證據，而目前ARB+CCB聯(lián)合治療能降低心血管事件和死亡風險的證據尚缺乏。

在ASCOT、HYVET、ADVANCE中，使用ACEi培哚普利為基礎的治療均觀察到全因死亡風險的顯著降低。當然ARB的開發(fā)在此后也可能是其證據不如ACEi好的原因之一。

中國指南和ISH指南的相同處在于血壓的定義，血壓測量方式（診室外血壓測量），評估的原則和治療方案。當然兩個指南是有不同之處，包括血壓分級、危險分層和優(yōu)化聯(lián)合藥物治療的細節(jié)方面等。ISH指南非常簡明、清晰，而且實用性強，尤其對資源不足地區(qū)更為實用。

劉靖 教授

北京大學人民醫(yī)院心內科主任醫(yī)師，高血壓專業(yè)負責人，研究生導師?，F(xiàn)為歐洲心臟病學會（ESC) 高血壓委員會、歐洲高血壓學會（ESH）血壓監(jiān)測工作組及中華醫(yī)學會心血管病分會（CSC）預防管理學組委員；中國高血壓聯(lián)盟（CHL）理事兼副秘書長；中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會學科建設工作組副組長，代謝學組委員；中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會常務委員；中國老年學與老年醫(yī)學學會心血管病分會委員。