顏德馨老先生融師承家傳與院校教育為一體，長期從事疑難病證的研究，創(chuàng)立“衡法”觀點，為診治疑難病證建立了一套理論和治療方法，其帶教經(jīng)驗別有特色，其醫(yī)案點評多有師徒問答解疑，加以引申，別開生面，可供大家學(xué)習(xí)。

今天學(xué)習(xí)他老人家治療糖尿病的臨床病案及經(jīng)驗。顏老亦喜用蒼術(shù)治療糖尿病，認為糖尿病需從脾論治，以蒼術(shù)配知母、生地，與之前介紹的施今墨老先生治療糖尿病喜用蒼術(shù)配玄參、生地，有異曲同工之妙，多看看這些前輩的臨床案例，站在他們的肩膀上，爭取看得比他們遠

糖尿病案

吳某，女，73歲，1985年6月12日初診。主訴：尿頻，消瘦不適數(shù)年。

病史：高血壓，糖尿病多年，右側(cè)肢體麻木，常服降壓降糖藥。血糖在12.9mmol/L，口渴多飲，尿頻，身體逐漸消瘦，雖經(jīng)飲食控制，空腹血糖仍未下降。

初診：口渴多飲，尿頻消瘦。舌紅，脈細數(shù)。腎陰不足，肝陽上亢，陽明激越。《內(nèi)經(jīng)》曰“二陽結(jié)謂之消”。消癉上損及肺，下殃及腎，治法另辟蹊徑。

處方：珠兒參10g，北沙參10g，知母30g，生石膏(先煎)60g，甘草4.5g，天花粉30g，地錦草30g，鳥不宿15g，蘆根30g，蓮子心6g，黃柏6g，赤芍9g，丹皮9g，生地30g，水牛角(先煎)15g，蒼術(shù)9g。14劑。

二診(6月26日)：服藥后，癥情得減，空腹血糖已降至6.1mmo1/L，上方去水牛角續(xù)服30劑，病情穩(wěn)定。

闡微：《內(nèi)經(jīng)》云“二陽結(jié)謂之消”，治消渴，當(dāng)以去其“結(jié)”為上策。中醫(yī)對胰之認識，概以“脾胰同源”論之，故治“胰”當(dāng)治脾，運脾即能解其“結(jié)”。我的臨床體會，蒼術(shù)為運脾妙品，能激發(fā)胰島功能，故治消渴為必用，即使陰虛內(nèi)熱之病例，注意配伍亦能投之即應(yīng)?？梢灾概渖n術(shù)，以緩燥烈之性；知母配石膏清陽明之熱，地錦草與鳥不宿清熱解毒，具降糖之效。且消渴病人多有瘀血為患，生地、丹皮、赤芍亦為必用之品。

問疑：根據(jù)“脾胰同源”以健脾運脾消陽明之結(jié)治消渴，緣何不以白術(shù)健脾而用蒼術(shù)運脾？

解惑：治脾之要，重在運脾。我主張，補脾不如健脾，健脾莫若運脾，脾運得健，則飲食水谷化生精微，氣機得以暢調(diào)，脾氣始能升，胃氣始能降，氣化若常，其“結(jié)”則消。白術(shù)與蒼術(shù)雖同入脾胃二經(jīng)，但其性、功效有所差異，正如《玉楸藥解》所云：“消食納谷，止嘔停泄宜白術(shù)，而泄水開郁，蒼術(shù)獨長。”故而多以蒼術(shù)運脾開郁，以消陽明之結(jié)。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，蒼術(shù)具有較好的降糖作用，常用蒼術(shù)亦有降血壓效果，因此糖尿病的治療，蒼術(shù)是較常用藥物。由于蒼術(shù)其性燥烈，用之恐影響陰液，臨床除可與知母相配外，尚可與生地、天花粉配合應(yīng)用。

問疑：您在治療糖尿病的處方中常用地錦草、鳥不宿，但文獻罕見報導(dǎo)，請問其同用奧旨何在？

解惑：首先，從兩藥的性味功能談起。地錦草又名草血竭、血風(fēng)草、奶汁草等，是大戟科植物地錦草的全草，其味辛、苦，其性平，無毒。具有清熱解毒，活血，止血，通乳，消結(jié)等功效，《嘉祐本草》謂其“主通流血脈，亦可用治氣”，《品匯精要》謂其“主調(diào)和氣血”。民間常用于治胃痞滿結(jié)痛，亦用治“小兒疳積”，“痢疾”等。藥理證實其有廣譜的抗菌、抑菌作用及降血糖作用。鳥不宿又名鳥不踏，鳥不停等，是五加科植物刺楸的莖枝，其味辛，其性平，有小毒。具有追風(fēng)，活血，祛風(fēng)濕等功效，《綱目拾遺》謂其“追風(fēng)定痛，有透骨之妙”；汪連仕《采藥書》謂其“行血追風(fēng)，治紫云風(fēng)”。臨床曾報導(dǎo)用治麻風(fēng)性神經(jīng)痛，風(fēng)濕痹痛等。臨床藥理提示本品具有一定的降低血糖作用。兩藥合用，取其清熱解毒，活血行血，調(diào)和氣血，消陽明之結(jié)之意。

其次，為何常用此兩味藥物治療消渴？一是取其清熱解毒之效，以助其他清熱瀉火藥物清泄熱邪，熱邪祛除，則陽明之結(jié)可解，這是治療消渴的根本性措施之一；二是化散祛除血脈、臟腑之瘀血。通常所說糖尿病人之血糖過高，是由于脾失健運，氣化失常，飲食水谷不能化生精微，蘊而為甘厚濕濁之物，甘厚濕濁隨脾胃之絡(luò)而入于血脈，使血混雜厚膩；加之陽明所結(jié)之熱邪煎熬血液，

使血液更為稠厚，流動滯緩。久之絡(luò)生瘀血，由于瘀血阻滯血絡(luò)血脈，最終可導(dǎo)致血脈閉塞下肢的“糖尿病足”，腎絡(luò)瘀滯而成“糖尿病性腎病”，肢端體表之孫絡(luò)瘀滯而成“糖尿病性末梢神經(jīng)炎”等等諸多病證，用地錦草、鳥不宿兩味與其他活血調(diào)氣藥配伍，能驅(qū)除瘀結(jié)，活血通脈，也是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的重要舉措。

最后說其用法。由于地錦草、鳥不宿藥性較平和，可與其他治消渴病藥物相配伍，如本例處方中，與益氣養(yǎng)陰，清熱瀉火藥互相配伍；亦可單獨用此二味藥物，對2型糖尿病患者，可用地錦草30～60g，烏不宿15～20g，煎劑服用，具有較滿意效果。此外亦可單用地錦草煎湯服用降尿糖，如用新鮮地錦草60g搗汁煎湯服用其效果更為理想，臨床屢試不爽。曾有一醫(yī)者，聞吾用地錦草降血糖，擅以地錦用之，不效，遂來函詢問，吾告知，地錦非地錦草也，地錦又名爬山虎，乃葡萄科植物爬山虎的根莖，其性味甘溫，為活血、祛風(fēng)、止痛藥物，無降血糖之功效。

問疑：中醫(yī)治療糖尿病一般均以“從腎論治”，您緣何多采用“從脾論治”？

解惑：對消渴“從脾論治”，主要從“脾氣散精”和“脾不散精”的生理功能及病理機制認識。從脾的生理功能而言，《素問·經(jīng)脈別論》已明述，其曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，清·李用粹進而指出“五臟之精悉運于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化”，若先天不足，后天各種因素損及脾胃，使“脾氣散精”功能受到影響，出現(xiàn)“脾不散精”的病理狀況，使水谷精微不能散布轉(zhuǎn)輸至肺、腎等臟腑，臟腑失于滋養(yǎng)而現(xiàn)陰虛、津傷，腎因而失其封藏之職，使水谷精微隨濁氣而下泄，而致口渴，多尿，尿有甜味等；同時由于“脾不散精”，導(dǎo)致氣血化生乏源，痰濕內(nèi)生，瘀血阻滯等一系列病理征象出現(xiàn)。

此外，在臨床研究觀察中也發(fā)現(xiàn)，“脾不散精”與西醫(yī)的“胰島素抵抗”相似相關(guān)。從“脾胰同源”角度而言，脾氣充，脾運健，則胰腺分泌胰島素的功能正常。因此，在治療消渴病時，我主張要重視顧護中焦，健運脾胃，恢復(fù)脾的運化散精功能，這才能減輕胰島素抵抗，有效地控制血糖。

體悟：本例患者年逾古稀，罹患高血壓、糖尿病多年，且久治少效。粗觀臨床征象，系為水虧木旺之證，時醫(yī)習(xí)用滋水涵木，益腎平肝之法。顏老遵循經(jīng)旨，從“二陽結(jié)謂之消”，“脾脆則善病消癉”主論，用白虎湯清消陽明胃腸之內(nèi)生氣火熱結(jié)；用犀角地黃湯清泄結(jié)于陽明之瘀熱，以此清消二陽之結(jié)，結(jié)消則氣通血活，脾運則健，脾胃氣機升降有序，恢復(fù)輸布散精功能，服藥二周，患者血糖得到控制，其效之神，可見一斑。方中用水牛角替代犀角，因水牛角成分與犀角相似，其功能亦為清熱、涼血、解毒，顏老常以此品代犀角，唯其用量可加大，一般可用15～30g。治消渴若不清化陽明熱結(jié)，清泄血分火邪，僅用滋補腎水，養(yǎng)陰生津之法，猶揚湯止沸其效難彰。陰津耗傷之因，在于火熱之灼傷煎熬，火熱不清，陰津難復(fù)，熱結(jié)清散，則陰津自復(fù)，所以二陽熱結(jié)為消渴的根本病機。此外涼血、活血法與清熱散結(jié)法同用，意在消除血熱生瘀的致病因子，并祛化因熱所造成的血絡(luò)瘀血，瘀血化則血絡(luò)通，有利于臟腑、組織功能恢復(fù)，這對治療消渴病，以及預(yù)防和治療消渴病的諸多并發(fā)癥，極具創(chuàng)意，并為消渴病的防治提供了新的思路。

今天沒有劃重點。