心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病發(fā)展至晚期的綜合征，患者的最終死亡原因主要是進(jìn)行性心力衰竭和心臟性猝死（SCD）。SCD是臨床常見(jiàn)急重癥，在心力衰竭患者中發(fā)病率較高。SCD由多種病因引起，其主要機(jī)制為心律失常，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防在臨床工作中尤為重要。

一 SCD的流行病學(xué)

SCD是指急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)的突發(fā)死亡，90%由心血管疾病導(dǎo)致的心源性猝死。猝死發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，猝死易發(fā)的日周期和季節(jié)周期分別是晨起、冬季。在性別方面，男性猝死風(fēng)險(xiǎn)是女性的4~7倍，女性由于雌激素的保護(hù)作用而獲益。

在生活方式層面，有10年吸煙史的患者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍。超重患者的SCD風(fēng)險(xiǎn)增加30%~70%。與低水平活動(dòng)或不活動(dòng)的患者相比，劇烈活動(dòng)者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。

二 心力衰竭與猝死的關(guān)系

心衰是一種漸進(jìn)性疾病，即使在早期階段，其心臟結(jié)構(gòu)和功能也可能惡化。隨著病情惡化，急性發(fā)作的頻率越來(lái)越高，導(dǎo)致住院率高且死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

心衰患者易發(fā)生室性心律失常，其中80%以上是室性早搏，約50%是室性心動(dòng)過(guò)速。在心衰死亡中，心律失常性猝死約占50%~60%。心衰患者在整個(gè)疾病過(guò)程中都有猝死風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。

圖1. 心衰進(jìn)展與猝死風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)隊(duì)列研究納入超過(guò)100萬(wàn)穩(wěn)定的心功能Ⅱ級(jí)心衰患者。結(jié)果顯示，患者出院后1年內(nèi)的死亡率為25%~30%；40%的心血管死亡是猝死。癥狀穩(wěn)定并不意味沒(méi)有猝死風(fēng)險(xiǎn)。

左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是評(píng)估SCD非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，LVEF≤30的患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)很高（圖2）。

圖2. LVEF與SCD風(fēng)險(xiǎn)。

MERIT-HF研究納入233例心功能不全患者，其中心功能II級(jí)患者103例、心功能III級(jí)患者103例、心功能Ⅳ級(jí)患者27例，旨在分析不同程度的心功能不全與猝死之間的聯(lián)系。結(jié)果顯示，心衰患者發(fā)生SCD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（圖3）。

圖3. 心功能分級(jí)與猝死風(fēng)險(xiǎn)。

三 如何預(yù)防心衰導(dǎo)致的猝死？

1. 首先積極治療心衰：2018中國(guó)心衰診療指南

改善預(yù)后的三類藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（IA類）及腦啡肽酶抑制劑（IB）、β受體阻滯劑（IA）、醛固酮受體拮抗劑（IA/B）。

改善癥狀的藥物：包括利尿劑（IC）、地高辛（IIa/bB）、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等。

植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者的總體猝死風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不能完全消除風(fēng)險(xiǎn)。PARADIGM-HF研究顯示，不管是否植入ICD，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦均降低患者的猝死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。在植入ICD患者中，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦顯著降低猝死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)近51%（圖4）。

圖4. 是否植入ICD與心衰患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)。

2. 抗心律失常藥物

心律失常合理的治療措施應(yīng)該是綜合性的，不僅包括發(fā)作時(shí)的治療，還需根據(jù)患者個(gè)體情況控制基礎(chǔ)疾病，改善長(zhǎng)期預(yù)后，預(yù)防SCD發(fā)生。2018心律失常藥物治療指南改良的Vaughan Wilams抗心律失常藥物分類見(jiàn)表1。

表1. 抗心律失常藥物分類

室早合并心功能不全時(shí)應(yīng)避免使用 I 類抗心律失常藥物，因有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用。

β受體阻滯劑可降低心衰合并室性心動(dòng)過(guò)速的猝死率。胺碘酮對(duì)控制頻發(fā)的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速/非持續(xù)性室速的效果較好，但不降低死亡率。

3. 心衰患者猝死的預(yù)防

在心衰患者猝死的預(yù)防治療中，除β受體阻滯劑外，ICD是預(yù)防猝死的最有效手段。

（1）ICD：2018中國(guó)心衰診療指南

二級(jí)預(yù)防

用于慢性心衰伴低LVEF，曾因室顫/室速導(dǎo)致心臟驟停存活者（IA）。

一級(jí)預(yù)防非缺血性心衰患者：用于LVEF≤35%，優(yōu)化藥物治療（至少3個(gè)月）后心功能II/III級(jí)，預(yù)期生存期＞1年，且狀態(tài)良好者（IB）；缺血性心衰患者：用于心肌梗死后至少40天，LVEF≤35%，預(yù)期生存期＞1年者，ICD可降低SCD和死亡率（IA）。

（2）全皮下ICD（SICD）：2017 ACC/AHA猝死預(yù)防指南

有ICD指征，無(wú)有效血管通路或高感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不需要抗心動(dòng)過(guò)緩起搏也不需要心臟再同步化治療（CRT）者（IB）；有ICD指征，同時(shí)不需要抗心動(dòng)過(guò)緩起搏也不需要CRT者（IIaB）。

（3）穿戴式除顫器（WCD）

心梗后WCD研究

研究納入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小時(shí)后，經(jīng)皮冠脈介入治療8小時(shí)后或冠脈旁路移植術(shù)8小時(shí)后）、LVEF≤35%的患者，隨機(jī)分入WCD組或藥物治療組（2:1）。主要復(fù)合終點(diǎn)為90天猝死和心律失常性死亡。結(jié)果顯示，兩組的主要終點(diǎn)發(fā)生率無(wú)明顯差異（圖5）。

圖5. 主要終點(diǎn)。

原因分析發(fā)現(xiàn)，WCD組患者依從性不高，許多患者沒(méi)有穿戴WCD。治療性分析顯示，期間穿戴WCD的患者，死亡率明顯降低。

WCD適用范圍· 急性心梗后早期不適合植入ICD的高危人群；· 血運(yùn)重建治療后室速/室顫高危人群；· 非缺血性心肌病發(fā)生急性心衰的高危人群；· 心臟移植等待者或需要心室輔助裝置患者突發(fā)心律失常；

· 懷疑為快速心律失常所致暈厥的患者；

·ICD治療中斷或ICD計(jì)劃植入前的保護(hù)。

四 小結(jié)

心力衰竭容易合并室性心律失常，尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)，更容易誘發(fā)惡性室性心律失常，更誘發(fā)猝死。有效的抗心衰治療（β受體阻滯劑、ACEI、ARB、ANRI 等）可改善心功能，是減少心律失常性猝死的有效措施。IA及IC類抗心律失常藥物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可使用利多卡因（IIb）。

來(lái)源

楊杰孚. 心衰與心臟性猝死. 長(zhǎng)城會(huì)2019.