楊延宗教授作精彩報告

心律失常性心肌?。ˋIC）最早多發(fā)于持續(xù)性心動過速、長期房速、室上速患者中。但是臨床中也發(fā)現(xiàn)并不是所有的AIC都是由心動過速引起的，有的患者由嚴重心動過緩導致心功能障礙，從而引發(fā)AIC；有的由心臟起搏引起。這些都和心律失常相關(guān)，所以我們統(tǒng)稱為心律失常性心肌病。

　　導致AIC的心律失常類型主要有：

(1)室上性心動過速：包括房顫、房撲、房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、持久性交界區(qū)折返性心動過速（PJRT）、交界性異位心動過速（JET）

(2)室性心動過速：包括特發(fā)性、分支性

(3)早搏性心動過速：包括頻發(fā)室早、頻發(fā)房早心動過速（特發(fā)性、分支性）、

(4)起搏性：持續(xù)的心房和/或心室起搏

如果以上心律失常每年發(fā)作超過總時間的10%～15%，數(shù)周或數(shù)月即可導致心肌病。

AIC的基本類型主要有：

(1)單純性AIC：患者無器質(zhì)性心臟病，由于快速性心律失常導致心臟擴大和心功能下降。顯然，這類患者無基礎(chǔ)心臟病, 快速心律失常是心肌損害的唯一因素。心律失常去除后心臟部分或完全恢復（可逆性，癥狀和運動耐量改善，LVEF增加，左室收縮末和舒張末容積減?。?/span>

(2) 不純性AIC：患者存在基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病，快速性心律失常導致心臟擴大和心功能不良。基礎(chǔ)心臟病和快速心律失常雙重因素導致心肌損害，心律失常介導或加重。

心律失常特別是快速性心律失常，由于持續(xù)性心室率加快，心肌能量耗竭，能量利用障礙，心肌組織血流量和儲備能力下降，從而導致左室舒張末期容積增加；另一方面，心率增快和心肌能量耗竭激活RAS系統(tǒng)，心臟交感神經(jīng)反應能力下降，進一步導致心肌結(jié)構(gòu)和細胞外基質(zhì)重構(gòu)，心肌收縮儲備能力下降，最終導致，心臟擴大，泵功能下降，即AIC。

單純性AIC的特點：(1)心律失常持續(xù)存在、無休止性；(2)出現(xiàn)進展性或者繼發(fā)性的心臟擴大；(3)伴有輕中度癥狀的心功能不全；如不能及時控制，心衰癥狀也會加重；(4)患者去除心律失常后，心臟部分或完全恢復正常，表現(xiàn)為：癥狀和運動耐量改善，LVEF增加，左室收縮末和舒張末容積減少。

AIC的診斷與鑒別：此類疾病缺乏特異指標確診，需要進行排除性診斷；單純性AIC易診斷，不純性AIC較困難；需結(jié)合病史、心律失常時心室率、臨床特征、治療反應過程，并根據(jù)心律失常發(fā)生和持續(xù)時間、心臟改變順序和基礎(chǔ)心臟病伴隨情況診斷。確診的最有力依據(jù)：心室率控制和消除后心臟功能和形態(tài)顯著改善或恢復正常。這種心臟功能的改善，射血分數(shù)能夠增加15%～45%以上。

AIC的治療與策略：(1)藥物治療——控制心室率，但需要考慮藥物副作用，有效性和耐受性；(2)導管消融——根治心律失常（成功率>95％；房顫>70％）；(3)起搏治療——部分心律失常消融失敗患者，可選擇房室結(jié)阻斷+心臟起博器植入。

 在治療過程中，首先要確定心律失常類型、糾正心衰相關(guān)誘因、控制原發(fā)性疾病、制定相關(guān)的治療策略。在去除心律失常的前提下，同時進行心衰治療。針對治療效果規(guī)范藥物使用，定期復查；根據(jù)病史特點與臨床特征評估AIC的類型。

第二，要預防復發(fā)。如果能真正做到有效的預防復發(fā)，AIC就會得到有效的控制。

實際上在臨床過程中，房顫導致的AIC已經(jīng)非常常見了。這類患者如果房顫和心衰兩個癥狀同時存在，需要對房顫加以控制或者有效治療，通過觀察患者心功能的變化來預測房顫在心衰過程中的作用。

患者如果是房顫導致的心臟過大，心功能障礙，首先要對房顫進行規(guī)范治療，包括心室率的控制、節(jié)律的控制、預防血栓栓塞等。對于陣發(fā)性/持續(xù)性房顫，室率控制不良、室率控制好但仍有癥狀的持久性房顫，首選節(jié)律控制。

房顫和心衰是密切相關(guān)的。早期、積極、有效的房顫節(jié)律控制是預防其AIC的根本。要及時有效去除相關(guān)病因及誘發(fā)因素、及時有效治療房顫的觸發(fā)性電活動、及時有效治療陣發(fā)性房顫、重視持續(xù)性房顫的復律嘗試、重視持續(xù)性房顫的心室率控制、推廣和規(guī)范房顫的介入性治療。

室性早搏與AIC有很密切的關(guān)系。很多患者早搏長期存在，病史長、早搏多、年齡大，這類患者早搏的出現(xiàn)是未來出現(xiàn)心臟過大的主要原因。目前，這類早搏在三維技術(shù)指導下采用射頻消融能夠得到根治，早搏消除后心臟形態(tài)和心功能能夠得到完全恢復。

這類早搏以及心肌梗死一定要在臨床上引起重視，盡早治療是避免心臟過大，引發(fā)AIC的最好策略。