下面我們看陽明病本證，原文221 條，“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重?！边@是什么證候，仲景直接點出了是“陽明病”。脈浮主熱，也就是我們前面多次提到的，主熱的那個浮脈，輕取即得，重按滑數(shù)有力。緊主邪氣盛。咽燥、口苦是陽明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現(xiàn)，咽喉和口都是清竅。腹?jié)M是陽明經(jīng)有熱。熱邪壅滯氣機的表現(xiàn)。喘是陽明之熱迫肺的表現(xiàn)。發(fā)熱汗出，發(fā)熱是陽明經(jīng)有熱，汗出是熱迫津液外越。不惡寒，反惡熱，正提示了陽明經(jīng)脈有熱而沒有寒傷陽氣的因素。身重是熱邪壅塞氣機。

　　我們在第6 條曾經(jīng)談到“風溫為病，脈陰陽俱緊，身重，多眠睡，鼻息必鼾?！蹦莻€身重就是熱邪壅塞經(jīng)脈的氣機，經(jīng)脈經(jīng)氣不暢，它就出現(xiàn)了身體沉重的這種反應(yīng)?！昂笆⑸砩硗?，寒邪輕則身癢，熱邪重則身重”，這是在《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重的時候，三個辨證的基本依據(jù)，身疼痛的那是有寒，身上癢的那是寒邪輕，身上重的大都是熱邪壅塞氣機。

　　這樣一個陽明經(jīng)熱，看下面的治療，“若發(fā)汗則燥”，如果誤用辛溫發(fā)汗，那就會更傷津助熱，“心憒憒，反譫語”，傷津助熱，胃中燥，胃中燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現(xiàn)心中煩亂，使心主語言的功能失常，就可以出現(xiàn)譫語，譫語就是說胡話，發(fā)高燒的時候說胡話?！叭艏訙蒯?，必怵惕，煩燥不得眠”，如果誤用火針，就會傷心神，因為火針本身，對病人有一種威懾的力量，拿著燒的那么紅的針給病人扎，病人是很恐懼的，會傷心神，再加上用火針傷陰助熱，所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安，同時陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。

　　前面這一段我們一般了解就可以了。有人說這里的咽燥、口苦是少陽病，脈浮而緊是太陽病，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱是陽明病，說這個病的開始階段是三陽同病，可是張仲景沒有說三陽同病，他只是說陽明病。陽明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。

　　一個口苦的病人，你怎么知道是胃熱還是膽熱，那你根據(jù)其它癥狀來看，他有胃熱的其它見證，那他就是胃熱；他有少陽膽熱的其它見證，那他就是少陽有火。

　　有時候我們也根據(jù)口苦發(fā)作的時間來判斷他是病在少陽還是病在陽明。比方說這個病人睡到后半夜，到黎明的時候口苦、口干特別明顯，這多半是肝膽有熱；如果是午休起來，口苦、口干特別明顯，我們中國人有午休的習(xí)慣，這常常是胃火。中午人們一般吃得比較多，吃完了馬上躺在那兒，午休起來之后嘴特別的干特別的苦，這常常是胃熱。

　　苦為火之味，凡是臟腑有熱都可以見到口苦，盡管膽火上炎口苦最多見，也最嚴重，但是我們在臨床上沒有辦法區(qū)別，你說這個人口苦至多少度是膽火，口苦到多少度是胃火，我們不能這么區(qū)別，所以我們一個是結(jié)合其它癥狀來判斷，一個是結(jié)合口苦發(fā)作的時間來判斷。

　　因此我覺得，仲景既然把上面的證候叫做陽明病，所以咽燥、口苦是陽明經(jīng)有熱，腹?jié)M而喘是陽明經(jīng)有熱而氣機不利，所以我們都把它看成是陽明經(jīng)熱，誤汗、誤用溫針都是不行了，最后“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之?！标柮鳠嵩诮?jīng)，里未成實，不能瀉下，結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化，第一個證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈，無形邪熱蘊郁心胸，留擾胸隔，就出現(xiàn)了虛煩證，它的臨床表現(xiàn)和用方是什么？

　我們上次課的最后談到了陽明本證中的陽明熱證，其中的221 條，是講的原本是陽明經(jīng)脈有熱的一個證候，不能用汗法，不能用溫針，提到了汗后的變證，提到了用火針后的變證，溫針就是火針，最后提到陽明經(jīng)熱“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之?！边@就引出了陽明熱證的第一個證候，熱在上焦。

　　它的成因，我們剛才已經(jīng)說清楚了，是陽明經(jīng)脈有熱，在里并沒有實邪，誤用下法就導(dǎo)致了胃中空虛，這時所說的胃就是里，里氣空虛，于是乎在陽明經(jīng)的邪氣就趁虛內(nèi)陷胸膈，客氣就是外來的邪氣，趁虛內(nèi)陷胸膈，動者傷也。由于誤下，里氣空虛，使陽明經(jīng)的熱邪趁虛內(nèi)陷胸膈。熱陷胸膈，郁熱擾心就出現(xiàn)了心中懊憹，所謂“舌上胎”，是指的舌上有薄黃苔，提示了里有熱。這樣的特征治療用梔子豉湯清宣郁熱。

　　大家可能要問到，說太陽病篇就有一組梔子豉湯的適應(yīng)證，在陽明病篇熱證又有梔子豉湯證，這算太陽病的變證呢，還算是陽明病的熱證呢？實際上如果病是由太陽來的，那可以看成是太陽病誤治以后的變證之一，如果病是由陽明經(jīng)脈有熱而來的，那可以看成是陽明的熱證就可以了。

　　當然也有人認為，這是陽明經(jīng)熱誤治以后的變證，不能歸屬于陽明熱證，這個說法也可以，問題是它是寫在陽明病篇的，我們把它歸屬于陽明熱也未嘗不可。既然熱在上焦，當然在治法上和治療太陽病變證中的熱郁胸膈證是一樣的，用梔子豉湯來清宣郁熱。

　　接著看228 條，“陽明病，下之，其外有熱，手足溫?！边@里所說的陽明病，還是221 條所以的陽明經(jīng)脈有熱，下之是誤下，其外有熱，就是外面有身熱，這個身熱是太陽病呢還是其他病呢？沒有頭項強痛，所以不是太陽病，有手足溫，因為陽明主四肢，脾也主四肢，所以邪在陽明可以見手足溫，后面我們還會提到手足溫而渴者是邪在陽明，在太陰病篇也可以提到。“手足自溫者，是為系在太陰?！彼砸姷绞肿闼闹淖C候，常常歸屬于陽明或者太陰。但是在這里，這個手足溫是陽明呢還是太陰呢？其外有熱，伴有身熱，知道這是陽明，因為太陰病不發(fā)熱。手足溫，伴有身熱的是病屬陽明，手足溫伴見口渴的是病屬陽明?！安唤Y(jié)胸”，就是沒有形成結(jié)胸證，言外之意，邪氣沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，而出現(xiàn)了郁熱擾心的心中懊憹。同時還有饑不能食，饑不能食是一個什么癥狀呢？就是有饑餓感但是不能夠進食，胃有熱則消谷善饑，這是大家都知道的一句話，所以要是胃熱盛，它真是消谷善饑，像甲亢的病人，像某些糖尿病的病人，表現(xiàn)為多食，有的時候吃得多得讓你非常害怕，當然，還有的病人既不屬于糖尿病，也不屬于甲亢，也有多食。

　　所以胃有熱則消谷善饑。但是這里為什么饑不能食呀？這個熱不是胃中陽氣真正的亢盛，像這個女孩是一種陽熱的亢盛，舌紅紅的，口還臭，你想她吃那么多口能不臭，跟她對話的時候，口臭噴人，一個22 歲的女孩像這個樣子，她就吃得太多，所以就給她清胃熱，那么我們現(xiàn)在講義上所說的，這一條“饑不能食”，這個饑是有一種餓的感覺，是胃有熱的表現(xiàn)。但是這種熱不是胃陽的亢盛，這種邪熱不能夠消化飲食，所以不能食，所以病人就有一種嘈雜的感覺，“但頭汗出者”，是熱郁胸膈中，熱不得外越，所以身上沒有汗，但是陽熱上蒸，可以見到頭部出汗。

　　我們在這里已經(jīng)學(xué)過的方證中，有哪些方的證候是可以見到“但頭汗出”的呢，我們回憶回憶，一個是濕熱發(fā)黃證，濕熱相合，熱不得外越，陽熱上蒸，見到但頭汗出，身無汗，劑頸而還。還有一個大陷胸湯證，也就是大結(jié)胸證，是水熱互結(jié)，熱不得外越，陽熱上蒸，可以見到但頭汗出，再呢，我們在太陽病篇的火逆證中談到，火邪傷陰內(nèi)熱證，里有熱要逼迫津液外越而為汗，但是因為陰已經(jīng)傷了，化源不足，所以身上沒有汗，殘存的津液，被邪熱上蒸，而見到頭汗出。現(xiàn)在我們遇到的熱郁胸膈證，或者說熱在上焦證，由于熱郁胸中不得外越，身上沒有汗，陽熱上蒸，見到頭汗出。

　　所以我們遇到一個頭汗出的病人，我們就要想一想了，我們學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，《傷寒論》的這種但頭汗出見于哪個方證呢，而我面前的病人符合哪個呢？符合哪個你就按照哪個證候去辨證，去用方。如果都不符合的話，你看后世有沒有專門論述但頭汗出的這種證候的這種書呢，他們是怎么治療的呢？所以我們就是這樣來學(xué)習(xí)《傷寒論》中的內(nèi)容的。

　　這樣的話，關(guān)于陽明病熱在上焦的證候，我們就談完了。把第221條和第228 條的癥狀綜合起來，熱在上焦，距熱很近，所以用清熱的方法，用宣透的方法，這叫清宣郁熱法。

　　下面我們看第二組證候，熱在中焦，胃熱彌漫證。

　　原文第176 條，“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！?用的既然是白虎湯，白虎湯又是辛寒折熱的一張方子，所以這里的脈浮滑的浮，就不是主表的浮脈，而是主熱的浮脈。

　　在《傷寒論》中主熱的浮脈，我們學(xué)過“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”我們學(xué)過“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！睉?yīng)當說確切的方證，我們現(xiàn)在遇到的是第三次。浮主里熱，而且這個里熱沒有和有形邪氣相結(jié)，里熱是彌散的，所以它才能鼓動氣血，使血管擴張，使氣盛血涌，而表現(xiàn)了一個輕取即得的脈象，但是重按滑數(shù)有力，仲景就把這種脈叫做浮滑，也提示了里有熱，所以脈浮滑提示熱邪彌散周身、充斥內(nèi)外的，或者叫做彌漫周身，充斥內(nèi)外，所以我們把這種證候叫做胃熱彌漫證。

　　接著下面兩個證候，“表有熱，里有寒”，這顯然是錯簡，里有寒不應(yīng)當用白虎，而且表有熱，在《傷寒論》中只有表有寒的時候，也沒有表有熱。明明知道這是錯簡，但是我們在寫《傷寒論講義》的時候，還要根據(jù)它的原文照模樣給它畫下來，但是我們后人要給做一些解釋。

　　“傷寒，脈浮滑，此以表無寒，里有熱?！边@正是白虎湯的適應(yīng)證，用白虎湯辛寒折熱，在《傷寒論》中，白虎湯適應(yīng)證的脈象，一共出現(xiàn)過兩種，一個是脈浮滑，見于176 條，還有一個是“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！边@個見于《傷寒論·厥陰病篇》第350 條。

　　這是涉及到白虎湯適應(yīng)證脈象的兩條原文，一個是脈浮滑，一個是脈滑，你看脈滑是里有熱，沒有提到白虎湯的適應(yīng)證是脈洪大，沒有提到。我們今天講方劑的時候說白虎湯的適應(yīng)證是身大熱，口大渴，汗大出，脈洪大，白虎湯這張方子原出《傷寒論》，在《傷寒論》中沒有這么說，這是我要提醒大家的。

　　有一年中南5 省5 個中醫(yī)院校《傷寒論》考試比賽，有的學(xué)校，為了參加這次考試停課3 個月，讓學(xué)生們專門學(xué)《傷寒論》，那學(xué)的是不錯的，據(jù)說考試考得成績很好。這次考試有一道題是K 型題。題目是，在《傷寒論》中白虎湯適應(yīng)證的脈象是什么？底下有4 個備選答案讓你去組合，第一個備選答案是脈浮滑，第二個備選答案是脈洪大，第三個備選答案是脈滑，第四個備選答案是脈沉實。好多同學(xué)都選了1，2，3。這個答案是錯的，應(yīng)當選脈浮滑和脈滑，而不應(yīng)當選脈洪大。脈洪大在《傷寒論》中，不見于白虎湯的適應(yīng)證，而見于白虎加人參湯的適應(yīng)證。

　　我在這里講這些事情，就是讓大家注意，你要學(xué)習(xí)《傷寒論》，《傷寒論》原文沒有談到白虎湯的適應(yīng)證的脈象是脈洪大。那么什么地方提到脈洪大呢？下面我要講白虎加人參湯證的時候，我會詳細給大家談。

　　好，176條我們就談這么多。

　　白虎湯是辛寒折熱的，是辛寒清熱的一個代表方，這是大家都非常熟悉的一張方子，藥物由知母、石膏、甘草、粳米組成。

　　其中的粳米，我們在座的都知道念jing。有一次我到一個地方上課，我說粳米，學(xué)生都不知道什么是粳米，我把這字寫在黑板上之后，全班的同學(xué)都說“哦，原來是geng 米呀”。我說誰告訴你們這個字念geng 米的？說我們中藥老師呀，學(xué)生都把錯的當成正確的了。我念了個粳米，他們反而不知道這什么意思了。河北省的遵化縣，有個叫粳子峪的地方，粳子峪就專門種粳米而出名。粳米是什么東西？是旱稻子，它在水田里不能生長，是在旱地里生長的，它和稻子是一樣的，只不過它的產(chǎn)量很低，一畝地也就打一百來斤吧，現(xiàn)在人們覺得經(jīng)濟效益太差了，所以種的人就少了，因此許多藥房就沒有這種東西。要用白虎湯的時候，大夫們怎么辦呢？他就告訴你，抓一把大米吧，說粳米有養(yǎng)胃的作用，大米也有養(yǎng)胃的作用，應(yīng)當說它又是同一科屬的植物，代替它應(yīng)當說大體上是不錯的，可是問題是稻米是水里生長的，粳米是陸地上生長的，水里生長的東西，不管用量多還是用量少，從性味和作用來講，這有一點利尿的作用，你在一個熱盛津傷的證候下，再用一點利尿作用的藥，在理論上是不合適的，當然在實踐上，天天吃大米，每天雖說不是三頓吃，吃一頓你也得吃一小碗，所以利尿作用對于這個病人、對于這個具體的人來說，可能微乎其微了，實際上可以這么代替，但是理論上不應(yīng)當這么代替。

　　現(xiàn)在我們看白虎湯的適應(yīng)證，另外一條，219 條，“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之?！?/p>

　　這條原文以三陽合病開頭，實際上它的臨床表現(xiàn)主要是陽明熱盛。雖然是三陽合病，但是主要是陽明熱盛，沒有太陽表證的癥狀表現(xiàn)，或者他沒寫、也沒有少陽半表半里證的癥狀特征，而主要是陽明有熱的一種表現(xiàn)，陽明熱盛的特征，腹?jié)M是陽明有熱，熱壅氣機，所以不一定見到腹?jié)M就判定是里實，氣機不利的時候，壅塞氣機的時候，也可以出現(xiàn)腹?jié)M，身重是熱邪壅滯經(jīng)脈的氣機，熱邪壅滯經(jīng)脈的氣機而出現(xiàn)身重的我們前面已經(jīng)遇到過多次了?！吧碇?，難以轉(zhuǎn)側(cè)”，經(jīng)脈氣機壅滯，所以翻身都翻不動?！翱诓蝗省本褪强谥邪l(fā)木，食不知味，嘴里頭發(fā)木，飲食不知道味道，吃東西像吃木頭渣子一樣，有的病人就是這樣描述?！懊婀浮本褪敲娌繘]有光澤，如蒙油垢，像臉很臟一樣。這兩個癥狀，是陽明之熱循經(jīng)上擾的表現(xiàn)?！白d語”，因為陽明經(jīng)的經(jīng)別上通于心，所以當陽明之熱循經(jīng)上擾心神的時候，可以出現(xiàn)心主語言的功能失常，于是乎就導(dǎo)致了譫語?！斑z尿”是熱盛神昏的表現(xiàn)。

　　有人說遺尿是太陽病的表現(xiàn)，可是我們在學(xué)太陽病腑證的時候，只有小便不利、小便少，也沒有遺尿呀，所以我在這里把遺尿解釋成熱盛神昏，和第6 條那個“失溲”是一個意思。

　　這個證候怎么治療呢，三陽合病，陽明熱盛，看最后一句話，“若自汗出者，白虎湯主之?！比绻钟欣餆岜破冉蛞和庠降淖院钩?，那么陽明胃熱彌漫的臨床特征，明顯是偏重的，所以就用白虎湯來治療，也就是說白虎湯，可以用于治療三陽合病、陽明熱盛的證候。

　　由這一條我們就想到另外一個問題，我們有一道A 型題是這樣問的，陽明熱證和陽明腑實證是陽明病的兩種不同類型，區(qū)別這兩者的關(guān)鍵，就是區(qū)別陽明熱證和陽明腑實證這兩個證候的關(guān)鍵是，底下有5 個備選答案，我想聽聽大家選哪個，第一個備選答案是發(fā)熱的高低，是不是區(qū)別陽明熱證和陽明腑實證的關(guān)鍵呀，不是；第二個備選答案是譫語的有無，也不是，因為陽明熱證也可以有譫語，陽明實證也可以有譫語；第三個是汗出的多少，也不是；第四個是腹?jié)M的有無，有同學(xué)說腹?jié)M的有無，是，可是他就忘了剛剛學(xué)過的這一條說“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)”，這也是白虎湯的適應(yīng)證呀，也不是區(qū)別陽明熱證和陽明腑實證的關(guān)鍵；該第五個備選答案了吧，以上都不是，那我們就選“以上都是“吧。

　　所以學(xué)這一條要注意這個問題，發(fā)熱的高低，譫語的有無，腹?jié)M的有無，這些都不是區(qū)別陽明熱證和陽明腑實證的關(guān)鍵。這樣一個三陽合病陽明熱證的證候，“發(fā)汗則譫語”，原來就有譫語，怎么說用辛溫發(fā)汗后又有譫語呢？這里又丟了一個字，不是我們的講義丟了，是趙開美翻刻宋版《傷寒論》，宋版依據(jù)的底本就沒這個字，哪一個字呢，概括《金匱玉函經(jīng)》這個傷寒論的別本，“發(fā)汗則譫語”下面有一個“甚”字，應(yīng)當“發(fā)汗則譫語甚”。熱盛的證候，誤辛溫發(fā)汗，那就會更傷津助熱，譫語就會加重，所以說“發(fā)汗則譫語甚”，“下之則額上生汗，手足逆冷”， 熱盛的證候，里無實邪，如果誤下的話，就可以下面?zhèn)?，上面陽脫，也就是陰竭于下，陽脫于上。為什么說陽脫于上呢？主要是額上生汗這句話，非常有意思。什么叫額上生汗呢，就是額頭部汗出如油，凝而不流，這是陽氣上脫的一種表現(xiàn)。

　　我想我們在座的同學(xué)，有的可能在醫(yī)院的急診室或者病房呆過，你看到臨終的病人，有一些病人如果屬于陽氣脫的時候，腦門上一粒一粒的汗珠，流不下來，就好像生根一樣，我們正常的人或者發(fā)燒的人在出汗的時候，汗都往下流的，這種病人陽氣上脫的時候，一個珠一個珠的小汗珠在腦門上擱著，不往下流，這正是陽氣上脫的一種表現(xiàn)，我們把它叫做脫汗，所以，張仲景一定是親自看到了這種病人，他才說額上生汗，就好像生根一樣，流不下來，這正是陽氣上脫的一種表現(xiàn)?！笆肿隳胬洹笔顷枤馓撍?，四末失溫的表現(xiàn)，所以“發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷”，是指的三陽合病、陽明熱盛的時候，不能用辛溫發(fā)汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎湯來清熱。

　　好，白虎湯的適應(yīng)證我們就談這么多，下面我們看白虎加人參湯的適應(yīng)證。