明醫(yī)公開(kāi)課

>>>第1590課<<<

楊某，男，78歲。

初診日期：2017年7月18日。

主訴：雙下肢無(wú)力，反復(fù)頭暈半年。

現(xiàn)病史：患者半年前接受肺炎治療后（具體不詳）出現(xiàn)雙下肢嚴(yán)重乏力伴輕微水腫，雙腳僅能輕微抬離地面，以致步行時(shí)雙腳拖沓、緩慢，并伴頭暈?；颊呓?jīng)多方診治，諸癥未見(jiàn)改善，遂來(lái)我處診治。

刻下癥：雙下肢乏力明顯，伴輕度水腫。全身畏寒，出汗較多。頭暈，偶有胸悶，夜間時(shí)有咳嗽，可平臥，痰黃，量不多。反酸燒心，腹脹，納眠可。大便3日1行，質(zhì)干，小便調(diào)。

查體：舌暗紅，中苔白膩，脈弦滑。

輔助檢查：下肢B超提示：雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五·附方》說(shuō)：“《千金方》越婢加術(shù)湯治肉極熱，則身體津脫，腠理開(kāi)，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》說(shuō)：“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之。”筆者臨床體會(huì)到越婢加術(shù)湯的方證是：濕疹，皮炎等（肉極），汗多，雙下肢無(wú)力，面色偏黃，身面目水腫，脈沉。本案患者雙下肢乏力明顯，汗出較多，符合越婢加術(shù)湯的方證，故方證辨證為越婢加術(shù)湯證。

診斷：痿證 越婢加術(shù)湯方證。

治療：方用越婢加術(shù)湯。

甘草8g  炒蒼術(shù)16g  干姜4g  生石膏32g（包煎） 大棗15g  生麻黃12g（先煎，去上沫） 

8劑，日1劑，水煎服，分3次早、中、晚飯后半小時(shí)溫服。

二診（2017年7月24日）：患者訴湯藥3劑后，雙腿乏力已好轉(zhuǎn)30%。繼服此方，雙下肢乏力明顯改善，僅覺(jué)雙腿大腿根部乏力，行走時(shí)步幅明顯增大，雙腳已能抬離地面，行走速度增快，頭暈、胸悶、反酸、燒心好轉(zhuǎn)。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五·附方》說(shuō)：“《千金方》越婢加術(shù)湯  治肉極熱，則身體津脫，腠理開(kāi)，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱。麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，甘草二兩，白術(shù)四兩，大棗十五枚，上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風(fēng)加附子一枚，炮?！?/p>

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說(shuō)：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之。”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說(shuō)：“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之?！?/p>

臨證中合理使用經(jīng)方的前提是對(duì)條文有精準(zhǔn)的理解，不可臆測(cè)，亦不可過(guò)度解讀。

此方在“中風(fēng)歷節(jié)篇”中有三點(diǎn)需要注意，一為“肉極”，筆者在用此方治療濕疹案中已詳細(xì)說(shuō)明，茲不贅述。第二點(diǎn)為“厲風(fēng)氣”的含義，“厲”在古代含義豐富，此處為邪惡之義最恰當(dāng)，以形容風(fēng)邪之重。第三點(diǎn)為“下焦腳弱”的原因，患者素有“肉極”，即病家脾虛濕熱重，脾虛濕盛則體重倦怠日久，肌肉無(wú)力。清·徐彬《金匱要略論注·第五》言：“蓋風(fēng)勝氣浮，下焦本虛，至厥陽(yáng)獨(dú)行，而濁陰不降，無(wú)以養(yǎng)陰而陰愈虛，則下焦腳弱。”此即陽(yáng)氣升浮太過(guò)，不與陰氣相交，陰氣亦下輸不暢，最終導(dǎo)致下焦虛弱。

另外，此方在“水氣病篇”有一點(diǎn)需要注意，越婢加術(shù)湯所主的“里水”存在疑點(diǎn)，方中麻黃走表無(wú)疑，根據(jù)《千金翼方》對(duì)白術(shù)利水功效的記載為“主消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”可知，此方白術(shù)所利之水亦非里水。仲景將痰飲之水與水氣病之水分列于兩章，而現(xiàn)今大多書籍對(duì)二者的概念混淆不清，統(tǒng)為一說(shuō)。

痰飲之水邪處在人體內(nèi)部，一般沒(méi)有水邪泛溢肌膚的表現(xiàn)，而水氣病之水邪多有水腫之證。越婢加術(shù)湯所主并非痰飲之水，《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注·卷二十一》也說(shuō)：“里水之‘里’字，當(dāng)是‘皮’字，豈有里水而用麻黃之理？閱者自知，是傳寫之訛?！?/strong>此外，《脈經(jīng)·卷第八·平水氣黃汗其分脈證》也有注語(yǔ)為“一云：皮水?！痹儆^越婢加術(shù)湯上下文，上文防己茯苓湯所主為“皮水之病”，下文蒲灰散所主為“厥而皮水者”。故筆者認(rèn)為，越婢加術(shù)湯所主“里水”存在疑點(diǎn)，將“里水”改為“皮水”可能更為恰當(dāng)。

此方關(guān)于麻黃的用法尤為值得探討。

一是劑量，越婢加術(shù)湯乃由越婢湯加白術(shù)四兩而成?！督饏T要略》所載此方中的麻黃劑量均為六兩，但《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證治上第五》中，林億在桂枝二越婢一湯后的按語(yǔ)為：“越婢湯方，麻黃二兩……”而根據(jù)其后按語(yǔ)“越婢湯取八分之一，即得麻黃十八銖”所換算的劑量，麻黃又為六兩。按語(yǔ)自相矛盾，但應(yīng)知麻黃為六兩無(wú)疑。

第二為麻黃的用法，“有汗不得用麻黃”的說(shuō)法值得商榷，筆者認(rèn)為“有汗不得用麻黃”是指不可用麻黃湯，而非指單味麻黃！正如清·楊璿《傷寒瘟疫條辨·卷四》說(shuō)：“先輩云有汗不得用麻黃，是言麻黃湯也；無(wú)汗不得用桂枝，是言桂枝湯也，非言麻黃、桂枝二藥味也，須知之?！?/p>

大青龍湯治“脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者”，麻黃用至六兩，而越婢加術(shù)湯有“汗大泄”一證，為何麻黃亦用至六兩？再有越婢湯所治有“續(xù)自汗出”麻黃用六兩，麻杏石甘湯治“汗出而喘，無(wú)大熱者”麻黃用四兩，為何？

筆者參閱諸多典籍，僅《本經(jīng)疏證·卷七》說(shuō)：“《千金》用越婢加術(shù)湯，治肉極熱……可見(jiàn)陰與陽(yáng)爭(zhēng)，不能勝陽(yáng)，陽(yáng)結(jié)具而陰散漫，陽(yáng)上薄而陰不下輸。如是而不用麻黃發(fā)其陽(yáng)，陽(yáng)終不能布。不用石膏泄陽(yáng)通陰，陰終不能歸。故非特用麻黃，且多用?！贝艘躁庩?yáng)不交通來(lái)解釋此類配伍，筆者難以評(píng)價(jià)其合理性，但值得關(guān)注的是運(yùn)用經(jīng)方時(shí)藥物劑量與加減配伍同等重要，石膏在大青龍湯中用量為“雞子大”，明顯較麻黃少，有發(fā)汗之功。石膏在越婢湯及其加減方、麻杏石甘湯的用量為“半斤”，明顯較麻黃多，這些方子用于發(fā)汗較少或基本不用。

續(xù)命湯中麻黃與石膏等量，均為三兩，仲景于方后注明“汗出則愈，不汗更服”，由此看出，續(xù)命湯有發(fā)汗之功。

所以筆者認(rèn)為麻黃與石膏不同劑量的配伍能改變發(fā)汗量，今后臨證應(yīng)多加注意，至于其背后原因，筆者細(xì)究未果，今后還會(huì)多加考慮。另外，若治療濕邪較重的患者，筆者一般用蒼術(shù)代替白術(shù)，療效更佳！

越婢加術(shù)湯的方證為：濕疹，皮炎等（肉極），汗多，雙下肢無(wú)力，面色偏黃，身面目水腫，脈沉。