腮腺在涎腺中體積最大，左右各一，為漿液腺。腮腺本身的結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單，但與周圍血管、神經(jīng)等組織間的關(guān)系頗為復(fù)雜。

腮腺的臨床解剖

1.形態(tài)結(jié)構(gòu)

腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立的錐體形，底在上，尖朝下，前后寬約3~4 cm，上下高約6 cm（圖5- 13）。腺體的內(nèi)外觀為一外大內(nèi)小的啞鈴狀，其柄在下頜升支后緣和乳突前緣之間。腺體的內(nèi)側(cè)部分形態(tài)不規(guī)則，前方伸至下頜升支和翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)，可達(dá)咽旁間隙。此處發(fā)生的腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可在咽側(cè)壁出現(xiàn)腫塊。后方伸至胸鎖乳突肌的內(nèi)面和二腹肌后腹表面。上方可延至下頜關(guān)節(jié)窩的后部，該處的腫瘤可將髁突推移向前，產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。

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下頜角與乳突之間的部分腮腺淺葉為腮腺的后下極，又稱腮腺尾。發(fā)生于此處的腫瘤約占所有腮腺腫瘤的20%，其中絕大多數(shù)為Warthin瘤。正常情況下，腮腺后下極的直徑約2 cm，厚1 ~2 cm，捫診時(shí)界線不清。但在老年人，由于脂肪浸潤(rùn)，腺體增大，捫診時(shí)腺體界線較清楚。
約半數(shù)人的腮腺有副腺體，其部位、數(shù)量及體積均不恒定。大多位于腮腺導(dǎo)管的上方，大小及形狀類似豌豆（圖5-13）。副腺體有分支導(dǎo)管進(jìn)入腮腺主導(dǎo)管，腮腺造影時(shí)常可顯示。Oppenheim等統(tǒng)計(jì)100份腮腺造影片，38%有一個(gè)副腺體，7%有兩個(gè)，6%有三個(gè)或更多個(gè)副腺體。副腺體的組織結(jié)構(gòu)與腮腺完全一致，因而，發(fā)生于腮腺的疾患也可在副腺體內(nèi)發(fā)生。
腮腺導(dǎo)管長(zhǎng)約5 cm，管徑0.9~4 mm不等，在腺體前緣穿出，在顴弓下約1.5 cm處與顴弓平行越過(guò)嚼肌表面，在嚼肌前緣幾成直角轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，穿過(guò)頰脂體及頰肌纖維，開(kāi)口于上頜第二磨牙牙冠相對(duì)的頰黏膜，開(kāi)口處形成腮腺乳頭。腮腺導(dǎo)管與面神經(jīng)頰支的關(guān)系較恒定，故常作為解剖面神經(jīng)頰支的重要標(biāo)志。從耳屏中點(diǎn)向鼻翼至口角聯(lián)線中點(diǎn)作一聯(lián)線，在該線的中1/3處，即為腮腺導(dǎo)管的表面投影。

2.腮腺筋膜

來(lái)自頸深筋膜淺層，在腮腺后緣分為淺層和深層，包繞腮腺，形成腮腺鞘。在腮腺前緣筋膜復(fù)合為一，形成嚼肌筋膜，腮腺鞘淺層特別致密，腮腺位于致密的腮腺嚼肌筋膜內(nèi)，急性化膿性腮腺炎膿腫形成后不易捫及波動(dòng)感，而呈硬的浸潤(rùn)塊，因此不能以捫得波動(dòng)感作為切開(kāi)引流的指征。腮腺鞘與腮腺貼連緊密，腮腺的可膨脹性小。腮腺炎癥，諸如流行性腮腺炎時(shí)，腮腺內(nèi)在壓力明顯增加，患者脹痛常較明顯。
腮腺鞘向腺體內(nèi)伸入許多間隔，將腮腺分成多數(shù)小葉?；撔匀傺仔纬傻哪撃[多為散在的多發(fā)性膿腫，分散在小葉內(nèi)。切開(kāi)引流時(shí)，應(yīng)注意向不同方向分離，分開(kāi)各個(gè)腺小葉的膿腔。腮腺鞘的深層薄而不完整，膿腫穿破后可進(jìn)人咽旁或咽后間隙，或沿著頸部間隙往下擴(kuò)散到縱隔。腮腺切除術(shù)中，常利用腮腺嚼肌筋膜作為支配殘余腮腺與汗腺分泌的神經(jīng)纖維之間迷走再生的屏障，預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征。

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3.神經(jīng)支配

腮腺的感覺(jué)神經(jīng)是耳顳神經(jīng)和耳大神經(jīng)。耳顆神經(jīng)以兩根包繞腦膜中動(dòng)脈后復(fù)合成一干，沿翼外肌深面向后，繞下頜髁突頸內(nèi)側(cè)至其后方進(jìn)入腮腺，其上支幾成直角彎曲向上，經(jīng)腮腺上緣穿出，越過(guò)顴弓的淺面，進(jìn)入顳區(qū)（圖5-14）。腮腺炎或腫瘤時(shí)，可壓迫耳顳神經(jīng)，引起耳顳區(qū)、顳下頜關(guān)節(jié)及顱頂區(qū)的放射性疼痛。由于耳顳神經(jīng)與顱內(nèi)相通，某些惡性腫瘤，如腺樣囊性癌，可沿此神經(jīng)擴(kuò)散到顱底或顱內(nèi)。
耳大神經(jīng)為頸神經(jīng)叢皮支中之最大者，在胸鎖乳突肌淺面行向前上，其前支分布于腮腺的皮膚。面神經(jīng)缺損修復(fù)時(shí)。常利用耳大神經(jīng)作為供體神經(jīng)。
耳神經(jīng)節(jié)的節(jié)后副交感纖維，伴隨耳顳神經(jīng)的腮腺支，布于腮腺，司其分泌。耳神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維來(lái)自下涎核，經(jīng)舌咽神經(jīng)的鼓室神經(jīng)、鼓室神經(jīng)叢及巖淺小神經(jīng)至耳神經(jīng)節(jié)。部分纖維來(lái)自中間神經(jīng)，自面神經(jīng)膝處分支與巖淺小神經(jīng)結(jié)合至耳神經(jīng)節(jié)。來(lái)自交感神經(jīng)頸上節(jié)的節(jié)后纖維，伴隨領(lǐng)外動(dòng)脈及其分支匯人耳顳神經(jīng)，一部分纖維至腮腺。另-部分纖維分布于耳顳神經(jīng)分布區(qū)皮膚的血管汗腺和立毛肌。當(dāng)耳顳神經(jīng)受損后，可發(fā)生味覺(jué)出汗綜合征。表現(xiàn)為味覺(jué)受刺激后，耳顳神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)皮膚潮紅及出汗。

4.血液供應(yīng)

頸外動(dòng)脈在腺體的后面相當(dāng)于下頜升支中、下1/3交界處進(jìn)人腮腺，分出耳后動(dòng)脈后，向后外斜行至下領(lǐng)升支髁頸的高度分為顳淺動(dòng)脈和頜內(nèi)動(dòng)脈。顳淺動(dòng)脈分出小支至腮腺，并發(fā)出面橫動(dòng)脈，然后上行經(jīng)顴弓根部至題區(qū)。
頜內(nèi)動(dòng)脈離開(kāi)腮腺向前內(nèi)側(cè)走行于面深區(qū)。顳淺靜脈和頜內(nèi)靜脈與動(dòng)脈伴行，在腮腺內(nèi)合成面后靜脈，向下出腮腺下極，分為前后兩支：前支與面前靜脈合并為面總靜脈，后支與耳后靜脈合并為頸外靜脈。面神經(jīng)下頜緣支在腮腺下極越過(guò)面后靜脈（圖5- 15）。因而，面后靜脈常作為解剖面神經(jīng)下頜緣支的標(biāo)志。

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5.淋巴引流

腮腺含有與頭頸部各區(qū)相關(guān)的淋巴網(wǎng)，其中約有20 ~30個(gè)淋巴結(jié)?？煞譃槿贉\淋巴結(jié)、腺實(shí)質(zhì)淋巴結(jié)及腮腺深淋巴結(jié)三組（圖5-16）。

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腮腺淺淋巴結(jié)位于腮腺嚼肌筋膜淺面和腺體表面，又可分為耳前淋巴結(jié)和耳下淋巴結(jié)，主要匯集耳廓外區(qū)及題區(qū)的淋巴液，匯流到頸深上淋巴結(jié)。
腺實(shí)質(zhì)淋巴結(jié)位于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，匯集鼻根、眼瞼、顳額部、外耳道及中耳的淋巴液，有時(shí)腭部及鼻腔的淋巴也達(dá)此組淋巴結(jié)，匯流至頸深上淋巴結(jié)。
腮腺深淋巴結(jié)位于咽側(cè)壁，匯集鼻咽、后鼻腔的淋巴，匯流至頸深淋巴結(jié)。鼻咽癌易轉(zhuǎn)移至該組淋巴結(jié)。

二、毗鄰關(guān)系及臨床意義

腮腺上緣為顴弓，前緣覆蓋于嚼肌表面，下界為下頜角的下緣，二腹肌后腹的上緣，后上界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。

（一）腮腺與外耳道的關(guān)系

腮腺鞘上部與外耳道緊密相連，并發(fā)出索狀纖維束，伸入外耳道前下壁軟骨部的Santorin裂隙中。腮腺內(nèi)的小動(dòng)、靜脈及神經(jīng)也經(jīng)該裂隙進(jìn)人外耳道，外耳道前下部的淋巴亦經(jīng)此裂隙引流至腮腺淋巴結(jié)。因此，腮腺的化膿性感染可沿腮腺鞘經(jīng)外耳道軟骨前下壁的裂隙，向外耳道蔓延。

（二）腮腺間隙及“腮腺床”

腮腺位于略呈三角形的腮腺間隙內(nèi)，該間隙前界由淺入深分別為嚼肌、下頜升支及翼內(nèi)肌后緣；后界為胸鎖乳突肌、乳突及二腹肌后腹之前緣；上界為外耳道及顳下頜關(guān)節(jié)；下方伸延至下頜角之微下，進(jìn)人頸動(dòng)脈三角。間隙的后內(nèi)側(cè)與莖突諸?。ㄇo突舌肌、莖突舌骨肌及莖突咽肌）及圍以蜂窩組織的深部血管神經(jīng)（頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及第IX ~ XI對(duì)腦神經(jīng)）相毗鄰，上述結(jié)構(gòu)稱為“腮腺床"（圖5-14，15） ，腮腺深葉腫瘤手術(shù)時(shí)，必須熟悉這些解剖關(guān)系。在腮腺間隙及其周圍有三個(gè)重要的解剖標(biāo)志。
1.環(huán)椎橫突位于乳突尖端與下頜角連線的上、中1/3交界處，頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和第IX ~ XI對(duì)腦神經(jīng)位于其前方。
2.莖突其根部深面是頸靜脈凹及頸動(dòng)脈管，順其而下為頸鞘。莖突后外部分為莖乳孔，面神經(jīng)主干由此孔出。頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及第IX ~ XI對(duì)腦神經(jīng)均位于莖突深面，故在其淺面手術(shù)較安全。
3.二腹肌后腹起自乳突二腹肌切跡，前下行附著于舌骨。頸內(nèi)動(dòng)、靜脈位于二腹肌后腹深面。腮腺深葉腫瘤手術(shù)結(jié)扎切斷頸外動(dòng)脈時(shí)，可在二腹肌后腹上緣進(jìn)行。

（三）面神經(jīng)與腮腺的關(guān)系

腮腺是單葉還是雙葉結(jié)構(gòu)？?jī)扇~之間是否存在確切的由面神經(jīng)通過(guò)的分裂平面？這是許多學(xué)者長(zhǎng)期爭(zhēng)論的問(wèn)題。早在1859年，Triquet等指出，面神經(jīng)不是穿越腮腺實(shí)質(zhì)，而是位于腺體的裂溝內(nèi)，神經(jīng)由疏松結(jié)締組織包繞并與腮腺完全分離。Luschka（ 1862 ，1867）證實(shí)面神經(jīng)及其分支將腮腺分為兩部分，內(nèi)側(cè)部分較外側(cè)部分小。1873 年，Henle也發(fā)現(xiàn)腮腺被面神經(jīng)主干及分支分為外大內(nèi)小的兩部分。1912 年，Gregorie通過(guò)大量成人和胚胎腮腺的解制，認(rèn)為腮腺分為深淺兩葉，其間由峽部相連。面神經(jīng)在兩葉間走行。這一觀點(diǎn)被許多學(xué)者所支持。Bailey（ 1947）將面神經(jīng)形象地比喻為“腮腺三明治中的肉”。
然而。不少學(xué)者持有異議，認(rèn)為腮腺是單葉結(jié)構(gòu)，只是以面神經(jīng)為界，分為深、淺兩部。Gasser（ 1970）通過(guò)研究腮腺和面神經(jīng)早期胚胎的發(fā)育，發(fā)現(xiàn)在胎長(zhǎng)22mm時(shí)。腮腺胚芽為實(shí)質(zhì)性而無(wú)分支，位于順面干上頰支的深面，頸面干下頰支及下領(lǐng)緣支的淺面。隨著胚胎發(fā)育，琵腺圍繞而神經(jīng)各分支由前向后生長(zhǎng)，腺體各部均有聯(lián)系，而無(wú)分成兩部分的甲面，亦無(wú)互相連接的峽部。我們也有同樣體會(huì)。面神經(jīng)在腺小葉間穿行，只有通過(guò)銳利解剖才能將其與腺體分開(kāi)，而無(wú)平面存在，故應(yīng)將腮腺視為單葉結(jié)構(gòu)。但是，以面神經(jīng)為界，將腮腺分為深。淺兩部，有其重要的臨床意義。不同部位的腫瘤，其臨床表現(xiàn)。診斷，特別是手術(shù)治療，均有明顯區(qū)別。沿用傳統(tǒng)的命名，將其稱為“淺葉”和“深葉”，亦無(wú)不可。

三 臨床應(yīng)用

（一）腮腺淺葉切除術(shù)

1.手術(shù)設(shè)計(jì)解剖原理

此手術(shù)在面部進(jìn)行，術(shù)者和患者關(guān)注兩大重要問(wèn)題：一是面部手術(shù)搬痕：二是面神經(jīng)功能損傷。若無(wú)面神經(jīng)與腮腺之間的密切關(guān)系，腮腺淺葉腫瘤摘除將是極為簡(jiǎn)單易行的手術(shù)。然而，正是由于面神經(jīng)各分支穿行于腮腺組織之間，關(guān)系般為密切，解剖保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)成為一個(gè)非常精細(xì)的手術(shù)。
手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)涉及兩個(gè)問(wèn)題。
（1）手術(shù)切口
一般作“S" 形切口，上端起自耳屏前顴弓根部，順縱向皮紋切開(kāi)，繞過(guò)耳垂向后沿下頜升支后緣后方順下領(lǐng)角方向向前至舌骨大角平面（圖5-17）。切開(kāi)皮膚、皮下組織及領(lǐng)下區(qū)的頸固肌。耳屏前區(qū)重直切口應(yīng)在面都與耳屏、耳輪腳、耳重交界處，且與級(jí)向皮紋甲行，皮膚相對(duì)松弛者皮紋尤為明顯，如此可使懶痕隱蔽。切口稍向面部靠前。極痕即變明顯。

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以往有的作者采用“Y”形切口，即除前述“S"形切口外，在耳后附加切口（圖5- 18）。此切口易形成尖銳的小三角瓣，其尖端因血運(yùn)不佳而易壞死或愈合不佳，故基本上已被廢棄不用。只是當(dāng)腮腺深葉腫瘤切除，腮腺區(qū)凹陷明顯，擬用胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移充填組織缺損時(shí)，可采用耳后附加切口以便充分暴露胸鎖乳突肌上部。

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繞過(guò)下頜角后的頜下切口與常規(guī)頜下切口相似，即在下頜下緣下2 cm作切口。其長(zhǎng)度以切口全長(zhǎng)翻瓣后能充分暴露腮腺前緣及腮腺主導(dǎo)管為度。有些西方人上頸部皮紋明顯，因此有的作者將頜下切口改成順皮紋略向前下方向作切口，但國(guó)人上頸部皮紋常不甚明顯，故以常規(guī)頜下切口為宜。
傳統(tǒng)的“S”形切口，有時(shí)瘢痕仍顯明顯。加之臨床上接近半數(shù)的腮腺腫瘤可行部分腮腺切除術(shù)，故在臨床上采用改良的手術(shù)切口：①耳前發(fā)際內(nèi)入路（圖5-19），適用于高于耳垂平面、可行部分腮腺切除的腫瘤；②耳后發(fā)際入路（圖5 -20），適用于腮腺下極深淺葉、可行部分腮腺切除的腫瘤。這些入路的應(yīng)用，基本上可達(dá)到手術(shù)不留可見(jiàn)瘢痕的美學(xué)效果。

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（2）翻瓣
有兩種方式。 較為傳統(tǒng)的是在腮腺嚼肌筋膜表面進(jìn)行，倘若術(shù)前腺體經(jīng)腮腺導(dǎo)管注人1%亞甲藍(lán)使腺體染色，筋膜表面透出藍(lán)色，更易識(shí)別。皮瓣自筋膜表面掀起，在下頜角及頜下區(qū)則將頸闊肌包含于皮瓣之中。此法的優(yōu)點(diǎn)是出血少，術(shù)野清晰。另一種翻瓣方式是在腮腺嚼肌筋膜深面進(jìn)行，直接暴露藍(lán)染的腺泡，將筋膜完整地包含在皮瓣內(nèi)。這層筋膜有可能阻斷分布于腺體及汗腺的神經(jīng)纖維之間的迷走再生，從而預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生。

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2.手術(shù)進(jìn)路中解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)

（1）顯露面神經(jīng) 解剖分離面神經(jīng)是此術(shù)的關(guān)鍵步驟。顯露面神經(jīng)有兩種主要方法：一種是從末梢追蹤到主干的逆行解剖法；另- - 種是從主干到末梢的順行解剖法。兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。面神經(jīng)主干位置較恒定，解剖標(biāo)志清楚，但位置較深，手術(shù)范圍較窄，視野受限，主干受損的機(jī)會(huì)因之增加。歐美國(guó)家的醫(yī)生多采用此法。
逆行解剖法視野廣，面神經(jīng)分支位置表淺，易于尋找，腫瘤遠(yuǎn)離面神經(jīng)主干時(shí)可不顯露主干，以減少主干的損傷。國(guó)內(nèi)的醫(yī)生多采用此法。作為一名外科醫(yī)生，應(yīng)掌握這兩種解剖法，具體病例如何選擇，則根據(jù)腫瘤所在部位及術(shù)者習(xí)慣而定。

• 逆行解剖法
  腫瘤位于腮腺深葉及頜后區(qū)者尤為適用，可從下頜緣支、頰支或顴支開(kāi)始解剖。
  Sistrunk（ 1921）及0t（ 1923）最早倡用自下頜緣支開(kāi)始解剖面神經(jīng)。下領(lǐng)角下方面后靜脈可作為尋找下頜緣支的標(biāo)志，因此處下頒緣支橫跨面后靜脈（可在面后靜脈淺面或深面）。此外，也可在腮腺前下緣。嚼肌表面，即下頒緣支離開(kāi)腮腺處尋找下頜緣支。下頜緣支的吻合支較少，術(shù)中慎勿損傷。
  Bailey（ 1947）則倡用以腮腺導(dǎo)管為標(biāo)志，自面神經(jīng)頰支開(kāi)始解剖面神經(jīng)的方法。作者也習(xí)慣于此種方法。皮瓣掀起后用拉鉤牽拉皮瓣，顯露腮腺前緣最突出的部位，此即腮腺導(dǎo)管穿出腮腺處。其前上方?？梢?jiàn)副腮腺。順腮腺導(dǎo)管走行方向鈍分離，在其表面或上下方可見(jiàn)面神經(jīng)頰支。順面神經(jīng)頰支向后解剖面神經(jīng)其他各分支。
  另外，也可在腮腺前上方，以顴弓為標(biāo)志尋找面神經(jīng)顴支，-般位于顴弓下1 cm。顴支較粗大，位置恒定，但位置相對(duì)較深。

• 順行解剖法
  1940 年加拿大外科醫(yī)生Janes倡用從主干分離解剖面神經(jīng)，以后不斷改進(jìn)。對(duì)于腮腺腫瘤位于淺葉前份者尤為適用。腮腺惡性腫瘤行腮腺切除。頸淋巴清除聯(lián)合根治術(shù)時(shí)，因頸清除術(shù)中已將胸鎖乳突肌及二腹肌后腹解離，從主干解剖面神經(jīng)更為便利。
  解剖方法為沿乳突前緣向深層鈍分離，亦可在乳突前緣切斷部分胸鎖乳突肌的附麗，向前下方分離部分胸鎖乳突肌，顯露二腹肌后腹的附麗，面神經(jīng)主干平分其上緣與鼓板（乳突前面）所形成的夾角（圖5 -21）。莖乳孔位于二腹肌深面約1 em處。亦可順外耳道軟骨向深面分離。顯露外耳道軟骨三角突。其尖端指向前下1 cm處，即可覓及面神經(jīng)主干（圖5 -22）。顯示面神經(jīng)主干后，如有小型組織牽開(kāi)器，將組織牽開(kāi)，以擴(kuò)大視野。否則，可在示指保護(hù)引導(dǎo)下，將腮腺后緣自胸鎖乳突肌和二腹肌后腹分開(kāi)，沿主干向前解剖至顳面干、頸面干分叉，然后向各分支分離，切除腮腺淺葉與腫瘤。

  

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（2）面神經(jīng)分支的辨認(rèn)

面神經(jīng)是腮腺手術(shù)中最需辨認(rèn)清楚的組織。西方國(guó)家外科醫(yī)生常用神經(jīng)刺激器進(jìn)行辨認(rèn)，將一頭電極插人組織，另一電極接觸辨認(rèn)組織，如有面肌收縮即可認(rèn)為其是面神經(jīng)。但刺激電流量需適宜，過(guò)大對(duì)神經(jīng)有損傷，或刺激被辨認(rèn)組織周圍的神經(jīng)纖維引起面肌收縮而造成假象。電流量過(guò)小時(shí)可能被刺激神經(jīng)無(wú)反應(yīng)。作者一般僅用于復(fù)發(fā)性腮腺腫瘤切除及面神經(jīng)陳舊性創(chuàng)傷修復(fù)，因大量組織搬痕難以與面神經(jīng)區(qū)分時(shí)。一般情況下，需與面神經(jīng)分支區(qū)分的有三種組織：①腮腺分支導(dǎo)管：面神經(jīng)屬有髓纖維，軸突由髓銷包繞，髓鞘的化學(xué)成分主要是類脂和蛋白質(zhì)，稱髓磷脂，其中類脂含量很高，約占80% ，髓鞘新鮮時(shí)星閃亮的白色，故沒(méi)有變性的面神經(jīng)呈銀白色，有光澤，而腮腺分支導(dǎo)管較灰暗，無(wú)光澤；②小血管，主要是靜脈，有時(shí)粗細(xì)相似而易混淆，但除灰暗而無(wú)銀白色光澤外，稍向周圍游離，即可發(fā)現(xiàn)其與更粗的血管相連，并可見(jiàn)充血而得以確認(rèn)；③筋膜細(xì)條，主要是在腺體周緣即面神經(jīng)分支近末梢段易與其混淆。在區(qū)分確有困難時(shí)，可適當(dāng)加大鈍性分離的力度，筋膜細(xì)條常被撐斷，面神經(jīng)有韌性而維持其連續(xù)性。

（3）腺體與脂肪組織的辨認(rèn)

體形較瘦者不存在兩者辨認(rèn)問(wèn)題，但兒童及體胖者則需加以辨認(rèn)，特別是在翻瓣確定平面，顯露腮腺周界，以及從面神經(jīng)周緣支逆行解剖時(shí)。一般而言，脂肪組織呈橘黃色，較脆，油膩感，泡狀結(jié)構(gòu)不似腺泡明顯。而腺泡色較淺，因腺泡之間有結(jié)締組織相連，有一定韌性，泡狀結(jié)構(gòu)明顯。

3.重要解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)和挽救

（1）面神經(jīng)的保護(hù)

在顯露面神經(jīng)及腺體切除過(guò)程中，為了盡可能減少對(duì)面神經(jīng)的機(jī)械性損傷，下列幾點(diǎn)應(yīng)予注意：

• 在翻開(kāi)耳前皮膚瓣時(shí)，常用銳剝離。但當(dāng)皮辯掀至腺體前緣時(shí)，宜改行鈍剝離，因面神經(jīng)分支穿出腺體前緣進(jìn)入嚼肌時(shí)，部位表淺。易被損傷；

• 在分離面神經(jīng)時(shí)應(yīng)在其淺面循其走行逐步分離，邊分離邊切除腮腺，切忌在面伸經(jīng)深面分離。腮腺與面神經(jīng)之間雖無(wú)完整的解剖平面相分隔，但常有一-層纖維結(jié)締組織，易于分開(kāi)，慎勿傷及面神經(jīng)鞘膜。應(yīng)做到既清楚顯露神經(jīng)，又不打開(kāi)鞘膜而暴露神經(jīng)纖維

• 暴露腺體后應(yīng)改用鹽水紗布止血而勿用干紗布，止血時(shí)應(yīng)是“蘸血”而勿“擦血"，以免摩擦而損傷神經(jīng)。e分離出的面神經(jīng)應(yīng)用鹽水紗布覆蓋，以免暴露于空氣中干燥而受損，因?yàn)樽髡叩膶?shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，單純暴露面神經(jīng)本身就是一種輕徽的損傷；

• 出血多時(shí)應(yīng)先壓迫止血而勿輕易鉗夾止血，因血管常與面神經(jīng)伴行，鉗夾時(shí)可能損傷面神經(jīng)。而毛細(xì)血管出血?？梢蚣訅憾Ｖ?。加壓I止血時(shí)可更換其他部位繼續(xù)分離；

• 分離顳面干及頸面干時(shí)常涉及面后靜脈。面后靜脈有多條細(xì)小屬支。應(yīng)細(xì)心將其一一結(jié)扎。如有活潑出血點(diǎn)，應(yīng)用吸引器吸引，看清出血點(diǎn)后準(zhǔn)確鉗夾，以免損傷面神經(jīng)；

• 解剖面神經(jīng)主干時(shí)，可碰到相鄰的面后靜脈出血，應(yīng)及時(shí)以手指壓住后用吸引器吸引，邊吸邊松開(kāi)指壓處，看清出血點(diǎn)后準(zhǔn)確鉗夾u止血，以免誤傷面神經(jīng)。一旦發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)被切斷，應(yīng)作即刻神經(jīng)吻合術(shù)。詳見(jiàn)“面神經(jīng)吻合術(shù)”。

（2）耳大神經(jīng)的保留

解剖腮腺后下極時(shí)，可見(jiàn)耳大神經(jīng)進(jìn)人腮腺嚼肌筋膜。如為耳前區(qū)的良性腫瘤，可分離耳大神經(jīng)，將至腮腺實(shí)質(zhì)的前支剪斷，保留其分布于耳重及后方的分支，以免術(shù)后耳垂麻木不適。

（3）腮腺導(dǎo)管的保留

傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除，常將腮腺導(dǎo)管結(jié)扎，令殘留的部分腮腺組織自行萎縮。根據(jù)趙昆等的報(bào)道以及作者自已的經(jīng)驗(yàn)，相當(dāng)- . 部分患者的面神經(jīng)走行于腮腺主導(dǎo)管（包括腺內(nèi)段主導(dǎo)管）的表面，故而在面神經(jīng)表面分離切除腮腺淺葉。有可能保留腮腺導(dǎo)管。其優(yōu)點(diǎn)是腮腺深葉所分泌的唾液可經(jīng)腮腺導(dǎo)管排出殘留的腮腺深葉仍保持一定功能。但術(shù)中應(yīng)注意將肉眼可見(jiàn)的各分支導(dǎo)管（葉間導(dǎo)管）一一結(jié)扎，以預(yù)防涎癢的形成。

（4）面后靜脈的保護(hù)

行腮腺淺葉切除時(shí)，面后靜脈大多可以保留，該靜脈引流顳淺靜脈和頜內(nèi)靜脈的血液回流。將其保留可適當(dāng)減輕術(shù)后面部的反應(yīng)性腫脹，面后靜脈在腮腺內(nèi)的行程中有很多細(xì)小屬支，應(yīng)將其- --細(xì)心結(jié)扎，以免造成術(shù)后繼發(fā)性出血。

4.解制結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作技巧

（1）翻開(kāi)耳前組織瓣

其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)見(jiàn)“題下額關(guān)節(jié)疾病"章，如在局腺嚼肌筋膜找面翻瓣助手牽拉皮瓣及術(shù)者使用刀法的操作技巧已在該難描述。如在腮腺咽肌筋膜深面翻瓣，助手牽拉皮知手法相同，術(shù)者可用電刀切割，如見(jiàn)到筋膜與腺體之間有小血管連接，可先用電凝。然后用電刀切割。同樣可以做到兒乎不出血。

（2）麻醉

以往的腮腺淺葉切除術(shù)多在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行。現(xiàn)今多采用全身麻醉。采用局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，術(shù)區(qū)皮膚及皮下浸潤(rùn)麻醉后翻開(kāi)耳前組織瓣。在尚未切開(kāi)腺體組織時(shí)，利用腮腺嚼肌筋膜緊密包裹腮腺淺份的解剖特點(diǎn)將麻藥注人整個(gè)腮腺淺份。此時(shí)藥液可均勻地滲人腮腺組織而不致外溢。麻醉效果良好。切開(kāi)腮腺組織后再注射麻藥，藥液易滲出外溢，影響麻醉效果。

（3）顯露面神經(jīng)

面神經(jīng)各分支呈網(wǎng)狀穿行于腮腺，其深淺不同，并非在一個(gè)層面。逆行解剖面神經(jīng)，，找到任何一支面神經(jīng)后，沿神經(jīng)分支向腮腺分離，找出各分支直達(dá)題面干及頸面干分叉處。分離過(guò)程中應(yīng)采用“全面推進(jìn)”的方法，不宜"孤軍深人”，在某一點(diǎn)上分離過(guò)深，以免在深面有出血，止血時(shí)因視野小面誤傷面神經(jīng)。

（二）腮腺深葉腫瘤切除術(shù)

1.手術(shù)設(shè)計(jì)解剖原理

腮腺深葉腫瘤根據(jù)腫塊所在位置，臨未可分為頜后腫塊型、啞鈴型及咽側(cè)突出型三型，根據(jù)臨床類型，可設(shè)計(jì)三類手術(shù)方式。
（1）擴(kuò)大頜后間腺
首先切除腮腺淺葉，保留面神經(jīng)。如腫瘤較小且靠前外方，則游離并保護(hù)面神經(jīng)各分支分離并切除深面腫瘤及部分深葉組織。對(duì)較大的頜后腫塊型及中等大小的啞鈴型腫瘤，應(yīng)將下頜升支向前推移，以擴(kuò)大升支后緣與乳突間的工作間隙（圖5 -23） ，循翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌、二腹肌后腹及基突舌骨肌何的間隙，銳。鈍刺離，切除腮腺深葉及腫瘤。

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（2）截?cái)嘞骂M骨
當(dāng)腫瘤很大， 波及顱底或與頸內(nèi)動(dòng)脈及其他重要結(jié)構(gòu)緊鄰時(shí)，擴(kuò)大領(lǐng)后間隙顯露不足，必須截?cái)嘞骂M骨。在切除淺葉、分離面神經(jīng)后可根據(jù)情況采用三種截骨方式。如啞鈴型腫瘤咽側(cè)部分腫瘤不很大時(shí)，可采取升支縱劈，自乙狀切跡至下領(lǐng)角鋸斷升支，上提升支后份，基本上在直視下切除腫瘤，最后將下領(lǐng)骨復(fù)位固定，其可避免損傷下牙槽血管神經(jīng)束。對(duì)咽旁波及軟腭的巨大腫瘤或當(dāng)腫瘤波及顱底時(shí)，宜在領(lǐng)孔前方截?cái)嘞骂M骨體部，將下領(lǐng)骨體后部及升支向外牽引，在頜舌溝切開(kāi)黏膜或沿舌側(cè)牙齦緣翻瓣，迫近咽旁一題下凹區(qū)。 既能充分暴露腫瘤，也可避免下牙槽血管神經(jīng)的損傷。
（3）頜下入路
首先切除腮腺淺葉，保留面神經(jīng)，解剖并清除頜下三角內(nèi)容物，使頜后凹下方與頜下三角區(qū)相連，以擴(kuò)大頜后凹后方間隙，鈍性分離腫瘤，并在咽側(cè)壁將腫瘤向后下方推移，從頜下三角取出腫瘤及腮腺深葉組織。本法對(duì)于瘤體靠近咽側(cè)壁下方，甚至突人頜下三角者尤為適用。

2.手術(shù)進(jìn)路中解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)

腮腺深葉腫瘤切除術(shù)是在腮腺淺葉切除的基礎(chǔ)上，游離面神經(jīng)后將腮腺深葉及腫瘤摘除，必要時(shí)為方便手術(shù)入路，采取不同方式的下領(lǐng)骨截?cái)?。因此，腮腺淺葉切除術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)同樣適用于腮腺深葉腫瘤切除。所不同的是，腮腺深葉腫瘤切除位置較深，常涉及頸外動(dòng)脈的處理及頸鞘的保護(hù)。
因此，應(yīng)熟悉與這些重要血管相關(guān)的結(jié)構(gòu)。
頸外動(dòng)脈在腮腺后面相當(dāng)于下頜支中。下1/3交界處進(jìn)人腮腺，分出耳后動(dòng)脈后，向后外斜行至下頜升支髁預(yù)高度分為顳淺動(dòng)脈和頜內(nèi)動(dòng)脈。
腮腺深葉腫瘤切除時(shí)，可能受到頸外動(dòng)脈的阻擋。為了完整切除腫瘤和腮腺深葉，常需將頸外動(dòng)脈結(jié)扎?？稍谟坞x面呻經(jīng)后。在二腹肌后收及著突舌骨肌上緣找出頸外動(dòng)脈，將其結(jié)扎切斷。
在下頜升支后緣課突頸附近結(jié)扎頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)心端將經(jīng)腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)的一段預(yù)外動(dòng)脈連同腫瘤一并切除。處理過(guò)程中，二腹肌后腹的那認(rèn)是非常重要的。其起自乳突二腹肌切跡，并下行附若于舌骨，兩附著端細(xì)而致密，中間部分粗而疏松，呈紡錘狀為其特點(diǎn)。
頸鞘位于莖突深面，故在莖突淺面手術(shù)較為安全。莖突起自顱底，呈指狀向前下走行，長(zhǎng)短因人而異，是領(lǐng)后區(qū)腮腺間隙中唯一的骨性結(jié)

3.重要解制結(jié)構(gòu)的保護(hù)和挽救

（1）頸外動(dòng)脈的處理
多數(shù)肥腺深葉腫瘤切除時(shí)會(huì)涉及到頸外動(dòng)脈，如不慎損傷破裂，可出現(xiàn)較洶涌的出血。此時(shí)，首先應(yīng)壓迫止血。如術(shù)野開(kāi)闊，可邊移去壓迫紗布，邊吸引，看清出血點(diǎn)后鉗夾止血。如術(shù)野較窄，切勿百目錯(cuò)夾，因面神經(jīng)主干恰位于此，可能損傷面神經(jīng)主干?？捎芍謮鹤〕鲅c(diǎn)。術(shù)者在二腹肌后腹上緣找出頸外動(dòng)脈，將其結(jié)扎切斷，則可明顯控制出血。
（2）頸內(nèi)靜脈的保護(hù)
腮腺深葉腫瘤突人時(shí)旁間隱較多者應(yīng)于術(shù)前進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查，以明確腫瘤與頸鞘的關(guān)系以及頸鞘有無(wú)移位及變形，以便于設(shè)計(jì)手術(shù)方案。不作額骨俄斷者，二腹肌后腹，基突及其肌群是重要標(biāo)志，在其深面即為頸內(nèi)靜脈，應(yīng)注意保護(hù)。如腫瘤范圍廣泛，需截?cái)囝M骨，則可先在上預(yù)部切斷二收肌后腹，顯露頸內(nèi)靜脈，在直視下沿頸內(nèi)靜脈向上分離，以免其受損。必要時(shí)可結(jié)扎頸內(nèi)靜脈。

4.解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作技巧

（1）游離面神經(jīng)分支切除腮腺淺葉后，面神經(jīng)各分支間有支間吻合，欲將其深而的腫瘤及腮腺深葉切除，常需離斷部分支間吻合，使面神經(jīng)游離，以增加而神經(jīng)的可移動(dòng)度，以利腫瘤及深葉組織取出。離斷哪些支間吻合以及面神經(jīng)分支需要游離到何種程度，根據(jù)腫瘤大小及部位而定。要盡量爭(zhēng)取做到既能取出腫留及深葉組織，又盡可能少地游離面神經(jīng)分支。因面神經(jīng)分支完全游離后影響其血供，造成面神經(jīng)功能損
（2）分離深葉腫瘤深葉
腫瘤體積較大時(shí)，突人升支內(nèi)側(cè)部分很難在直視下作銳性分離，除非截?cái)嘞骂I(lǐng)骨。對(duì)有包膜的良性腫瘤或低度惡性腫瘤，可以配合鈍分離，將腫瘤與咽旁間隙的蜂窩組織相分離。多數(shù)可以通過(guò)此法取出腫瘤，以增加手術(shù)的安全性。但通過(guò)擴(kuò)大頜后間隙，間原仍顯不足者。不可強(qiáng)行擠壓腫瘤。面應(yīng)作下領(lǐng)骨裁斷。以免腫瘤破裂造成瘤細(xì)胞種植。

（三）腮腺腫瘤及瘤周部分

正常腺體的部分腮腺切除術(shù)對(duì)于腮腺淺葉的良性腫瘤，前述保留面神經(jīng)，腳腺腫瘤及淺葉切除術(shù)幾十年來(lái)- - 直被認(rèn)為是典型術(shù)式，而局部切除或剜除術(shù)被認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞矫姹粡U棄。但是，20世紀(jì)80年代后期以來(lái)，一此學(xué)者重新啟用局部切除術(shù)，并經(jīng)大量病例隨診觀察，可以獲得淺葉切除術(shù)相同的治療效果，，并縮短手術(shù)時(shí)間，減少面神經(jīng)損傷及味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生。需要強(qiáng)調(diào)指出的是，隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技巧的提高，當(dāng)今的局部切除術(shù)已不是50年前的剜除術(shù)，不是單純腫瘤摘除。面是腮腺腫瘤及瘤周部分正常腺體切除。為了避免與傳統(tǒng)的制除術(shù)或局部切除術(shù)相混淆，我們稱其為“部分腮腺切除術(shù)"（以往稱“區(qū)域性切除術(shù)"）。

1.手術(shù)設(shè)計(jì)解劑原理

（1）切口及翻瓣
切口可較腮腺淺葉切除術(shù)短，如腫瘤位于耳前區(qū)，下方到下頜角即可，不必向領(lǐng)下區(qū)延長(zhǎng)。如位于腮腺后下極，上方切口繞過(guò)耳垂即可（圖5-24）。翻街也較小，顯示耳前區(qū)或腮腺下部腺體即可。

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（2）解剖面神經(jīng)
腫瘤位于腮腺后下極者，首先顯露面神經(jīng)下頜緣支。在翻瓣顯露腺體前下緣后，即可在嚼肌表面、下頜緣支穿出腮腺處覓及下頜緣支，然后循其走行分離解剖至頸面干。亦可以面后靜脈為標(biāo)志，在其表面尋找下頜緣支。顯露頸面干后則可將腫瘤及后下部腺體組織-并切除（圖5 -25）。

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腫瘤位于耳前區(qū)者，可不刻意解剖面神經(jīng)，而在腫瘤周圍0.5~1.0 cm正常腺體組織內(nèi)分離切除腫瘤及其周圍腺體組織，如涉及面神經(jīng)，則將其相關(guān)部分解剖分離。也可先分離距腫瘤較近的分支，如頰支或顴支，但不顯露全部分支，在保證面神經(jīng)不受損傷的前提下，將腫瘤及其周圍0.5 ~1.0 cm正常腺體組織切除。

2.解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作技巧

創(chuàng)面處理，部分腮腺切除術(shù)后，應(yīng)將殘存的腺體斷面縫扎，一方面止血，另一方面預(yù)防涎瘺形成。但縫扎時(shí)不宜過(guò)深過(guò)多，以免扎住殘留正常腺體的葉間導(dǎo)管，影響腺體功能。
傳統(tǒng)的方法是創(chuàng)面置橡皮引流條，24 ~48 h后撤除引流，加壓包扎2周。近些年來(lái)，我們改用負(fù)壓引流，48h后撤除負(fù)壓引流，不再加壓包扎，僅用-小塊薄紗布覆蓋創(chuàng)面。由于負(fù)壓狀態(tài)下皮瓣與創(chuàng)面緊密貼合，有利于創(chuàng)口愈合。此外尚有下列優(yōu)點(diǎn)：

• 大大縮短加壓包扎的時(shí)間，患者感覺(jué)舒適；

• 如欲保留殘余腺體的功能，可達(dá)到預(yù)期目的；

• 如創(chuàng)面處理得當(dāng)，可降低或不增加涎瘺的發(fā)生率。
  （俞光巖）

作者：Stone_Stan4d
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