摘要
本期推送的是香港理工大學Herman H. M. Lo和香港大學的Janet Y. H. Wong等人于2019年發(fā)表在Research on Social Work Practice上題為Applying Mindfulness to Benefit Economically Disadvantaged Families: A Randomized Controlled Trial的文章。本文以領取社會保障津貼的5至7歲兒童教科書津貼的家庭為研究對象，將參與者隨機分配為使用家庭為本的正念干預(family-based mindfulness intervention，以下簡稱FBMI)的干預組（n=51）和對照組（n=51），來探討FBMI對促進壓力管理和經(jīng)濟困難家庭早期發(fā)展的作用。結果表明，相對于對照組而言，干預組在兒童照顧、自我調節(jié)、親職壓力等方面均有顯著改善。且分析顯示，處于高壓下的低收入家庭可以從FBMI中獲益更多，因此FBMI應該規(guī)范地用于社會工作實踐，以支持弱勢家庭。
這是社論前沿第S1565次推送
微信號：shelunqianyan
引言
來自低收入家庭的兒童幾乎在發(fā)展的各個領域都受限，易受到認知和語言發(fā)展延遲以及不良的心理健康的影響（Dickerson & Popli, 2011）同時他們還承受著慢性生理應激。影響主要來自三個層面：（個體層面）營養(yǎng)攝入、（關系層面）親職和同伴關系的質量和（制度層面）學校教育、父母工作條件以及周邊環(huán)境（Yoshikawa，2012）。
來自低收入家庭的家長也承受著慢性生理應激，從而導致高生理和心理應激。這種高壓與父母的反應遲鈍、過激行為以及對孩子嚴厲和前后不一有關。這種養(yǎng)育方式對兒童的認知功能和語言發(fā)展有不利影響（Blair等人，2011）。
理論方法
家庭壓力理論：起源于20世紀90年代，解釋了貧困對家庭互動過程和家庭成員的影響，尤其是重度低收入對家庭的影響（Conger，1994）。經(jīng)濟困難帶來的家庭壓力，導致父母情緒產(chǎn)生困擾和問題多發(fā)（夫妻關系和親子關系尤其容易受到干擾），使兒童的能力發(fā)展受限(Donnellan等人，2013)。
正念：被定義為關注當下的非評判性的時刻。正念訓練可以提高注意力，不僅促進低收入家庭的兒童的執(zhí)行功能，而且還提高了父母對其注意力的自我調節(jié)，正念訓練也因此提升了整體的人際關系質量，因為它不僅增強了父母在促進兒童發(fā)展方面的敏感性和回應，而且也提升了應對逆境的能力（Rigby等人，2014）?；谡畹母深A可能降低父母和兒童對壓力的生物應激反應（Creswell，2015），還可以培養(yǎng)父母對兒童需求的敏感性和回應，有助于兒童的發(fā)展和適應。
研究背景
早期研究已經(jīng)驗證了對來自低收入家庭的兒童進行以正念為基礎的干預的可行性，但是大多數(shù)研究的研究設計有缺陷（樣本太小或沒有設置對照組或沒有覆蓋到學齡前兒童），Black和 Fernando (2013) 開發(fā)了一個為期5周的正念課程，為409名（從幼兒園到6年級）來自低收入和少數(shù)族裔家庭的兒童提供課程，結果顯示，他們在注意力、自控力和照顧他人方面都有所改善，但對照組無明顯變化。Van de Weijer（2014）招募了199名8-12歲的學生，將其隨機分為干預和對照組。經(jīng)過6小時的訓練，他們的言語情感分享與身體情感意識立即增長；在7周的隨訪中，兒童的情緒差異、同伴意識、父母焦慮和憤怒/攻擊癥狀都有更顯著的改善。
這兩項以學校為基礎的研究樣本數(shù)量足夠，但沒有招募家長參與。有招募家長參與的家庭為本的正念干預(FBMI) 很少見。Poehlmann Tynan等人（2016）和Raes等人(2015)的研究都表明正念可以使來自低收入家庭兒童和成人從中受益（他們的研究都有招募家長參與，但樣本太小，也沒有設置對照組）。
本研究是第一個隨機對照試驗（randomized controlled trial，以下簡稱RCT），在有招募家長參與的情況下，探討以家庭為本的正念干預(FBMI)對促進壓力管理和經(jīng)濟困難家庭早期發(fā)展的作用。本研究提出以下假設：
（1）干預組的父母在養(yǎng)育壓力、抑郁癥狀、較高的正念水平、感知家庭功能方面低于對照組的父母；
（2）干預組中來自低收入家庭的兒童在接受FBMI后比對照組表現(xiàn)出更好的注意力、行為調節(jié)和更少的行為問題；
（3）干預組中壓力大的父母和的兒童在接受FBMI后比對照組表現(xiàn)出更低的父母壓力和更高的專注力、注意力和行為調節(jié)能力。
研究方法
1. 研究設計
研究分為干預組（ARM 1）和對照組（ARM 2），測量分為三次，分別是干預前（T1）、干預后（T2）三個月后（T3），（基于Bogels 和colleagues研究結果）我們預計招募200個家庭，慮到會有20%分樣本失效（Hu等人，2014），我們的最終目標是招募240個家庭。
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2. 參與者
選擇了中國香港地區(qū)低收入人群占比最高的Kwai Ching、Kwun Tong、Wong Tai Sin和Yuen Long四個區(qū)域，選擇八個小學或綜合家庭服務中心為站點招募實驗參加者，最后將102個符合條件的家庭隨機分為干預組和對照組。入選標準為：
(1)接受全面社會保障計劃（CSSA）的家庭，
(2)接受全額率學校教科書資助計劃（STAS）的家庭，
(3）家長和兒童均參與該計劃。
圖1 分組及人數(shù)
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3. 實驗過程
以家庭為本的正念干預(FBMI)是根據(jù)Fraser 和 Galinsky (2010)提出的項目規(guī)劃和干預步驟開發(fā)的：
第一次評估后測量（T1）：僅干預組（ARM 1）接受以家庭為本的正念干預FBMI，對兒童每節(jié)課持續(xù)60分鐘，對家長每節(jié)課持續(xù)90分鐘。在第5和第8節(jié)中安排了另外兩個半小時的家長和兒童聯(lián)合課程。家長和兒童每天都要做十分鐘的家庭作業(yè)練習。整個干預過程持續(xù)了3個月；
第一次干預后測量（T2）：干預組（ARM 1）和對照組（ARM 2）接受同樣的以家庭為本的正念干預；
三個月后對干預組（ARM 1）進行第三次測量（T3）。
注：該課程的所有教師都擁有社會工作、心理學、教育或護理方面的本科及以上學位，并完成了8周基本的正念訓練計劃，參加了研究小組提供的培訓課程（家長課程為2天，兒童課程為6天）。
4. 測量方法
由于本研究的問題理論和過程理論都與壓力有關，因此本研究選擇父母壓力作為本研究的主要結果?；谙惹暗难芯?，我們發(fā)現(xiàn)壓力相關的測量對進行正念的干預后的變化更為敏感。
4.1. 八個量表1)父母壓力指數(shù)量表（PSI-SF）
PSI包括36個項目，旨在揭示困難的來源和父母壓力的水平（Abidin，1995），量表分三個分量表：父母窘迫、父母-兒童交互作用功能失調和困境兒童，本研究的內部一致性得分為93分。
2)自我調節(jié)測試量表
Bull 和Scerif (2001) 提出兩個行為測試被用來評估兒童的自我調節(jié)能力。命令是以一致的、非隨機順序給出的（兒童做出了正確的反應獲得2分；不正確的回答獲得0分；如果兒童做出了錯誤的反應然后自我糾正，可得到1分），分數(shù)越高表明行為調節(jié)水平越高。
3)兒童注意力網(wǎng)絡測試量表（ANT）
ANT是由Posner和and Petersen（1990）開發(fā)的——五條魚在水平方向上擺一排，且擺放在固定點的上方或下方，兒童們被指示魚指向哪個方向，就按哪個方向的鍵。任務完成后，可以計算出與注意力網(wǎng)絡效率相關的三個分數(shù)。本研究的內部一致性得分為96分。
4)兒童行為檢查表量表（CBCL）
CBCL被用來測量父母對兒童行為問題的評價（Achenbach & Rescorla, 2000）。包括67個項目，涉及六個分量表（情緒反應，焦慮/抑郁，軀體并發(fā)癥，行為倒退，攻擊行為和注意事項）。本研究的內部一致性得分為96分。
5)親子關系中的人際正念量表（IM-P）
原始的IM-P量表包括31個測評項，用于測量評估父母的正念水平（Duncan，2007）。中文版本僅有23個測評項，包括對兒童的同情，對父母的非評判，對父母情感的認識，以及充分的傾聽，本研究的內部一致性得分為87分。
6)家庭適應—伙伴關系—成長—情感—解決量表（APGAR）
APGAR量表包括5個項目，用以評估父母對五個領域的家庭功能的滿意度，其中0表示幾乎沒有，2表示總是（Smilkstein等人，1982）。本研究的內部一致性得分為91分。
7)病人健康問卷（phq-9）
該量表包括9個項目，即根據(jù)診斷抑郁癥的九個指標，直接評估父母的抑郁癥狀（Kroenke等人, 2001）。本研究的內部一致性得分為91分。
8)自制量表Confusion, Hubbub, and Order Scale (CHAOS)
除了上述量表外，我們還收集了參與家庭的人口數(shù)據(jù)，并利用CHAOS量表來衡量低收入給家庭帶來的影響。該量表包括6個項目，用以評估父母對家庭混亂的看法（Matheny等人，1995），本研究的內部一致性得分為92分。
4.2. 測量的準確性
基于正念的干預教學評價標準（MBI: TAC）包括六個方面，適用于短期的正念為本的干預（Crane等人，2013），滿分是5分。評估標準包括遵守手冊和教學能力兩個方面。所有參與者也被邀請?zhí)顚懸环轁M意度問卷，出勤率和耗損率也有被考慮進來。
表2 對干預組和對照組的預處理
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發(fā)現(xiàn)
父母平均年齡為38.64歲（女性占93.1%，子女中男性占55.9%），兒童平均年齡為6.50歲。干預組和對照組的均無顯著性差異（均P>0.05，隨機分組成功），結果適用于進一步的分析。
1. T2主要測量結果的變化
在接受FBMI后（T2），干預組的兒童在自我調節(jié)方面比對照組有更顯著的改善，干預組的父母在養(yǎng)育壓力方面有顯著的改善。
干預組的兒童在CBCL量表注意事項方面、ANT量表的注意調節(jié)方面有顯著改善，PHQ-9量表中父母在壓力方面有顯著改善。然而，IM-P量表中父母和APGAR量表中家庭功能的變化并不顯著。
2. T3 主要測量結果的變化
干預組兒童在參加FBMI的3個月后，在行為問題、自我調節(jié)和注意調節(jié)方面有了進一步的改善，家長在親職壓力、抑郁和家庭功能方面也有了進一步的改善。然而，父母在正念觀人際方面的變化是微不足道的。
3. 高風險亞組分析
根據(jù)PSI量表先前研究的平均得分（Lam，1999），我們選擇100分作為PSI評分的截止值（100分以上被劃為高風險亞組），
結果表明，與對照組相比，PSI量表得分高的干預組樣本中，父母對子女整體行為問題、外化問題、注意力問題、焦慮/抑郁問題、自我調節(jié)和父母的整體壓力有更顯著的改善作用。這是由于父母與兒童之間的不良互動導致的。
4. 參與者滿意度與測量精準度
全程參與者都有積極的反饋（有86位家長學習了所有的FBMI課程，其中72位家長填寫了滿意度調查，回答率為83.72%）。93.06%的被調查者對FBMI的內容感到滿意，91.67%的受訪者認為他們的壓力和情緒管理能力得到加強。
在完成所有FBMI課程的人出勤率為83.66%，其中干預組的出勤率為91.50%，對照組為78.10%；流失率（至少參加三次課程）為11.76%，干預組的流失率為3.92%，對照組為19.61%。
以45人完成所有的FBMI課程和6人流失為基線，進行獨立t檢驗——CHAOS 和PSI是否存在顯著差異。結果顯示，CHAOS 和PSI均不存在顯著差異，在測量的精準度上，基于正念的干預的教學評價標準（MBI: TAC）得分為5.3分（滿分6分）。
討論和結論
目前的政策和社會工作干預相對有限，大多數(shù)策略主要依賴于收入轉移或資源再分配政策（例如住所方面的援助）。然而，童年時期精神疾病和創(chuàng)傷的深遠影響不能只用財政資源來處理，本研究是第一個利用FBMI研究來自低收入家庭影響的RCT。本研究有一個強大的研究設計與相對較大的樣本量，并有招募家長參與，試圖闡明如何在個體和關系層面上利用FBMI來消除家庭低收入的影響（Yoshikawa等人，2012）。
1. 研究結果
（1）在兒童注意力和自我調節(jié)方面FBMI的效果顯著
（2）（PSI量表）干預組的父母-兒童交互作用功能失調在接受FBMI 后即刻顯示出顯著的改善效果。雖然這種變化的效果很小，但我們期望個別家庭成員個人層面和關系層面的變化能提高家庭成員個人的生活環(huán)境（尤其是對來自低收入家庭的兒童）。
(3)對高風險亞組的分析進一步證實，處于高壓下的低收入家庭可以從FBMI中獲益更多。
FBMI 計劃只持續(xù)9小時，這是一個相對短暫的干預，非常適合生活在快節(jié)奏社會中的低收入家庭。參與滿意度高也反映了FBMI 是改善來自低收入家庭心理健康的可行方法。但由于每個站點的小組規(guī)模相對較?。ㄆ骄總€小組有6.4個成員），參與者之間的交流和支持受到了破壞。
2. 局限性
(1)在招募參與者方面遇到了很大困難，我們的樣本總量是預計值的50%以下（許多合作者有興趣參與，但他們招募不到足夠數(shù)量的樣本）。因此我們建議進一步的研究在招募樣本家庭時可以不看其收入水平，并調查不同收入群體之間的結果是否有差異。許多與兒童的功能有關的問卷是父母填寫的，父母的個人經(jīng)歷可能會影響他們對子女和家庭關系變化的看法，因此可能存在潛在的參與偏見（5到7歲的兒童無法完成大多數(shù)心理調查，因此許多測量結果只能反映他們父母的看法）。因此我們建議進一步的研究應該考慮家長，教師等人（或使用其他客觀措施）來一定程度上替代父母回答。
(2)3個月的隨訪設計相對較短，且本次研究的隨訪不包括對照組。我們有理由相信更長的隨訪期（如6個月或1年）將會產(chǎn)生更多助益。
(3)本研究不能排除小組參與者之間的污染，因為一些家長和兒童在接受FBMI 之前就認識。我們建議進一步的研究考慮使用主動控制組設計，以最大限度地減少這種影響。
