專家點(diǎn)評(píng)

該病例女患者，38歲，因“孕38周+，咳嗽胸悶1周”于2018-03-14日收住產(chǎn)科，心115次/分，率不齊，入院診斷：1、孕3產(chǎn)1孕38周+；2、妊娠合并心律失常；3、妊娠合并上呼吸道感染

提示入院心率、心律既有異常，妊娠合并呼吸道感染，這些都是誘發(fā)圍生期心肌病的重要誘因。入院第二天的心臟超聲結(jié)果也顯示該病人有擴(kuò)張性心肌病心衰表現(xiàn)(LVEF30%，肺動(dòng)脈壓44mmHg)。多學(xué)科會(huì)診后，醫(yī)生根據(jù)病人狀況建議盡早行刨宮產(chǎn)手術(shù)，減輕心臟負(fù)荷，阻止心衰進(jìn)一步發(fā)展的建議和舉措是非常正確的。

Day2-4：ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療：液體管理、利尿、強(qiáng)心，氧療等綜合治療，患者心功能有所恢復(fù)，LVEF 30→35%。Day5-10：心血管科繼續(xù)給予利尿、擴(kuò)管治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于3月24日帶藥出院。

LVEF 由30%恢復(fù)到35%，心功能恢復(fù)并不明顯，而由心血管給予利尿、擴(kuò)血管治療后，病史中并沒(méi)有對(duì)病人心功能的詳細(xì)評(píng)估，肺部感染情況也沒(méi)有交代，這就給病人回家后再次出現(xiàn)嚴(yán)重心衰埋下了隱患。所以病人在家期間出現(xiàn)間斷咳嗽、胸悶，再次出現(xiàn)嚴(yán)重心衰（左室短軸縮短率16.3%，LVEF：32.4%，左房增大：4.21cm，左室增大：5.91cm），提示左心功能不全，心源性休克。按照2018中國(guó)心衰診斷和治療指南的標(biāo)準(zhǔn)，是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，符合圍生期心肌病的診斷。

? 圍生期急性左心衰的誘因：

1. 高齡產(chǎn)婦，多胎妊娠，心臟容量超負(fù)荷

2. 嚴(yán)重感染，尤其是肺部感染

急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩

3. 嚴(yán)重貧血

4. 肺栓塞

該病人大部分都有。無(wú)論是原發(fā)性心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。病例中未看到對(duì)快速性房顫的處理

有報(bào)告左西孟旦可用于圍生期心肌病及心源性休克。有成功的案例顯示左西孟旦可使嚴(yán)重圍生期心肌病病人擴(kuò)張的心肌回縮到正常范圍。左西孟旦（IIa 類，B級(jí)）其正性肌力作用獨(dú)立于Bata 腎上腺素能刺激，可用于正接受Beta受體阻滯劑治療的患者

急性心衰勁藥物治療無(wú)明顯改變時(shí)可用ECMO技術(shù)，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持（如應(yīng)用ECMO）可以顯著改善預(yù)后。

該病例在病人心衰嚴(yán)重發(fā)作時(shí)使用了機(jī)械通氣（IIa類，B級(jí)），心室機(jī)械輔助裝置ECMO（IIa類，B級(jí)）成功地將病人從死亡線上救了回來(lái)，是一例非常成功的病例。

? 總結(jié)：

1．“及時(shí)治療”的理念在急性心力衰竭中非常重要。

2. 系統(tǒng)化規(guī)范化的專業(yè)治療模式非常重要。

3. 2018年新指南強(qiáng)調(diào)心衰患者的管理應(yīng)遵循心衰指南及相關(guān)指南，需多學(xué)科合作，以患者為中心，優(yōu)化心衰管理流程，進(jìn)行有計(jì)劃的長(zhǎng)期隨訪，給予患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)、生活方式的干預(yù)、健康教育、精神心理支持、社會(huì)支持等，提高患者的自我管理能力，從而改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化、降低再住院率。