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戈海延, 曲東. 心律失常性心肌病——一類特殊的兒童擴張型心肌病 [J] . 中國小兒急救醫(yī)學, 2022, 29(1) : 1-5. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2022.01.001 作者：戈海延 曲東 單位：首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科 通信作者：曲東 Email：qudong2012@126.com
心律失常性心肌病是由心律失常引起或介導的可逆性擴張型心肌病，可見于各年齡段兒童，目前的發(fā)病率是被低估的。導致本病的具體病理生理機制尚不清楚。臨床診療上，判斷心律失常是心功能障礙的病因還是結(jié)果經(jīng)常很困難，本病經(jīng)常在心律失常得以控制，心功能改善后才能確診?？焖傩孕穆墒С?、室性期前收縮、左束支傳導阻滯、心室預激均可導致心律失常性心肌病的發(fā)生。早期識別和控制心律失?？赡孓D(zhuǎn)心功能，心律失常復發(fā)可致心功能迅速下降。 心律失常性心肌病(arrhythmia-induced cardiomyopathy，AIC)是由室上性或室性心律失常、傳導異常引起的可逆性擴張型心肌病，主要表現(xiàn)為心室擴大、心室功能不全；心律失?？刂坪螅珹IC可恢復正常[1-4]。臨床診治心律失常合并心功能不全患者時，判斷心肌病和心律失常誰因誰果經(jīng)常很困難，本病經(jīng)常是在心律失?？刂贫墓δ芨纳坪蟛拍艽_診[1-4]。根據(jù)心功能恢復情況，AIC可分為2型：1型(心律失常誘發(fā))：心律失常是心室功能不全的絕對原因，在成功治療心律失常后可恢復正常；2型(心律失常介導)：基礎(chǔ)心臟病患者，伴發(fā)的心律失?？杉又刈笫夜δ苷系K，心律失常的治療可部分改善心功能[4]。 AIC可發(fā)生于各年齡段人群，可見于2.7%的射頻消融成人患者[5]，13.1%的室上性心動過速患兒[6]，但發(fā)病率很可能是被低估的[1-4]。心律失常導致心肌病最早報道于1913年[7]，1962年報道了持續(xù)快速起搏導致的心動過速性心肌病的動物模型[8]。任何心律失常均可能導致AIC的發(fā)生，如不適當?shù)母]性心動過速[9]、房性心動過速[6,10]、心房撲動[11]、心房顫動[7,12]、陣發(fā)性室上性心動過速[6,10]、交界性心動過速[10,13-14]、室性心動過速[10,15]、頻發(fā)室性期前收縮[16-20]、左束支傳導阻滯(left bundle branch block，LBBB)[21-26]、心室預激[27-31]等。及時診斷和治療心律失常不僅可逆轉(zhuǎn)心臟功能，亦可顯著改善患者生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費用。既往認知中，心肌病和心功能不全的患兒容易出現(xiàn)心律失常，因此在臨床實踐中，AIC常常被忽視而延誤診治[10]，有必要加強對兒童AIC的認知。 1 病理機制 AIC的病理機制主要是通過動物模型進行研究[8,18-20,32-35]。長時間心動過速或心室不同步會導致心室擴張、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)明顯降低、細胞形態(tài)學變化和電生理異常；心律失常終止后通?？赡孓D(zhuǎn)。最早的血流動力學改變可見于快速起搏24 h內(nèi)，在隨后的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)心室功能進行性惡化。在起搏停止1~2周后心室功能可以改善。心動過速心肌病的動物模型顯示心室腔擴大，心室壁變薄，心室壁壓力增高，心肌細胞水腫繼而心臟泵功能下降[32-34]。心肌細胞通過基底膜與細胞外基質(zhì)相互作用，是產(chǎn)生和維持左心室細胞充分收縮性的根本。心肌細胞改變包括細胞長度顯著增加、細胞與基底膜的關(guān)聯(lián)顯著減少、肌纖維膜與基底膜的連接變形促使細胞重塑和瘢痕形成。細胞外基質(zhì)改變包括膠原濃度和交聯(lián)減少，心肌細胞基底膜黏附能力下降，導致蛋白聚糖積聚。同時心肌毛細血管結(jié)構(gòu)和分布也出現(xiàn)改變，可致冠狀動脈血管阻力增高，減少心肌細胞血供導致心肌細胞和心內(nèi)膜下?lián)p傷、左心室重塑，繼發(fā)二尖瓣結(jié)構(gòu)改變等[33-34]，終末期左心室組織表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化、充血、心肌細胞肥大和萎縮[32]。而病理結(jié)果顯示細胞和細胞外基質(zhì)的改變在心動過速糾正后可以逆轉(zhuǎn)[34]。 然而，心律失常導致心肌病的確切機制并不完全清楚，主要包括心動過速、不規(guī)則心律和心室收縮不同步，這些機制之間有很大的重疊[1-4]。研究顯示許多神經(jīng)體液激活和細胞激活等多個因素參與心肌功能不全的發(fā)生[32-33,36]：(1)心肌能量衰竭和能量利用障礙。表現(xiàn)為心肌能量貯備減少(肌酸、磷酸肌酸、三磷酸腺苷)，三羧酸循環(huán)酶活性增強，線粒體結(jié)構(gòu)損傷和功能不全。心肌貯備收縮能力喪失，對正性肌力藥物、容量負荷等的反應減少或消失。(2)心臟β受體密度減低和鈣離子通道異常降低了心臟的交感神經(jīng)興奮性，同時血漿鈉尿肽、腎素及醛固酮水平升高。(3)冠狀動脈血管形態(tài)和功能異常，心內(nèi)膜下和心外膜下血流比例異常，冠狀動脈血流貯備損傷，導致心肌灌注不足。(4)遺傳因素在本病的發(fā)生過程中可能發(fā)揮重要影響。Deshmukh等[37]報道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因的多態(tài)性與本病相關(guān)，其等位基因的缺失可致腎素-血管緊張素系統(tǒng)的過度表達，可能是一些持續(xù)性心動過速患者發(fā)展為心肌病的個體誘因。目前尚不清楚是這些因素導致了心功能不全，還是快速起搏導致以上現(xiàn)象出現(xiàn)。
2 與心律失常性心肌病有關(guān)的心律失常 2.1 快速性心律失常 各類快速性心律失?？梢鹦膭舆^速性心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC)，心律失?；蛐穆士刂坪笮墓δ芸赏耆虿糠只謴?sup>[5-15]。導致兒童TIC最常見的心律失常依次為房性心動過速(59%)、持續(xù)性交界性心動過速(23%)和室性心動過速(7%)[10]。研究顯示AIC發(fā)生的最主要原因是超時的心動過速負擔。影響AIC的發(fā)生因素包括心律失常的類型、心動過速時房室關(guān)系、發(fā)作模式(陣發(fā)或持續(xù))、QRS波的不規(guī)則和潛在的心臟疾病等[6,10,38-39]。(1)心率：在快速起搏導致心力衰竭的動物模型中，心率越快，持續(xù)時間越長及心動過速的類型是導致心肌病變的主要因素[32]。與此不同的是，成人研究顯示相對慢的、無癥狀的、持續(xù)的或頻繁陣發(fā)性的心動過速更易發(fā)病[15,39]。這可能由于短陣快速的心動過速容易出現(xiàn)心悸等不適癥狀，促使患者早診斷、早治療，尚不足以導致心肌病發(fā)生；相反，持續(xù)相對慢的心動過速早期無自覺癥狀，晚期以心力衰竭的癥狀就診才被察覺。(2)發(fā)作形式：陣發(fā)性的心動過速因其不足以導致心臟的過重負擔，不易并發(fā)心肌病。持續(xù)或持續(xù)陣發(fā)的心動過速容易并發(fā)心肌病，如交界區(qū)折返性心動過速、局灶性持續(xù)性房性心動過速可導致持續(xù)的超時心動過速負擔[6,15,38-39]。(3)發(fā)作類型(心電圖形態(tài)：如QRS波形態(tài)、P波形態(tài)、RP間期等)：不同的形態(tài)提示異位起源點不同，心房、心室激動順序不同，如起源于右心室的室性心動過速，右心室激動早于左心室，而起源于左心室的室性心動過速，左心室激動早于右心室，導致不同的血流動力學改變；房性心動過速是導致兒童TIC的最常見類型[10,15]。(4)遺傳因素：遺傳因素在本病的發(fā)生過程中可能發(fā)揮重要影響[37]。(5)其他：研究發(fā)現(xiàn)年輕男性和有基礎(chǔ)疾病的患者更易發(fā)生心肌病[14,39]。TIC臨床主要癥狀包括心悸、乏力、心源性猝死等表現(xiàn)。TIC是一種可逆性的心臟功能不全，控制心動過速，心功能可在平均3個月后恢復至正常[10]。盡管控制心動過速后心功能明顯改善或正常，但心肌細胞的結(jié)構(gòu)異常、舒張功能障礙仍可能持續(xù)存在[32-33]。心律失常復發(fā)后TIC和心力衰竭癥狀的復發(fā)更快，甚至死亡[40]。因此，對于左心功能障礙同時合并快速性心律失常患者，應警惕TIC或疊加TIC的可能。室性早搏誘導心肌病(premature ventricular contraction cardiomyopathy，PVC-CM)是由頻發(fā)的PVC(大于總心搏10%~15%)引起的左室擴大、左室功能障礙為主要表現(xiàn)的可逆性擴張型心肌病。疊加PVC-CM指原有心肌病基礎(chǔ)上，頻繁的PVC導致LVEF下降10%以上[1,15-17]。PVC是臨床上最常見的室性心律失常，發(fā)病率達1%~4%[41]。一般認為心臟結(jié)構(gòu)正?；颊叩腜VC多是良性的，然而研究顯示高達36%的PVC射頻消融患者合并PVC-CM[17]。盡管如此，PVC-CM的發(fā)生率仍可能被低估[1]。PVC-CM的發(fā)生可能與PVC負荷(PVC占總心搏的百分比)、PVC形態(tài)(QRS寬度)、PVC起源部位、聯(lián)律間期、伴隨癥狀等因素有關(guān)[15-20]。研究顯示PVC負荷>10%發(fā)生PVC-CM的風險增加，全天負荷大于24%的PVC診斷PVC-CM的患者敏感性和特異性分別為79%和78%[42]。PVC的QRS持續(xù)時間>150 ms以及心外膜起源、聯(lián)律間期<450 ms、遺傳易感性是PVC-CM的高風險因素[17,20,42-43]。PVC-CM會在數(shù)月到數(shù)年內(nèi)發(fā)生，特點是輕度至中度左室收縮功能障礙、左室擴張；可能有多種臨床表現(xiàn)，從無癥狀到心力衰竭甚至暈厥[18-20]。PVC-CM是一種排除性診斷，在頻繁PVC大于10%的患者中，尤其是非缺血性心肌病，應注意考慮PVC-CM的可能。延長動態(tài)心電圖監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)PVC、提高PVC負荷的診斷率[15]。LBBB、心室預激(右側(cè)旁路)導致心室不同步繼發(fā)的心肌病越來越被認為是一種特殊疾病，美國心臟協(xié)會關(guān)于特定擴張型心肌病診斷和治療的聲明將LBBB誘導的擴張型心肌病描述為一類獨特的心肌病類型[1]。而隨著對心臟再同步治療的高反應性，心室不同步(LBBB、心室預激)導致的心肌病逐漸被認識[21-30]。LBBB的患病率為0.28%~0.43%，而充血性心力衰竭患者中1/3患有LBBB[44]。既往認知中LBBB是心力衰竭的常見表現(xiàn)，是心肌病尤其是擴張型心肌病的結(jié)果，而非病因。動物研究顯示LBBB 16周即可誘發(fā)LVEF下降、左心擴大，室間隔灌注降低，心室不同步激活導致機械性不同步、室間隔運動異常、心肌血流再分布、心臟重構(gòu)，進而進展為擴張型心肌病[45]。孤立性LBBB(無結(jié)構(gòu)性心臟病、心功能不全、冠狀動脈異常)患者1年以上心肌病發(fā)病率為3.2%，10年以上為9.1%[26]，成人LBBB誘發(fā)心肌病時間多在病程4~5年[25]，兒童發(fā)病年齡0.5~5.7歲[21]。對于同時存在心肌病和LBBB的患者，心臟核磁共振有助于識別心肌病和LBBB的發(fā)生順序，心室側(cè)壁形態(tài)和功能保留的患者提示LBBB先于心肌病[22]。LBBB患兒接受心臟再同步化治療，心功能在1個月至1年完全恢復正常，即可診斷LBBB導致的心肌病[21]。心室預激性心肌病臨床表現(xiàn)主要為擴張型心肌病和明顯的心室預激，射頻消融旁路后，心室預激消失，心室功能可迅速正?；妥笫抑貥?gòu)逆轉(zhuǎn)[27-31]。多項研究顯示心室預激與擴張型心肌病有關(guān)，即使沒有復發(fā)性和持續(xù)性心動過速的情況下亦是如此[27-30]。導致心肌病的心室預激均為右側(cè)旁路，以右側(cè)壁及右前壁旁路多見[27]。伴明顯心室預激的右側(cè)旁路可導致室間隔運動異常、左室不同步、左室收縮功能下降和左室直徑增大[29]。LVEF受損的程度越重，心功能恢復的時間越長[27]。
3 治療
早期識別和診斷潛在的心功能損害，對導致AIC的心律失常及時干預是改善預后的關(guān)鍵[1]。對AIC的治療主要是使用抗心律失常藥和(或)射頻消融抑制快速性心律失常，降低超時的心動過速負擔；射頻消融旁路，左束支起搏及左房左室起搏等再同步治療LBBB，改善心室同步性，逆轉(zhuǎn)心功能。同時管理心力衰竭和左室收縮功能障礙，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、利尿劑和醛固酮阻滯劑，改善心肌重構(gòu)[1-3,21]，具體流程見圖1。應隨訪觀察患兒心律控制情況，動態(tài)監(jiān)測心功能恢復情況；如LVEF持續(xù)減低的應考慮植入心臟除顫器，防止心律失常反復致猝死可能；部分心功能損傷嚴重患兒需要接受心臟移植治療[10,40]，并密切觀察和長期隨訪。研究顯示年齡小、心率偏高、LVEF相對高的AIC患兒，積極治療后預后較好；機械循環(huán)支持有利于改善預后[10,27,46]。
綜上，AIC是由各類心律失常引起的可逆性擴張型心肌病，臨床可從無癥狀到嚴重心力衰竭，甚至猝死。臨床醫(yī)生對快速型心律失常、PVC負荷大于10%、孤立性LBBB、心室預激(右側(cè)旁路)合并心功能不全的患兒，應警惕AIC或疊加AIC的可能。針對性的抗心律失常治療和心功能不全管理，可逆轉(zhuǎn)AIC的心功能不全，改善患兒生活質(zhì)量和長期預后，降低醫(yī)療費用。 參考文獻（略）
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