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附子為毛莨科多年生草本植物烏頭的子根加工品。張錫純言：“種附子于地，其當(dāng)年旁生者為附子，其原種之附子則成烏頭矣。若種后不旁生附子，惟原種之本長(zhǎng)大，若蒜之獨(dú)頭無瓣者，名謂天雄，為其力不旁溢，故其溫補(bǔ)力更大而獨(dú)能稱雄也?！?/strong>張氏此段論述，把附子、烏頭與天雄三藥間的關(guān)系說的非常清楚。附子主產(chǎn)于四川、湖北、湖南等省，以四川江油地區(qū)產(chǎn)者為佳，今多以栽培為主。根據(jù)炮制加工不同，常有鹽附子、炮附子、黑順片、黃順片及白附片之分。 一、附子的功效： 附子味辛，其性大熱純陽，有毒。《本草備要》言：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至?！?/strong>歸心、腎、脾經(jīng)。 功效能回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛。被譽(yù)為“回陽救逆之要藥”，中藥四大主藥（人參、石膏、大黃、附子）之一，即“中藥四維”之一。 現(xiàn)代常用于亡陽虛脫，肢冷脈微，心陽不足，胸痹心痛，虛寒吐瀉，脘腹冷痛，腎陽虛衰，陽痿宮冷，陰寒水腫，陽虛外感，寒濕痹痛等證的治療。 作者認(rèn)為，今天我們談中醫(yī)復(fù)興，就必須要拿臨床療效說話。在今天這樣的醫(yī)療環(huán)境里，中醫(yī)想證明自己的療效，就必須要在疑難雜癥或危急重癥上有所突破才行，只有療效才是粉碎各種質(zhì)疑之聲的最有效手段。想在臨床攻克危急重癥，就必須要學(xué)會(huì)應(yīng)用大黃、附子類猛悍之藥。另一方面，根據(jù)當(dāng)代人的體質(zhì)特點(diǎn)，今天中醫(yī)臨癥在治療危急重癥時(shí)，往往更適用于“扶陽理論”或“火神思想”作為辯證指導(dǎo)，因此也就使得《傷寒論》中的四逆湯這個(gè)方子，顯得格外重要。而想用好四逆湯這個(gè)方子，實(shí)際上就是對(duì)附子這味中藥的應(yīng)用。某種意義上也可以說，附子這味中藥承擔(dān)著中醫(yī)復(fù)興的重任。 名家名著摘要： 《本經(jīng)》：“風(fēng)寒咳逆邪氣，寒濕痿躄，拘攣膝痛，不能行步。破癥堅(jiān)積聚血瘕，金瘡。” 《別錄》：“腰脊風(fēng)寒，腳氣冷弱，心腹冷痛…又墮胎。” 張?jiān)兀骸?strong>附子以白術(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥，濕藥少加之引經(jīng)。又益火之源，以消陰翳，則便溺有節(jié)，烏附是也。” 《本草匯言》：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸元，則浮游之火自熄矣。凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功。” 張錫純言：“為補(bǔ)助元陽之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達(dá)能外散，凡凝寒錮冷之結(jié)于臟腑、著于筋骨、痹于經(jīng)絡(luò)血脈者，皆能開之、通之。而溫通之中，又大有收斂之力，故治汗多亡陽，腸冷泄瀉，下焦陽虛陰走，精寒自遺，論者謂善補(bǔ)命門相火，而服之能使心脈跳動(dòng)加速，是于君相二火皆能大有補(bǔ)益也。” 黃元御：“暖水燥土，瀉濕除寒，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將斷之陽根，治手足厥冷，開臟腑陰滯，定腰腹之疼痛，舒踝膝之?dāng)伨?，通?jīng)脈之寒瘀，消疝瘕之冷結(jié)，降蝕陰逆上，能回噦噫，提清陽下陷，善止脹滿。” 《本草備要》：“能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之元陽，引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰，引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風(fēng)寒。引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕。” 《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚骸?strong>附子辛熱，能補(bǔ)坎中真陽，真陽為君火之種，補(bǔ)真火即是壯君火也?！阶有翢幔苎a(bǔ)先天真陽；甘草味甘，能補(bǔ)后天脾土，土得火生而中氣可復(fù)，火得土覆而火可久存。二物相需并用，亦寓回陽之義，亦寓先后并補(bǔ)之義。” 二、附子的配伍應(yīng)用： 1.用于亡陽證。常用于冷汗自出、四肢厥逆、脈微欲絕等危急癥候的救治。附子能上肋心陽以通脈，下補(bǔ)腎陽以益火，挽救散失之元陽，為回陽救逆之要藥。與干姜、甘草配伍同用，以加強(qiáng)回陽救逆之功效，即《傷寒論》千古救人第一方四逆湯。李可在挖掘此方的基礎(chǔ)上，結(jié)合張錫純來復(fù)湯用意與扶陽派溫潛之法，創(chuàng)立了中醫(yī)界今天也在搶救危急重型心衰患者時(shí)，所最有參考價(jià)值的當(dāng)代名方破格救心湯。而四逆湯也是當(dāng)代“火神派”醫(yī)家臨癥最為推崇的經(jīng)方之一，其論述與相關(guān)著作更是數(shù)不勝數(shù)，實(shí)乃中醫(yī)復(fù)興第一方。更多內(nèi)容，作者會(huì)在“全能方”篇章中，詳細(xì)論述。除四逆湯用法外，若患者陽衰氣脫，大汗淋漓、氣促喘急者，可用附子與人參配伍，以急回陽固脫，即參附湯。四逆湯與參附湯在李可的破格救心湯、小青龍湯虛化湯等諸多治療危急重癥的名方中，曾多次合方應(yīng)用過，也是對(duì)仲景合方治大病思想的最好體現(xiàn)。 2.用于陽虛證。附子善于補(bǔ)火助陽，凡腎、脾、心諸臟陽氣衰弱者均適用。如腎陽不足，命門火衰，而見畏寒肢冷、腰痠腳弱、陽萎尿頻等癥，常配伍肉桂、熟地、山茱萸等，即《金匱要略》腎氣丸。如陰寒內(nèi)盛，脾陽不振，而見晚腹冷痛、大便溏泄等癥，常配伍益氣溫脾之人參、白術(shù)、干姜、甘草等，即附子理中丸。如脾腎陽虛，水氣內(nèi)停，見小便不利，肢體浮腫等癥，常配伍健脾利水藥白術(shù)、茯苓、芍藥等，即《傷寒論》治療水氣病千古第一方真武湯。如心陽衰弱，而見心悸氣短、胸痹心痛等癥，常與人參、桂枝等藥配伍，如再兼見痰飲壅盛，喘息異常，浮腫尿少等癥，則可參考《傷寒論》小青龍湯用法，加味人參、白果、紫菀、款冬花、龍骨、牡蠣等，即李可小青龍湯虛化湯，實(shí)為治療當(dāng)今慢性肺心疾病最有效方劑之一。 3.用于陽虛外感風(fēng)寒證。常配伍麻黃、細(xì)辛等，即《傷寒論》治療太少兩感證的麻黃細(xì)辛附子湯。 4.用于痹證。以寒濕偏盛、周身骨節(jié)疼痛較甚者為適宜，用之能祛除寒濕，溫經(jīng)止痛。常配伍桂枝、芍藥等，即治療風(fēng)濕病最常用的基礎(chǔ)經(jīng)方桂枝附子湯。 5.用于虛陽外越證（坎陽外越）。鄭欽安言：“此證常因君火之弱，不能鎮(zhèn)納群陰，以致陰氣上騰，蔽塞太空而浮腫，所以面現(xiàn)青黑。陰氣太盛逼出元陽，故閉目覺飄揚(yáng)無依。真陽為群陰阻塞，不能歸根。若欲歸根，必須蕩盡群陰，乾剛復(fù)振。況身重欲寐，少陰之真面目盡露，法宜潛陽。”常配伍砂仁、龜板、甘草等，即中醫(yī)火神派開山宗師鄭欽安所創(chuàng)名方潛陽丹。此方也為后世中醫(yī)火神派的發(fā)展以及“溫潛法”的應(yīng)用，奠定了基礎(chǔ)。如祝味菊先生運(yùn)用溫潛法組方，常用附子配伍磁石、龍骨、牡蠣、酸棗仁、茯神等，可引火歸元，溫通心腎，潛陽安神，對(duì)坎陽外越類失眠諸癥，效果明顯。此法直到今天，也是中醫(yī)學(xué)最高深學(xué)問之一，初學(xué)者不可不知。 6.用于陽虛寒積證。見腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止，手足反而不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。常以附子理中湯加味配伍大黃、芒硝、當(dāng)歸等，即溫下寒積名方溫脾湯。若單獨(dú)配伍大黃、細(xì)辛，即《金匱要略》大黃附子湯，能溫陽散寒，通便止痛。不但能溫下寒積，在諸多腎病尿毒癥的治療方案當(dāng)中，更是經(jīng)常用到這種寒溫并用、攻補(bǔ)兼施的組方思路，實(shí)乃中醫(yī)治療諸多實(shí)病、重癥的重要方劑之一，臨床意義重大。 三、附子的用法用量： 關(guān)于附子的用法與用量，可謂是中醫(yī)學(xué)中最復(fù)雜、最高深也最難掌握的學(xué)問。由于附子是烏頭子根，本身含有烏頭堿類劇毒，因此臨床醫(yī)家用之常小心謹(jǐn)慎，更有甚者，終生不敢多用。使得如此治病之良藥，不能盡展其功，實(shí)為憾事。 附子的具體應(yīng)用可以從下面三個(gè)方面來學(xué)習(xí)。 1.關(guān)于應(yīng)用劑量，最為復(fù)雜。這要根據(jù)患者體質(zhì)、疾病性質(zhì)、炮制方法、煎煮方法、以及具體配伍等諸多因素決定。以炮附子為例，一般病癥常用量，幾克至十余克即可，后世醫(yī)家為安全考慮，多先煎煮30至60分鐘以減弱其毒性。至于附子應(yīng)用到底需不需要先煎，至今也有爭(zhēng)論，比如《傷寒論》中所用附子皆未先煎，而后世醫(yī)家絕大多數(shù)人應(yīng)用都先煎入藥。作者認(rèn)為附子的安全應(yīng)用，實(shí)際上在于久煎去毒，因此，不論是否先煎，都需要久煎才可以。應(yīng)用附子劑量越大，越需要久煎才行，一般以開鍋算時(shí)間為例，煎煮時(shí)間要不少于2小時(shí)才行，劑量超過30克以上，煎煮時(shí)間則要適當(dāng)延長(zhǎng)才更安全?；鹕衽膳Z大醫(yī)吳佩衡先生言：“附子安全之用，不再于制透，而在于煮透”可謂一語中的。先生用附子劑量奇大，幾十克至百克以上，更是屢見不鮮，但煎煮附子時(shí)間確需要非常之長(zhǎng)才可做到相對(duì)安全。甚至在搶救危急重癥時(shí)，藥鍋之火，久續(xù)不斷，使得中藥始終處于煎煮當(dāng)中，先生如此應(yīng)用附子，最有參考學(xué)習(xí)價(jià)值。因此，凡是遇到危急重癥，或善用附子的火神醫(yī)家，附子的用量往往會(huì)比較大，從幾十克到百克以上也是有的。然附子之應(yīng)用，正如登山者攀登珠穆朗瑪峰一樣，不是什么人都可以盲目攀登的，后輩學(xué)醫(yī)者學(xué)習(xí)可以，真正臨癥運(yùn)用，切不可盲目搬抄，生搬硬套。附子雖是救命之金丹，但也是一把雙刃劍，如駕馭不好，辯證不準(zhǔn)，或經(jīng)驗(yàn)不足，盲目亂用，非常容易出現(xiàn)問題，甚至傷人性命。初學(xué)中醫(yī)者，切不可不知。至于生附子的應(yīng)用，除劑量更需謹(jǐn)慎外，還是應(yīng)做到先煎、久煎方為穩(wěn)妥，初學(xué)中醫(yī)者，處于安全考慮，還是不要亂用生附子為好。 2.關(guān)于大劑量應(yīng)用附子的三種形式。第一種是單刀直入式，只要辯證準(zhǔn)確，經(jīng)驗(yàn)豐富，開始下方即大劑量應(yīng)用。常用幾十克以上，代表人物：吳佩衡、范中林、盧崇漢等諸多火神派大醫(yī)。第二種是逐日累加式，就是開始處方應(yīng)用附子劑量較小，然后每日增加劑量，一直到患者出現(xiàn)輕度“中毒”反應(yīng)，然后再往回收些劑量，這樣做更安全與穩(wěn)妥，也最靈活，代表人物如李可。第三種是平劑頻進(jìn)式，即每劑附子用量都不大，但是遇到危急重癥時(shí)，卻可以每日連進(jìn)數(shù)劑以增加療效，這樣一天算下來，附子應(yīng)用劑量也是達(dá)數(shù)十克以上，這樣組方用藥的好處也是比較安全與穩(wěn)妥，代表人物：吳天士、李可等。以上三種大劑量應(yīng)用附子的方法，都值得借鑒與學(xué)習(xí)，初學(xué)者還是應(yīng)該多參考學(xué)習(xí)，穩(wěn)妥用藥為佳。 3.安全應(yīng)用附子的配伍之法，各家經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)論頗多。李可經(jīng)驗(yàn)，大劑量應(yīng)用附子時(shí)，常配伍蜂蜜、甘草、黑豆、防風(fēng)等，以制附子之毒，可重點(diǎn)學(xué)習(xí)。還有著作觀點(diǎn)認(rèn)為肉桂、遠(yuǎn)志、黃連解毒湯等也可解附子之毒，也可學(xué)習(xí)借鑒。作者則認(rèn)為，想安全應(yīng)用附子的最重要前提乃是辯證。只有辯證準(zhǔn)確，談安全應(yīng)用才有意義。否則，辯證不準(zhǔn)，即使再如何配伍，如何煎煮，一樣也會(huì)出現(xiàn)問題。因此，我們想安全應(yīng)用中藥，出了提高個(gè)人整體辯證理論水平外，其它都是本末倒置的，都不是根本之道。 四、附子的應(yīng)用注意： 想安全應(yīng)用附子，辯證準(zhǔn)確應(yīng)用合理是第一前提，也是最難做到的。其次是煎煮時(shí)間一定要足夠。再次是用量要謹(jǐn)慎，同時(shí)藥品質(zhì)量要合格，炮制要合格。老人、小兒等特殊人群當(dāng)慎用，孕婦忌用。關(guān)于十八反與十九畏問題，前面文章中以有相關(guān)介紹，然初學(xué)者，還是要多小心謹(jǐn)慎為上。 應(yīng)用附子之方，要做到心中有數(shù)，應(yīng)對(duì)有法，處變不驚。要知道患者出現(xiàn)各種反應(yīng)時(shí)的應(yīng)對(duì)方法，要對(duì)服用附子后，患者出現(xiàn)中毒的“臨界狀態(tài)”有所掌握才行。總之，附子是中藥學(xué)里最難學(xué)，也最難駕馭的一味猛悍之藥，是每一個(gè)中醫(yī)人都需要長(zhǎng)期積累應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的一味藥。 張景岳言：“附子大黃，如良將?！?/p> 一路走來 花開花落 喜怒哀傷 未曾停歇… 一中醫(yī)實(shí)戰(zhàn)筆記20.5.31   |
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