1、尿酸 

是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物，嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。

2、高尿酸血癥 

是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L（微摩爾），女性高于360μmol/L，即稱為高尿酸血癥。

3、無癥狀高尿酸血癥  

血尿酸水平升高，但未發(fā)生的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及/或腎臟病變、尿酸性腎結(jié)石。 

4、痛風(fēng)   

高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，及/或腎臟病變、尿酸性腎結(jié)石。

1、HUA患病率14.84%，痛風(fēng)患病率1.1%。

寧波屬于痛風(fēng)高發(fā)區(qū)域，痛風(fēng)發(fā)生率在3%左右，居全國(guó)前三。

2、兩者患病率均逐年呈激增趨勢(shì)，并呈現(xiàn)年輕化，痛風(fēng)50歲以下高達(dá)57%。

來我們門診就診的年輕人大概占到30~40%左右。

3、國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)的治療狀態(tài)都不佳，中國(guó)治療率雖然較高（70%），但因不規(guī)范治療，不能長(zhǎng)期降尿酸（維持治療六個(gè)月的只有20%），致達(dá)標(biāo)率差（10%）

4、兩者發(fā)病率與年齡、性別、地域、代謝紊亂和飲食密切相關(guān)：

（1）總體隨年齡增長(zhǎng)而增加，好發(fā)于男性，女性一般出現(xiàn)在絕經(jīng)期后，發(fā)病集中沿海、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)；

（2）超重或者肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病都是發(fā)病的危險(xiǎn)因素；

（3）飲食與痛風(fēng)發(fā)病率密切相關(guān)，過量攝入紅肉、高嘌呤的海鮮、果糖、含糖軟飲料是痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素（詳見后文）

5、尿酸水平越高，痛風(fēng)發(fā)生率越大。

由于飲食與痛風(fēng)發(fā)病率密切相關(guān)，所以我們今天專門講一下飲食治療。 

飲食治療 對(duì)降低血尿酸，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作非常重要，是痛風(fēng)非藥物治療的核心 

1、飲食治療可以降低人體血尿酸水平10%~18%，約60-90umol/L 

（1）輕度高尿酸血癥通過飲食治療可實(shí)現(xiàn)血尿酸達(dá)標(biāo) 

（2）重度高尿酸血癥通過飲食治療可減少降尿酸藥物使用劑 

（3）飲食治療可減少痛風(fēng)急性發(fā)作，飲食不當(dāng)即“火上澆油”、“雪上加霜” 

2、飲食治療可以維持理想體重，保持健康狀態(tài)，降低心腦血管疾病危險(xiǎn)因素 

3、飲食治療對(duì)于飲食結(jié)構(gòu)不合理的患者更有效，飲食控制不是萬能的

4、飲食控制降低血尿酸僅有60-90umol/L

5、臨床舉例 

（1）患者血尿酸430umol/L，嚴(yán)格飲食控制血尿酸可降至340-370umol/L，這樣就不會(huì)再繼續(xù)形成尿酸鹽結(jié)晶，避免痛風(fēng)的發(fā)作。

（2）患者血尿酸760umol/L，嚴(yán)格飲食控制血尿酸最低570umol/L，仍高于尿酸血漿飽和度，尿酸鹽結(jié)晶會(huì)繼續(xù)形成，痛風(fēng)發(fā)作幾率是＜420umol/L的8 倍以上 

6、所以單純飲食控制血尿酸不達(dá)標(biāo)的要及早起始降尿酸藥物治療 

1、體內(nèi)僅有20%的尿酸來源于食物：

內(nèi)源性尿酸（80%，來自自身細(xì)胞代謝），外源性尿酸 （20%，來自食物），新生成750mg/天，進(jìn)入尿酸池（1200mg），其中60%參與代謝，每日排泄500~1000mg（2/3 經(jīng)腎臟排泄，1/3經(jīng)腸道和膽道排泄）

2、飲食對(duì)血尿酸的不利影響

（1）增加血尿酸的負(fù)荷導(dǎo)致尿酸鹽晶體形成，如內(nèi)臟、海鮮、啤酒、肉湯 

（2）競(jìng)爭(zhēng)尿酸從腎臟內(nèi)排泄，導(dǎo)致血尿酸濃度增加，如酒類 

（3）促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生，間接減少尿酸的排泄，如水果中的果糖

根據(jù)我們國(guó)家和歐美多個(gè)指南的內(nèi)容2016《中國(guó)痛風(fēng)診療指南》，2017《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)》，2017.8國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)》；2012ACR痛風(fēng)治療指南；2016EULAR痛風(fēng)管理指南；2017BSR痛風(fēng)管理指南

總體原則 

1、堅(jiān)持個(gè)體化原則，建立合理的飲食習(xí)慣，提高生活質(zhì)量 

2、限制每日嘌呤攝入總量?jī)?yōu)于單純限制某類高嘌呤食物 

3、控制總熱量攝入，營(yíng)養(yǎng)成分供給比例均衡 

4、通過科學(xué)的飲食計(jì)劃始終保持體重在理想范圍

經(jīng)典觀點(diǎn)1：避免攝入富含嘌呤的動(dòng)物內(nèi)臟

1、動(dòng)物內(nèi)臟嘌呤含量最豐富，過量攝入尿酸生成增加是最常見的痛風(fēng)發(fā)作誘因 

2、動(dòng)物內(nèi)臟富含膽固醇，過量攝入引起 高膽固醇血癥，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 

3、指南推薦：避免富含嘌呤的內(nèi)臟（肝臟、胰腺、腎臟）

經(jīng)典觀點(diǎn)2：酒精是發(fā)生痛風(fēng)危險(xiǎn)因素

1、痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與酒精的攝入量呈正相關(guān)，攝入越多，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大 

2、飲酒對(duì)痛風(fēng)的影響還與酒的種類有關(guān) 

（1）啤酒與痛風(fēng)發(fā)病的相關(guān)性最強(qiáng)，每日攝入12盎司（約合 355ml）啤酒者痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)為不飲酒者的 1.49倍 

（2）白酒弱于啤酒，仍與痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)

（3）少量葡萄酒（白葡萄酒、紅葡萄酒）攝入不增加痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)典觀點(diǎn)3：櫻桃及其制品可減少痛風(fēng)發(fā)作和降尿酸的作用

西方國(guó)家有櫻桃治療痛風(fēng)的研究，同時(shí)在10名健康年輕女性攝入280g櫻桃，3h后尿尿酸排泄增加73%，5h后血尿酸下降31μmol/L

經(jīng)典觀點(diǎn)4：低脂/脫脂奶制品可減少痛風(fēng)發(fā)作，可降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)的發(fā)作，但僅限于低脂/脫脂的牛奶和酸奶

1、每日飲兩杯及以上脫脂牛奶的人群較每月少于1杯者，痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)降低48%

2、攝入全脂奶制品并無類似的負(fù)相關(guān)作用，可能與其含有較多的飽和脂肪酸有關(guān)，后者可導(dǎo)致胰島素抵抗及尿酸排泄減少

經(jīng)典觀點(diǎn)5：茶、咖啡與痛風(fēng) 

1、傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為茶葉本身對(duì)血尿酸及痛風(fēng)的發(fā)病影響不大，但研究結(jié)果不一致 

2、飲茶增加水的攝入，尿量增多，有利于腎臟尿酸排泄，可能對(duì)痛風(fēng)有益（避免濃茶增加結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)） 

3、攝入不加糖的咖啡與血尿酸呈負(fù)相關(guān)，減少痛風(fēng)的發(fā)作 

4、建議：習(xí)慣喝咖啡的患者不必限制，無此習(xí)慣者不推薦通過過多飲用咖啡來降低血尿酸

經(jīng)典觀點(diǎn)6：維生素C可降低血尿酸水平（但2020 ACR反對(duì)維生素C補(bǔ)充劑應(yīng)用）

1、攝入維生素C能有效降低血尿酸水平：對(duì)184名志愿者進(jìn)行RCT研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素C 500mg/ 天，2個(gè)月后可有效降低血尿酸水平 

2、Vc降尿酸的機(jī)制——促進(jìn)尿酸從腎臟的排泄 

3、維生素C的降尿酸作用已被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，平均劑量為500mg/d，對(duì)于痛風(fēng)患者可適當(dāng)補(bǔ)充維生素 C從而預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作

新觀念1：限制嘌呤總量?jī)?yōu)于限制某種高嘌呤食物

既往觀點(diǎn)：

強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食，嚴(yán)格限制每日嘌呤攝入量＜150mg，將所有嘌呤含量高的食品列為禁忌

新觀念：

控制嘌呤總量比限制某種高嘌呤食物更重要，每日嘌呤攝入量放寬到<200mg 

嚴(yán)格的低嘌呤飲食患者難以堅(jiān)持，而且降尿酸效果有限，實(shí)際操作可行性小 ? 流行病學(xué)研究及短期干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)： 

1、傳統(tǒng)的低嘌呤飲食富含碳水化合物，導(dǎo)致胰島素抵抗進(jìn)而引起代謝綜合征 ü 營(yíng)養(yǎng)比例不均衡，蛋白質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體的日常營(yíng)養(yǎng)需求 

2、有些中~高嘌呤食物對(duì)痛風(fēng)無害，有些低嘌呤食物對(duì)痛風(fēng)不利

新觀念2：富含嘌呤的蔬菜與痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)

既往觀點(diǎn)：

痛風(fēng)患者應(yīng)限制富含嘌呤的蔬菜攝入量，如菠菜、菜花、香菇、豆莢類等

新觀念：

富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸 

1、研究發(fā)現(xiàn)富含嘌呤蔬菜的攝入量與痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)性，不建議痛風(fēng)患者限制這類蔬菜的攝入 

2、蔬菜大多為堿性食品，富含維生素C，不僅可堿化尿液，而且有利于尿酸的排泄

新觀念3：嘌呤含量低的甜飲料及果糖是痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素

既往觀點(diǎn)：

甜飲料、水果嘌呤含量低，不增加痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，甚至是痛風(fēng)的保護(hù)因素

新觀念：

1、含糖飲料和果汁顯著增加血尿酸，較白酒更明顯，與啤酒相當(dāng) 

2、富含果糖的水果可增加痛風(fēng)的發(fā)病率 

作用機(jī)制：果糖代謝消耗大量ATP，生成腺嘌呤、鳥嘌呤，尿酸生成增加；導(dǎo)致胰島素抵抗，促進(jìn)腎臟尿酸重吸收， 尿酸排泄減少

低果糖量水果：

櫻桃、草莓、菠蘿、青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、桃子、李子、 橄欖等

高果糖量水果：

蘋果、無花果、橙子、柚子、荔 枝、柿子、桂圓、香蕉、楊梅、 石榴等

新觀念4：鼓勵(lì)痛風(fēng)患者攝入豆制品

既往觀點(diǎn)：

豆類食品富含嘌呤，可升高血尿酸，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，痛風(fēng)患者需限制

新觀念：

豆類尤其豆制品不但不會(huì)升高，反而可降低血尿酸，是痛風(fēng)的保護(hù)性因素 

1、主要的機(jī)制

（1）雖然嘌呤含量豐富、可增加血尿酸水平，但同時(shí)具有促進(jìn)尿酸排泄的作用，且后者作用更為顯著 

（2）豆制品優(yōu)于豆類——嘌呤溶于水，豆制品在存儲(chǔ)和加工過程中流失掉一部分嘌呤 

2、結(jié)論——鼓勵(lì)痛風(fēng)患者增加豆制品的攝入，而不是限制

新觀念5：飲食不僅關(guān)注嘌呤含量，還應(yīng)關(guān)注總熱量

既往觀點(diǎn)：

指導(dǎo)痛風(fēng)患者飲食控制時(shí)，多強(qiáng)調(diào)對(duì)食物種類尤其是高嘌呤食物的限制， 而忽視了對(duì)食物總熱量的限制

新觀念：

控制熱量的攝入也具有降低尿酸和減少痛風(fēng)發(fā)作的作用

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）在2019.11發(fā)布了2020痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案）反對(duì)維生素C補(bǔ)充劑，維生素C補(bǔ)充劑（500~1500mg/d）僅有微弱的促尿酸排泄作用，約為50μmol/L。

大劑量可能導(dǎo)致高草酸尿和腎草酸鈣結(jié)石形成。

水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。高尿酸血癥患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。

指南及專家對(duì)高尿酸血癥或痛風(fēng)的飲食建議：

1、限制每天總熱量和嘌呤總量，營(yíng)養(yǎng)素供給比例均衡 

2、避免的食物 

（1）高嘌呤含量的動(dòng)物內(nèi)臟（肝腎胰） 

（2）高果糖漿甜化的飲料（包括蘇打水）及果汁及食物 

（3）果糖含量高的新鮮水果和果汁

（4）避免過度飲酒（痛風(fēng)頻繁發(fā)作或晚期痛風(fēng)未控制時(shí)禁用）

3、限制的食物

（1）紅肉（牛羊豬）及高嘌呤的海鮮（如沙丁魚、貝殼類）  

（2）酒精：尤其是啤酒，也包括白酒和紅酒

（3）天然果汁、調(diào)味糖、甜點(diǎn)、調(diào)味鹽、醬油、調(diào)味汁  

4、鼓勵(lì)的食物

（1）低脂/脫脂奶制品 

（2）蔬菜 

（3）豆制品 

（4）櫻桃

（5）雞蛋

EULAR（歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟）

BSR（英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）

ACR（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）

附：不同食物的嘌呤含量