患兒，男，4歲。因出現(xiàn)跛行兩天、鼻衄一次入院。

【血常規(guī)】白細(xì)胞4.92×10?/L， 紅細(xì)胞3.27×1012 /L，血紅蛋白100g/L，血小板31×10?/L

【當(dāng)?shù)毓撬柰科?/strong>神經(jīng)母細(xì)胞瘤(NB) ？急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）?

【骨髓涂片】

骨髓小粒-，油滴+，增生活躍，G=31%，E=17%。全片共見正常巨核細(xì)胞4個(gè)，血小板少見。原始細(xì)胞明顯增多（圖1-圖2），約占有核細(xì)胞28%，胞體中等或偏大，胞漿量少到中等，藍(lán)色，部分細(xì)胞可見偽足、突起，多數(shù)無(wú)顆粒，少數(shù)可見少量紫紅色顆粒。核橢圓形或不規(guī)則，部分有凹陷，染色質(zhì)稍粗糙。偶見雙核及三核。

【免疫細(xì)胞化學(xué)染色（CD41）】

計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞，CD41有核細(xì)胞陽(yáng)性率23%（圖3-圖4）

【骨髓活檢】

骨髓活檢HE（圖5-圖6）及PAS染色顯示送檢骨髓纖維組織明顯增生，在其背景上可見異常細(xì)胞廣泛增生，胞體大，胞漿少至中等量，胞核橢圓形或不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)致，少量偏成熟階段粒紅系細(xì)胞散在分布，巨核細(xì)胞易見，分葉核為主。網(wǎng)狀纖維染色（MF-3級(jí)）。

免疫組化（圖7-圖8）：CD34部分+，CD117少+，CD42b+，CD61+，MPO-，Lysozyme-，GPA-，CD20-，CD3-，CD56-，CD38-，CK-。

【流式細(xì)胞學(xué)】

異常原始細(xì)胞（紅色細(xì)胞群）占有核細(xì)胞43.56%；表達(dá)CD34，CD33，CD123，CD41，部分表達(dá)CD117，HLA-DR，CD36，CD42b，弱表達(dá)CD61，不表達(dá)CD13，CD38，MPO，cCD3，cCD79a，CD19，CD10，不除外原始巨核細(xì)胞可能。

【細(xì)胞遺傳學(xué)】

46,XY[20]

【分子生物學(xué)】

白血病43種融合基因篩查：陰性。

      急性巨核細(xì)胞白血病（AMKL）是一種少見的特殊類型的急性髓系白血病(AML)。法-美-英（FAB）分類中為M7型, 診斷AMKL需要骨髓中存在30%以上的原始巨核細(xì)胞。WHO分類系統(tǒng)把原始細(xì)胞的最低限度降至20%，其中至少有50%為原始巨核細(xì)胞。

       AMKL發(fā)病年齡有兩個(gè)峰值，大于50歲的中老年人和1～4歲的兒童。成人AMKL約占成人AML病例1.2%，相比之下，兒童比例要更高一些，約占兒童AML病例3%～10%。成人AMKL常繼發(fā)于化療、骨髓纖維化或MDS的白血病轉(zhuǎn)化、CML的原始巨核細(xì)胞急性變,兒童則多表現(xiàn)為原發(fā)性的AMKL。本病通常會(huì)出現(xiàn)貧血的相關(guān)癥狀，如面色蒼白、虛弱，血小板可減少，有的病例血小板可增多。淋巴結(jié)腫大或者肝脾腫大在診斷時(shí)不常見。

       診斷AMKL的關(guān)鍵是通過(guò)形態(tài)和免疫標(biāo)記識(shí)別外周血和骨髓中的原始巨核細(xì)胞，依據(jù)原始細(xì)胞比例得出診斷。AMKL的原始巨核細(xì)胞形態(tài)學(xué)呈中等大小到大細(xì)胞，胞核圓形或稍有不規(guī)則，染色質(zhì)纖細(xì)網(wǎng)狀，胞質(zhì)嗜堿，常無(wú)顆粒，典型病例可見清晰的胞質(zhì)空泡或偽足形成。也有病例為小的原始細(xì)胞，核質(zhì)比高，似原始淋巴細(xì)胞；大、小原始細(xì)胞可存在于同一病例中，偶爾原始細(xì)胞呈小簇存在。

     免疫表型方面，原始巨核細(xì)胞特異性表達(dá)CD41（GPⅡb/Ⅲa）、CD61（GPⅢa）和CD42（GPⅠb）。CD34、HLA-DR、CD45常陰性，尤其是兒童病例。因此，對(duì)疑為AML的病例，若不表達(dá)前體標(biāo)記CD34、HLA-DR和髓系特異性標(biāo)記MPO，而CD36陽(yáng)性，應(yīng)加做巨核細(xì)胞標(biāo)記排除AMKL可能。同樣，對(duì)于形態(tài)學(xué)上為AL的病例，不能單憑造血細(xì)胞標(biāo)記CD45陰性，而排除血液病，應(yīng)注意排查AMKL。值得注意的是，流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)CD41、CD42b及CD61易受血小板黏連影響出現(xiàn)假陽(yáng)性，抗體標(biāo)記前應(yīng)充分洗滌標(biāo)本以去除血小板影響。AMKL還可表達(dá)髓系相關(guān)標(biāo)記CD13、CD33，T系相關(guān)標(biāo)記CD7，不表達(dá)MPO、CD14、lysozyme、GPA等粒系、單核系、紅系特異標(biāo)記。

       骨髓活檢的病理組織象可不相同，從一致的分化不良原始細(xì)胞群到分化不良原始細(xì)胞和分化成熟伴發(fā)育異常巨核細(xì)胞混合存在；常伴有纖維化，可導(dǎo)致部分病例的骨髓涂片和流式細(xì)胞學(xué)中原始細(xì)胞計(jì)數(shù)低，達(dá)不到AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨髓病理活檢和免疫組化染色對(duì)于診斷至關(guān)重要，由巨核系特異性抗原CD41、CD42b、CD61陽(yáng)性來(lái)確定診斷。

       本例骨髓涂片原始細(xì)胞增多（28%），一些細(xì)胞具有原始巨核的某些特點(diǎn)（胞質(zhì)嗜堿性、帶有空泡、偽足），免疫細(xì)胞化學(xué)染色（CD41）染色陽(yáng)性，骨髓活檢免疫組化示幼稚細(xì)胞CD42b及CD61陽(yáng)性，流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)到異常原始細(xì)胞，表達(dá)CD41、CD42b和CD61。綜合以上檢查結(jié)果，診斷為AMKL。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)按照WHO的AML分類原則，結(jié)合遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查以及臨床病史，進(jìn)一步劃歸亞型，以完善診斷。

       那么，在WHO分類中，形態(tài)學(xué)上的AMKL（M7）可見于哪些AML亞型？主要見于以下4種亞型：

     1.AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常。包括：⑴AML伴t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1。見于無(wú)Down綜合征的嬰兒和低齡兒童（≤3歲），女性多見，有些病例為先天性。常見癥狀為貧血、血小板減少及中度白細(xì)胞增高；大多數(shù)病例出現(xiàn)肝脾腫大。外周血和骨髓表現(xiàn)與AML，非特指型中的AMKL相似。常有微小巨核細(xì)胞，通常無(wú)粒系和紅系發(fā)育異常。⑵AML 伴inv(3)(q21.3q26.2) 或 t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM 。常見于成人，可有貧血，血小板正常，少部分患者（7%～22%）血小板增高；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多為M1、M5和M7。骨髓多系發(fā)育異常，伴有不典型巨核細(xì)胞最為常見；巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，有許多小的單圓核或雙核巨核細(xì)胞，也可見其它類型發(fā)育異常的巨核細(xì)胞；紅系與粒系也常見發(fā)育異常。

       2.AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變（AML-MRC）。包括3種情況：⑴AML由此前的MDS或MDS/MPN演變而來(lái)，⑵AML伴MDS相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常，⑶AML伴多系發(fā)育異常。對(duì)于AMKL而言，滿足上述情況之一，應(yīng)診斷為AML-MRC（例外情況：僅有多系發(fā)育異常，無(wú)髓系腫瘤病史和MDS相關(guān)遺傳學(xué)改變時(shí)，如伴有NPM1、CEBPA雙等位基因突變，應(yīng)歸入AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常中的基因突變亞型）。

      3.Down綜合征相關(guān)AMKL。發(fā)生于Down綜合征的患兒，絕大多數(shù)年齡＜5歲，20%～30%由前期的短暫性異常骨髓造血（TAM）發(fā)展而來(lái)。血小板少，外周血出現(xiàn)原始巨核細(xì)胞，骨髓中紅系巨幼樣變和發(fā)育異常，可有粒系發(fā)育異常。伴有+21和GATA1基因突變。

      4.急性髓系白血病，非特指型（AML,NOS）中的AMKL(FAB分型M7)。在排除治療相關(guān)、伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常、骨髓增生異常相關(guān)改變以及Down綜合征相關(guān)白血病后，方可考慮本型。參照WHO診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，如無(wú)特別說(shuō)明，AMKL特指AML,NOS中的M7。

       該病例遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查無(wú)特殊，無(wú)放化療病史，無(wú)其它髓系腫瘤病史，屬于AML，NOS。本例AML的分型也遵循了WHO關(guān)于AML分型的先后順序的原則，首先為治療相關(guān)AML，其次AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，再者是AML-MRC，最后為AML,NOS。對(duì)于AMKL而言，還應(yīng)結(jié)合病史和遺傳學(xué)明確是否為Down綜合征相關(guān)。當(dāng)然，以上是AML分型排序的基本原則和框架，也有一些例外情況，如AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常中的基因突變亞型（NPM1、CEBPA雙等位基因突變）和AML-MRC的排序上存在例外，MDS相關(guān)遺傳學(xué)異常和MDS或MDS/MPN病史，是優(yōu)先于NPM1、 CEBPA雙等位基因突變的。

      AMKL需與以下疾病鑒別，包括AML微分化型（M0）、AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變（AML-MRC）、急性全髓增殖伴骨髓纖維化（APMF）、ALL、純紅系白血病（M6）和慢性粒細(xì)胞白血病原始細(xì)胞轉(zhuǎn)化或任何MPN的原巨核細(xì)胞危象。在后兩種情況下，幾乎總會(huì)有慢性期和脾臟腫大的病史。AMKL、APMF和AML-MRC之間的區(qū)別常較困難。一般來(lái)說(shuō)，AMKL主要是原始巨核細(xì)胞增殖，而APMF的特征是三系增殖，即粒系、巨核系和紅系均增殖。AML-MRC需要綜合臨床病史（MDS或MDS/MPN轉(zhuǎn)化）、細(xì)胞形態(tài)（多系發(fā)育異常）(僅有多系發(fā)育異常者， NMP1、CEBPA雙等位基因突變陰性，方可歸入此型)和染色體核型（MDS相關(guān)遺傳學(xué)異常）得出診斷，應(yīng)特別注意區(qū)分發(fā)育異常的巨核細(xì)胞和原始巨核細(xì)胞。有些骨髓轉(zhuǎn)移瘤，尤其是在兒童，如腺泡樣橫紋肌肉瘤，可類似AMKL，應(yīng)注意結(jié)合免疫組化標(biāo)記鑒別。

       AMKL通常預(yù)后不良，Down綜合征相關(guān)AMKL可以達(dá)到緩解和長(zhǎng)期生存 ；盡管一些早期的報(bào)告顯示AML伴t(1;22)(p13.3;q13.3)對(duì)高強(qiáng)度化療反應(yīng)良好且長(zhǎng)期無(wú)病生存，但大多數(shù)研究表明與兒童AML未伴有(1;22)(p13.3;q13.3)相比較，AML伴t(1;22)(p13.3;q13.3)仍是高風(fēng)險(xiǎn)的疾病。

撰稿：姚靜雅、王占龍、陳雪晶、田欣、楊少斌、藺亞妮、劉恩彬

編輯：張翀宇、張婧穎、侯曉巨

審核：藺亞妮、劉恩彬 

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