患者女性，67歲，主因“反復(fù)胸悶氣促4個(gè)月”入院。

現(xiàn)病史

患者于4個(gè)月前快步行走或爬樓梯時(shí)出現(xiàn)胸悶氣促伴心悸，休息10分鐘左右緩解，偶有雙下肢水腫，無(wú)胸痛，無(wú)端坐呼吸，無(wú)尿量減少。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“心力衰竭，心房顫動(dòng)”，予控制心室率、利尿及抗凝治療，患者癥狀未緩解，遂到我院進(jìn)一步診治。

既往史

甲狀腺部分切除術(shù)病史，余無(wú)特殊。

體格檢查

體溫37.0℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓100/70 mm Hg。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，叩診清音。心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心臟雜音未聞及，心率120次/分。腹軟，無(wú)壓痛，未觸及腫塊。雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查

入院前，心電圖示心房顫動(dòng)（快速型心室率，ST-T改變）。心臟彩超見(jiàn)左房增大，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣后瓣環(huán)局部退行性變，二尖瓣中度反流。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示持續(xù)性快速性心房顫動(dòng)（房顫）、ST-T改變，平均心率127次/分，總心搏170 989次。

初步診斷

1、心房顫動(dòng)

2、心力衰竭：心功能Ⅲ級(jí)C期

3、甲狀腺部分切除術(shù)后

診段思路

入院后，進(jìn)一步完善輔助檢查。BNP 294 ng/L，心肌標(biāo)志物、凝血功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、肝腎功能等無(wú)異常。常規(guī)心電圖示房顫伴快速心室率（146次/分），廣泛導(dǎo)聯(lián)T波改變（倒置）。心臟彩超（圖1）見(jiàn)左室壁整體運(yùn)動(dòng)減弱、雙側(cè)心房及左室增大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%。雖然入院后BNP未見(jiàn)明顯增加，但結(jié)合患者癥狀及心臟彩超結(jié)果，患者心力衰竭（心衰）診斷明確。

圖1. 心臟彩超

為進(jìn)行更有針對(duì)性治療，我們需分析導(dǎo)致其心衰發(fā)生的具體原因。從心臟彩超結(jié)果來(lái)看，很容易將其心衰歸因于擴(kuò)張型心肌病。但是，鑒于擴(kuò)張型心肌病是一個(gè)排他性診斷，而長(zhǎng)期快速心律失常也可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及心功能下降。鑒于該患者存在持續(xù)性快速性房顫，其心衰也可能是由心動(dòng)過(guò)速性心肌?。═IC）所致。

修正診斷

1、心房顫動(dòng)

2、心力衰竭：心功能Ⅲ級(jí)C期

3、擴(kuò)張型心肌病？TIC？

4、甲狀腺部分切除術(shù)后

治療經(jīng)過(guò)

對(duì)于主診斷心衰來(lái)說(shuō)，其治療無(wú)特殊之處。根據(jù)2016歐洲急慢性心衰診治指南推薦，所有有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者均應(yīng)接受β受體阻滯劑和ACEI類藥物治療，同時(shí)予利尿劑緩解充血性心衰癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)于該患者，最終采用速尿、螺內(nèi)酯利尿，改善活動(dòng)后胸悶氣促癥狀；采用雅施達(dá)抗心室重塑改善預(yù)后；根據(jù)抗凝評(píng)分，給予華法林預(yù)防血栓栓塞；同時(shí)予地高辛、美托洛爾控制心室率。

上述藥物治療4周后，患者因心衰加重再次入院。此次入院BNP水平顯著增加，心衰癥狀較前明顯加重，并伴有端坐呼吸及雙下肢輕度凹陷性水腫。復(fù)查常規(guī)心電圖（圖2）示房顫伴快速心室率（約110次/分）、ST-T改變；復(fù)查心臟彩超（圖3）示左房左室及右房增大，左室壁整體運(yùn)動(dòng)減弱，LVEF 33%，二尖瓣輕中度反流。患者左室舒張末期內(nèi)徑61 mm，提示在應(yīng)用美托洛爾及地高辛后其心室率并未得到改善，心功能變差。

圖2. 復(fù)查常規(guī)心電圖

圖3. 復(fù)查心臟彩超

鑒于患者在持續(xù)快速心律失常下，出現(xiàn)心功能進(jìn)一步惡化，故其應(yīng)更加傾向于TIC的診斷。因此，在原有藥物治療無(wú)效后，需改變治療方案。從TIC的病理生理機(jī)制（圖4）可見(jiàn)，若能有效抑制交感活性增強(qiáng)并同時(shí)控制心室率，則有望使患者心功能得以恢復(fù)。

圖4. TIC的病理生理機(jī)制

該患者應(yīng)用美托洛爾緩釋片后癥狀未改善的原因可能與藥酶基因多態(tài)性及藥物濃度有關(guān)。大部分β受體阻滯劑通過(guò)CYP2D6來(lái)代謝。根據(jù)遺傳多態(tài)性的形式，可將藥酶分成活性缺乏型、中間代謝型、正常代謝型和超速代謝型4種代謝型。若患者的CYP2D6藥酶基因多態(tài)性屬于活性缺乏型，那么使用常規(guī)劑量藥物可能會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)；相反，若患者CYP2D6藥酶基因多態(tài)性屬于超速代謝型，則使用同樣劑量藥物可導(dǎo)致藥物濃度過(guò)低，無(wú)法獲得應(yīng)有效果。我們猜測(cè)該患者藥物代謝酶可能屬于超速代謝型，故應(yīng)用美托洛爾經(jīng)肝臟的首過(guò)代謝后藥物濃度無(wú)法達(dá)到治療需要，故難以達(dá)到預(yù)期臨床治療效果。此外，美托洛爾對(duì)患者血壓的影響較大。綜合來(lái)看，目前患者不適合繼續(xù)應(yīng)用美托洛爾。

與美托洛爾不同，同為選擇性β1受體阻滯劑的比索洛爾對(duì)β1受體的選擇性更高，阻滯β1受體的效果更好，在肝臟中主要通過(guò)CYP3A4代謝，不受CYP2D6基因多態(tài)性的影響。此外，CIBIS Ⅱ研究已證實(shí)，比索洛爾可顯著降低慢性心衰患者的全因死亡率、住院率及猝死率，能為患者帶來(lái)明確獲益（圖5）。因此，經(jīng)討論后停用地高辛及美托洛爾，改用比索洛爾；同時(shí)，鑒于患者此次左房明顯增大，恢復(fù)竇性心律存在較大難度，故加用可達(dá)龍以控制心室率。

圖5. 比索洛爾可顯著降低慢性心衰患者的全因死亡率

病情轉(zhuǎn)歸及后續(xù)治療

上述藥物治療2周后，門(mén)診隨訪復(fù)查常規(guī)心電圖（圖6）可見(jiàn)房顫伴快速心室率110次/分。出院后繼續(xù)治療2個(gè)月，隨診時(shí)心電圖（圖7）已恢復(fù)竇性心律、心室率64次/分，患者平時(shí)一般體力勞動(dòng)時(shí)已無(wú)胸悶氣促癥狀；心臟彩超（圖8）示左室舒張末期內(nèi)徑53 mm，射血分?jǐn)?shù)增至56%，二尖瓣已無(wú)反流，左室收縮功能正常，心功能得到明顯改善。繼續(xù)藥物治療半年后，心電圖示竇性心律，心率60次/分；心臟彩超（圖9）示左室舒張末期內(nèi)徑51 mm，射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步增至68%。結(jié)合患者治療后的病情轉(zhuǎn)歸，該患者診斷明確，屬于TIC。

圖6. 2周后隨訪復(fù)查常規(guī)心電圖

圖7. 2個(gè)月后隨訪復(fù)查常規(guī)心電圖

圖8. 2個(gè)月后隨訪復(fù)查心臟彩超

圖9. 半年后隨訪復(fù)查心臟彩超

TIC最關(guān)鍵的治療是控制心室率，目前患者已恢復(fù)竇性心律，心室率控制較好，雖然長(zhǎng)期服用可達(dá)龍可能會(huì)導(dǎo)致很多副作用，但TIC患者在快速心律失常復(fù)發(fā)后，心衰的發(fā)作較前明顯加快，且在門(mén)診隨訪過(guò)程中患者尚未出現(xiàn)可達(dá)龍副作用，因此予繼續(xù)長(zhǎng)期口服可達(dá)龍維持竇性心律。鑒于LVEF已恢復(fù)正常的TIC患者仍有必要長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑，故繼續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用比索洛爾。

診療體會(huì)

TIC是指由于各種房性或室性快速心律失常導(dǎo)致的左室功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)心衰癥狀，影像學(xué)上可有心臟擴(kuò)大、收縮功能減低等證據(jù)。雖然TIC在心衰患者中占少數(shù)，但只要心衰患者左室擴(kuò)大、心功能下降合并快速心律失常，都應(yīng)考慮到TIC的可能。對(duì)于考慮為T(mén)IC的心衰患者，應(yīng)立即控制心室率和長(zhǎng)期抗心衰治療，兩者缺一不可。

TIC的一個(gè)重要特點(diǎn)是在心律失常得到控制后，心功能可部分甚至完全恢復(fù)。但是，雖然該類患者的心功能可以恢復(fù)，但左室大小無(wú)法完全恢復(fù)正常，仍存在左室重構(gòu)。在該患者從最初發(fā)現(xiàn)心功能不全到最后心功能恢復(fù)正常的整個(gè)過(guò)程中，患者首先出現(xiàn)心衰癥狀但LVEF未下降、左室舒張末期內(nèi)徑未增大；經(jīng)地高辛+美托洛爾治療8個(gè)月后，心室率未能得到良好控制，心功能呈現(xiàn)進(jìn)行性惡化；更改方案采用比索洛爾加可達(dá)龍治療后患者心室率得到控制，未再出現(xiàn)心衰癥狀，心功能也逐漸恢復(fù)正常，但左室仍稍大。上述病程及治療轉(zhuǎn)歸完全符合TIC的特點(diǎn)。此外，對(duì)于TIC患者，我們應(yīng)遵循個(gè)體化治療，選擇適合患者的藥物及適宜劑量。