2018-08-25 

主講：王心怡 心理輔導(dǎo)員之家整理

一、（*開場(chǎng)白）也許你有過這樣的經(jīng)歷，你對(duì)某個(gè)問題感到不安，然后你向朋友訴說了這個(gè)情況。朋友說的一些話，你以前從來沒有想到過。當(dāng)你把他們說的這些話加以考慮，不禁豁然開朗。向朋友傾訴，能夠讓你得到重新考慮某個(gè)問題的辦法。當(dāng)你從不同的角度去考慮問題，你的感受也會(huì)發(fā)生改變。

我們每天的經(jīng)歷都可以證實(shí)這個(gè)簡(jiǎn)單的原則——我們的想法決定了我們的情緒！事情可能出差錯(cuò)，我們會(huì)遇到很多挫折。我們對(duì)此是否感到不安，以及我們苦惱的程度，在很大程度上取決于我們?cè)鯓涌创鼈儭?strong>事實(shí)上，每當(dāng)我們感到憤怒、內(nèi)疚、焦慮、羞恥、受挫、怨恨或者憂郁，都是我們認(rèn)知導(dǎo)致的——是我們關(guān)于某個(gè)情況的想法和觀念使我們產(chǎn)生這種感受。盡管我們可以責(zé)怪別人，責(zé)怪生活處境使我們感到難受，但其實(shí)，我們的情感主要取決于我們的認(rèn)知！

我們也許不能改變別人，也許不能改變環(huán)境，但我們可以改變自己的思維方式。如果我們學(xué)會(huì)用一種更健康的方式來思考，我們就不會(huì)遇到問題便自尋煩惱。這一簡(jiǎn)單的理念是認(rèn)知行為治療的一條關(guān)鍵原則。所以其實(shí)，我們對(duì)于CBT的學(xué)習(xí)不僅可以應(yīng)用到學(xué)生、孩子、身邊的人身上，更重要的是可以運(yùn)用到自己身上。

情境/事件——想法（認(rèn)知）——情緒、行為、生理反應(yīng)

二、（*一些心理療法的介紹）與其它領(lǐng)域的學(xué)科相比，心理學(xué)是一門非常年輕的學(xué)科。130多年前，1879年，馮特在德國萊比錫大學(xué)建立了第一個(gè)心理科學(xué)實(shí)驗(yàn)室。認(rèn)知行為療法就更年輕了，它產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代，并且直到最近的三十四年才被廣泛采納為處理心理問題的“典范”。

心理學(xué)領(lǐng)域最有名的先驅(qū)：弗洛伊德，強(qiáng)調(diào)潛意識(shí)的心理過程對(duì)我們情感與行為的影響（冰山理論）。他的理論一個(gè)核心觀點(diǎn)就是：心理問題源于潛意識(shí)中的心理沖突和童年經(jīng)歷。要解決這些苦惱，當(dāng)事人就要通過回憶并理解自己早期的童年經(jīng)歷，來獲得對(duì)潛意識(shí)沖突的頓悟。

弗洛伊德的療法被稱為“精神分析”。在最近的幾十年中，心理學(xué)領(lǐng)域的很多學(xué)者對(duì)弗洛伊德的觀點(diǎn)提出挑戰(zhàn)，并且想通過科學(xué)的方法進(jìn)行驗(yàn)證。作為一名科學(xué)家，阿倫.貝克也是受過精分訓(xùn)練的，它想對(duì)這個(gè)理論作出驗(yàn)證，就做了一些相關(guān)的研究。在精分理論中，抑郁是指憤怒指向內(nèi)的攻擊。那么阿倫.貝克認(rèn)為抑郁的人在夢(mèng)中會(huì)有更多的攻擊行為。但實(shí)際上，通過研究，他發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者他們夢(mèng)里的情境和現(xiàn)實(shí)中的想法類似，更多的是關(guān)于痛苦、負(fù)性情緒。在做研究的過程中，他發(fā)現(xiàn)了CBT。而在1977年，研究證實(shí)：CBT對(duì)于抑郁癥的療效類似于丙咪嗪（治療抑郁癥的常用藥），并且CBT的預(yù)后更好，這是有史以來第一次談話療法能夠挑戰(zhàn)醫(yī)療。

實(shí)際上，不止是從1977年開始，從50年代開始，就開始有行為矯正方面的理論。精神分析、行為主義、人本主義是心理學(xué)三大流派。其實(shí)這個(gè)時(shí)期，行為理論和認(rèn)知理論都有所發(fā)展。我們熟知的巴甫洛夫、斯金納（“強(qiáng)化”“消退”系統(tǒng)脫敏、條件反射、交互抑制）：不考慮認(rèn)知、不考慮大腦，只看什么東西進(jìn)去，什么東西出來，不去看黑匣子里的認(rèn)知（以前舉過的我接觸的自閉癥的孩子，害怕電鉆的聲音，那么就帶電鉆去他家里給他脫敏）。還有，艾森克、班杜拉（行為矯正、行為治療）。班杜拉在認(rèn)知行為的理論上作了很大貢獻(xiàn)，在理論上，他將行為與認(rèn)知結(jié)合，但是在治療時(shí)又只是強(qiáng)調(diào)了行為這一部分。第二個(gè)階段是在80年代。這個(gè)時(shí)期，行為理論與認(rèn)知理論結(jié)合。90年代后期，CBT真正被認(rèn)可。

CBT起源于抑郁癥，擴(kuò)展到強(qiáng)迫癥、驚恐等各種官能癥。一般很多心理問題都可以使用CBT，比如重度抑郁障礙、老年抑郁癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、社交恐懼癥、婚姻問題、家庭問題、憤怒和敵意、品行障礙、物質(zhì)濫用、雙向障礙，還有一些心因性疾病等等。除了有認(rèn)知損害類的來訪者，我們一般都可以使用CBT。當(dāng)然我們也需要根據(jù)各方面的條件，去衡量我們的來訪者適不適合作CBT。比如有的來訪者她就想探究自己的過去自己的童年，或者解析自己的夢(mèng)。

在認(rèn)知治療中，阿倫.貝克和阿爾波特.埃利斯都是很著名的兩位心理學(xué)家（都是經(jīng)過精神分析培訓(xùn)的），艾利斯的合理情緒療法（開始是合理情緒療法RET，后來是合理情緒行為療法REBT），我們知道，就是ABC理論。艾利斯的影響力小于貝克，他們的理論根據(jù)有些區(qū)別。艾利斯有更多的哲學(xué)基礎(chǔ)，所以他的理論中辯證性強(qiáng)，而且非專業(yè)人士更容易懂，但是他沒有太多的研究支持。而beck的理論更偏重于實(shí)證，有更多的科學(xué)基礎(chǔ)。艾利斯強(qiáng)調(diào)我們錯(cuò)誤的觀念是“非理性的觀念”，貝克強(qiáng)調(diào)錯(cuò)誤的觀念是“不利于適應(yīng)的想法”。他們都認(rèn)為：治療的目標(biāo)應(yīng)該是幫助人們認(rèn)識(shí)并改變錯(cuò)誤的思維模式，認(rèn)識(shí)并改變挫敗自己的行為。

三、認(rèn)知行為療法。

實(shí)際上CBT看起來簡(jiǎn)單，要給它下定義，其實(shí)很難回答。

（一）那我們可以來解釋下CBT的要素：

第一，CBT是心理治療的一個(gè)流派。

第二，CBT是談話療法，就是心理咨詢常用的方式。是一種在談話過程中，來訪者需要越來越多的主動(dòng)參與的療法。

第三，CBT是以問題為導(dǎo)向，聚焦目標(biāo)，著眼于現(xiàn)在，著眼于當(dāng)下問題的。這并不是說童年經(jīng)歷不會(huì)影響到我們現(xiàn)在的思維和情感方式——童年經(jīng)歷肯定會(huì)有影響。CBT認(rèn)為我們可以不避諱自己在童年遭受過艱難困苦，從而獲得新生的關(guān)鍵在于我們今后能做什么。而且其實(shí)CBT也不是完全不顧及到我們童年的影響的，后面我們會(huì)提到“核心信念”，這個(gè)就是涉及到我們過去形成的圖式。當(dāng)出現(xiàn)兩種情況時(shí)，我們可能會(huì)采取動(dòng)力學(xué)的方法。第一種是來訪者非常想探究自己的過去；第二種是來訪者完全陷入自己的情緒無法自拔。（要注意的是，即使我們可能采用了一些動(dòng)力學(xué)的技術(shù)或者家庭治療等其他技術(shù)，但我們的個(gè)案概念化的整體過程中還是使用CBT流派，CBT化）

第四，是個(gè)系統(tǒng)的過程，是個(gè)結(jié)構(gòu)化的過程。CBT的目標(biāo)就是盡快結(jié)束，所以它是短程、高效的。不像精神分析，我們可以做好幾年。而且相對(duì)于精神分析流派的治療，CBT的過程更有條理和規(guī)劃。精神分析流派的咨詢也會(huì)有咨詢目標(biāo)，但是每次咨詢和治療之前沒有具體的計(jì)劃，一般是跟著來訪者的思路走。當(dāng)然，CBT也是具有來訪者中心的基本理念的，但是在咨詢的過程中會(huì)更有計(jì)劃性。比如適合做CBT的病人，有時(shí)候我們會(huì)把他們叫做“好病人”，我們進(jìn)入治療階段是很快的，也就一到兩次。有些患者特別有條理性，他們不想去自由聯(lián)想，不想去回憶過去，每次來咨詢都會(huì)拿個(gè)小本本坐記錄，那么這類來訪者就很適合做CBT。

第五，是行為理論與認(rèn)知理論的融合。認(rèn)知行為理論其實(shí)包括了兩個(gè)部分，認(rèn)知理論和行為理論。很多人認(rèn)為CBT有三個(gè)階段，行為治療——認(rèn)知治療——正念（有目的的、此時(shí)此地的, 不帶判斷的覺察。）。

（二）認(rèn)知行為理論有很多形式：辯證行為療法（DBT）、接受承諾療法（ACT）、正念為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為治療（MBCT）、接納承諾療法、暴露療法、情緒治療、行為激活等，它們可以說是認(rèn)知行為療法的分支，也可以說是運(yùn)用到認(rèn)知行為療法的不同技術(shù)。盡管CBT不同分支所采用的技術(shù)和術(shù)語會(huì)有所不同，但是它們都基于這樣一個(gè)解釋：一個(gè)特定的心理障礙有其特定的信念和行為策略。

（三）例子：

三角（感受、想法、行為）+情境

目標(biāo)是改變/干預(yù)：情緒不好?！淖冃袨椤⑾敕ǎㄕJ(rèn)知）->間接改變情緒

Eg:和朋友約好時(shí)間出去玩，結(jié)果朋友遲到了二十分鐘。——情境

感受：憤怒。想法：你怎么能遲到呢？害我在等傻等了二十分鐘。你應(yīng)該守時(shí)。

行為：發(fā)怒、指責(zé)。

改變行為：先閉嘴半小時(shí)。

改變想法：他有什么事情耽擱了。他就是這么慢騰騰的個(gè)性。

情緒是不是會(huì)發(fā)生變化？

（四）CBT三角的運(yùn)作

行為機(jī)制

>三角的每個(gè)點(diǎn)影響每個(gè)其它點(diǎn)：一帶二

>來回反復(fù)考慮各點(diǎn)之間的影響

>循環(huán)運(yùn)動(dòng)或流動(dòng)（在任何方向上，從任何點(diǎn)上）

評(píng)估情境（或時(shí)刻）的背景

>描述一個(gè)情境或時(shí)刻：誰、什么、哪里、何時(shí)

>人：是一個(gè)具有思維、感受和行為的“綜合體”

>在三角內(nèi)評(píng)估流動(dòng)關(guān)系（哪一點(diǎn)、為什么？）

行為改變

>人們想要感覺更好，但感覺不能被直接改變

>能直接改變的是行為和想法

>在CBT中，改變的循環(huán)開始于積極選擇改變

行為和想法，這會(huì)影響到感受

>個(gè)人的成功體驗(yàn)使正性改變的循環(huán)能長久存在：

成功推動(dòng)了繼續(xù)這個(gè)循環(huán)的行為

很多家長認(rèn)為對(duì)自己孩子的行為訓(xùn)練是治標(biāo)不治本，Eg（略）

嚴(yán)重的抑郁癥：不愿意改變認(rèn)知：能不能從床上滾下來——改變行為：感受會(huì)不會(huì)有不一樣

五、所有CBT方法關(guān)注的都是兩個(gè)關(guān)鍵的方面：糾正認(rèn)知和改變行為。

六、CBT基本的認(rèn)知技術(shù)就是認(rèn)知重建，即確認(rèn)和改變失調(diào)的想法。——對(duì)我們的想法進(jìn)行質(zhì)問，“有沒有其它方式來看待這一情況呢？”

行為技術(shù)：暴露（主要技術(shù)）、社會(huì)技能訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、結(jié)構(gòu)化問題解決。Eg：害怕坐電梯就多做幾次電梯、害怕跟人說話就多說自己話（戴著腦子）。

七、標(biāo)準(zhǔn)化的治療過程：

1． 向來訪者介紹評(píng)估和治療過程

2． 進(jìn)行評(píng)估，確定治療的焦點(diǎn)問題 （開始階段：個(gè)案形成或個(gè)案概念化）

3． 制訂治療計(jì)劃

4． 實(shí)施治療 （中間階段：學(xué)習(xí)和練習(xí)CBT技術(shù)。）

5． 在合適的時(shí)機(jī)結(jié)束治療

　　首先要進(jìn)行心理教育，心理教育是治療的潤滑劑，在咨詢初期起到知識(shí)普及的作用。告訴來訪者CBT是什么，治療的大致過程和需要的時(shí)間：強(qiáng)迫癥 26次、社交焦慮癥27次；強(qiáng)調(diào)合作與積極參與：議程設(shè)置、HW、目標(biāo)達(dá)成（咨詢師是教練—>自己成為自己的教練）；

用CBT的工作原理（概念化）來整理來訪者的問題

導(dǎo)入治療

請(qǐng)來訪者簡(jiǎn)要介紹其當(dāng)下面臨的問題——是一個(gè)很好的入手點(diǎn)。

“我今天能幫你做些什么”“最近你遇到了什么樣問題”

強(qiáng)化分享行為：樂意提供幫助、告訴別人非常私密及苦惱的事情是多么不容易、將困難正?；澳悻F(xiàn)在遇到的問題與來我們?cè)\所很多人……”——基本技術(shù)

通過來訪者描述來訪者的事件來解釋三角

來訪者對(duì)于這件事有什么反應(yīng)？

來訪者的朋友對(duì)同樣的事有什么反應(yīng)？

為什么不一樣？性格不一樣？是什么？（自動(dòng)思維不一樣）

八、（評(píng)估及評(píng)估過程）

評(píng)估（癥狀、影響、時(shí)間、誘因、情緒變化、生活時(shí)間、時(shí)機(jī)等）、診斷、個(gè)案概念化（情境、自動(dòng)思維，中間信念、核心信念、早年經(jīng)驗(yàn)，情感生理行為）。

評(píng)估過程：

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息

家庭背景

目前的問題：

對(duì)問題的描述；

問題的起始和進(jìn)程、癥狀出現(xiàn)的頻率或發(fā)作的頻率；

問題開始時(shí)的環(huán)境事件；

與問題相聯(lián)系的思維；

對(duì)觸發(fā)因素或生活實(shí)踐的反應(yīng)；

列出完整的問題清單，將所有的問題削減為最多5-8項(xiàng)，并按照治療的優(yōu)先級(jí)排序。（咨詢師要向來訪者強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：并非清單上所有項(xiàng)目都將成為治療的重點(diǎn)，列出所有相關(guān)項(xiàng)目的意義在于，隨時(shí)提醒雙方都有哪些問題是需要引起注意的）——個(gè)案概念化的開端

九、制定治療計(jì)劃、實(shí)施治療計(jì)劃、結(jié)束治療（總結(jié)歸納、處理分離）。

十、什么是CBT：三角

基本原理可以幫助治療師從想法、情緒、行為三者間的關(guān)系來理解來訪者的問題，從而設(shè)定治療計(jì)劃，并導(dǎo)引出具體的治療方法；

CBT的認(rèn)知模式假設(shè)：

人的情感、行為及生理反應(yīng)受他們對(duì)事件的解釋-評(píng)價(jià)的影響；

感受更取決于人們?nèi)绾谓忉屵@一情境；

對(duì)應(yīng)于情境的想法：自動(dòng)思維

信念與圖式：自動(dòng)思維源于產(chǎn)生相應(yīng)的信念與圖式

如何去識(shí)別自動(dòng)思維（啟發(fā)式提問、探索性的問題——蘇格拉底式提問）

有情緒的變化（尤其是情緒劇烈變化的時(shí)候），背后一定有思維的出現(xiàn)。情緒加工比理性加工快得多。自動(dòng)思維很迅速，很簡(jiǎn)短，自動(dòng)的，不易察覺的（前意識(shí)），可以是想法，可以是畫面，也可能就是一些閃現(xiàn)的詞“媽呀！”它是不加判斷的，沒有經(jīng)過深思和考慮的，而且認(rèn)為是真實(shí)的，不全是錯(cuò)誤的或者消極的。

觀察到情緒變化時(shí)，可以立即打斷他“我看到你xxx，你剛剛想到了什么？”“你剛剛腦子里閃過了什么”“你難過的背后是什么”

“有沒有其它可能呢？有沒有第三種可能呢？”

引導(dǎo)式發(fā)現(xiàn)：

“近來情緒一直很低落，能否談一個(gè)記憶很清楚的最近的例子？”

……

“那個(gè)時(shí)候你腦子里閃過什么？”

……

“接下來發(fā)生什么？”

……

“當(dāng)你聽或看他這么說的時(shí)候，你腦子里閃過什么念頭？”

……

“還閃過其他的念頭嗎？”

……

思維記錄單/情緒檢測(cè)單

三欄表——>五欄表——>……

合適的難度：從易到難

三欄表-1

情境  

自動(dòng)化思維

情緒極其強(qiáng)度

情境（你看到了，我也看到了）

自動(dòng)化思維（是否合理。符合/歪曲事實(shí)、符合邏輯、超出事實(shí)）

情緒極其強(qiáng)度

Eg:我給室友發(fā)了兩條短信，她都沒有回復(fù)。

她可能生我氣了。

不開心。

回到當(dāng)時(shí)的情境：你當(dāng)時(shí)和誰在一起。穿的什么衣服。具體什么時(shí)間點(diǎn)。當(dāng)時(shí)在做什么。（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）

情緒：不愉快、不開心。

治療師需要學(xué)習(xí)命名情緒，情緒詞表、情緒清單。

Eg：憤怒、悲傷、焦慮

跟別人眼睛對(duì)視　焦慮

兒子沒有回信　悲傷

朋友聚會(huì)沒人跟我說話　悲傷

上課舉手發(fā)言　焦慮

哥哥看電影不帶我去　憤怒

室友在宿舍放音樂聲音太大　憤怒

期中考試化學(xué)不及格　悲傷

明天有考試　焦慮

朋友借我的書不還　憤怒

Eg:給每種情緒列出五個(gè)同類詞

憤怒：憤恨、憤慨、惱火、生氣、煩惱、怨恨、憎恨

悲傷：悲哀、沉痛、痛苦、痛心、心酸、難過、傷心、失望、孤獨(dú)、憂慮、發(fā)愁、低落

六種基本情緒：憤怒、恐懼、厭惡、快樂、抑郁/憂郁、驚奇。

“不愉快是種什么樣的情緒呢？”——可以寫在表格下方供來訪者參考。

“糾結(jié)的時(shí)候，你生氣嗎？”“你擔(dān)心嗎？”——提供更多的描述供來訪者選擇

抑郁癥、焦慮癥的患者 自動(dòng)化思維（負(fù)面）常常是一串接一串，而且信以為真。（管狀視力）想法——>情緒——>想法（事件）——>情緒——>……

Eg:焦慮癥（略）

看表格時(shí)要看情緒的分值、情緒持續(xù)的時(shí)間、影響有多大。如果是符合事實(shí)的，即使是負(fù)面情緒也是合理的。重點(diǎn)是如何問題解決。

想法很少有完全的錯(cuò)誤，需要分情境。（抑郁癥、焦慮癥一般就是思維太僵化、應(yīng)該…，不夠靈活）

我們的自動(dòng)化思維非常強(qiáng)烈的時(shí)候，可以直接說出來。

有時(shí)候，自動(dòng)化思維會(huì)以問題的形式出現(xiàn)，說明來訪者對(duì)這個(gè)思維也有所懷疑。

——使來訪者的問句變成陳述句。并標(biāo)出0-100分的相信程度

三欄表-2

自動(dòng)化思維常常是絕對(duì)化的。

有時(shí)候信念也會(huì)以自動(dòng)思維的方式出現(xiàn)，這是要小心來訪者有沒有人格障礙。

Eg:發(fā)短信給室友，但是室友沒回復(fù)?！拔铱偸且粋€(gè)人，我一直是一個(gè)人，從來沒有人關(guān)心過我”——邊緣性人格障礙

n 心境檢查

n 設(shè)置議程

n 獲取來訪者的最新信息

n 回顧家庭作業(yè)

n 安排各項(xiàng)議程的優(yōu)先順序

n 會(huì)一個(gè)具體的問題進(jìn)行工作，并在該情境下教授認(rèn)知行為治療技巧

n 進(jìn)行后續(xù)討論并共同設(shè)置相關(guān)的家庭作業(yè)

n 對(duì)第二個(gè)問題進(jìn)行工作

n 提供或者引導(dǎo)來訪者進(jìn)行總結(jié)

n 回顧新布置的家庭作業(yè)

n 引導(dǎo)來訪者進(jìn)行反饋

每次治療過程中首先與上次咨詢做連接，檢查心境（情緒如何，評(píng)分），檢查家庭作業(yè)（每次都檢查，強(qiáng)化、遷移作用）、設(shè)定議程（根據(jù)來訪者問題的重要性形成問題清單）

討論議程上的問題（占用時(shí)間較長）、布置新的家庭作業(yè)（學(xué)會(huì)怎么做作業(yè)，了解情緒、想法是什么，非常重要）

總結(jié)反饋（詢問來訪者收獲了什么，是否有不舒服的體驗(yàn)，這里也幫助咨詢師在結(jié)束咨詢后反思）。

結(jié)構(gòu)化很重要，比如暴露需要隔一天做一次、沒時(shí)間的話自我暴露多一些（要有結(jié)構(gòu)）

那么我們今天布置一項(xiàng)家庭作業(yè)：自己做一個(gè)自己的三欄表，記錄自己情緒變化的一件事。

有沒有什么問題？需要多長時(shí)間？具體什么時(shí)間做？怎么提醒自己在這個(gè)時(shí)間做？做的過程中會(huì)遇到什么困難嗎？有什么會(huì)阻礙你做作業(yè)嗎？有沒有準(zhǔn)備作業(yè)本子？你們確定會(huì)去做嗎？

——不愿意做作業(yè)：針對(duì)作業(yè)本身的自動(dòng)思維（沒有時(shí)間做？忘了？做的不認(rèn)真？可能的原因？不明白作業(yè)的功能、作業(yè)與癥狀的關(guān)系、作業(yè)與治療目標(biāo)的關(guān)系）

——不愿意做作業(yè)，可能改變要比別人慢一些。別人要15次，你可能要20次?！敢猓部梢裕耗敲匆蠡厝ヂ犠稍兊匿浺?。

找出引起自己情緒變化的十件事情——看看有沒有內(nèi)在聯(lián)系，又沒有內(nèi)在主題，那就是你的特點(diǎn)。最后用一句話總結(jié)一個(gè)規(guī)律。為什么在不同的情境中出現(xiàn)類似的認(rèn)知偏差？

深化CBT模型。

情境/時(shí)間——>自動(dòng)化思維（中間信念、核心信念）——>情緒、行為、生理性反應(yīng)。