《傷寒雜病論》――第二十八條

原文：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

釋義：（本條講水停表郁的證治，水飲阻滯，汗下津傷而病仍不解，治當(dāng)益陰利水。）

      服了桂枝湯，或使用了瀉下法后，患者仍然頭痛，項部拘急不柔和，猶如皮毛覆蓋在身上一樣發(fā)熱、無汗，胃脘部脹滿，微感疼痛，小便不通暢者，用桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)湯主治。

      本條首先回顧了已經(jīng)用過的治法，接著提出頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利等癥依然存在，這就頗值得研究，從更換的主方來看，桂枝湯去桂，可以肯定治不在表，加入苓、術(shù)運脾利水，顯然是旨在利水治飲。由于里有水飲阻滯，在外的陽氣被遏，故發(fā)熱無汗，在外的經(jīng)腧不暢，故頭項強痛，“水熱結(jié)胸癥”可以發(fā)生項強，可做旁癥。正由于里之飲邪阻滯，胃氣阻塞則心下滿微痛，水濕不得下行則小便不利。既然不是表癥發(fā)熱，自非桂枝湯所能治，而心下滿微痛，更不同于腸腑燥實，用下是錯誤的。所幸尚未發(fā)生其他變癥。但是誤用汗下，津液徒傷，致成津已傷而飲仍停的局面，飲停必須利水，津傷當(dāng)兼益陰，所以用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。這樣的化裁，既加強了利水治飲作用，又具有益陰功能，庶利水而不傷津，水飲去則諸癥自除，所以說：“小便利則愈。”

      患者原有“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”，是表邪不解，以桂枝湯解表不效；復(fù)見“心下滿微痛”，以里實之證而施用下法?！叭灶^項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”。從汗下之治療經(jīng)過分析，說明是證既不完全是桂枝湯證，又非真正的里實可下之證。小便不利是氣化不行而水邪內(nèi)停的反映。水氣內(nèi)停，表遏陽郁，太陽之經(jīng)氣不利，以致頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗；水氣內(nèi)停，氣機郁滯，里氣不和，是以心下滿微痛。

      本證之病機實為水停陽郁，故治以利水通陽為法，方取桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯旨在健脾利水，小便利則水邪去，水邪去則陽氣通，水去陽通則表解，頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利諸證可除，是“通陽不在溫，而在利小便”之理，故仲景于方后注中謂“小便利則愈”。

      本方即桂枝湯去桂枝加茯苓、白術(shù)而成。所以去桂者，因汗下之后恐津液有傷，且方中芍藥、甘草酸甘相伍可以益陰，白術(shù)健脾化濕，茯苓健脾行水，生姜發(fā)表散水，芍藥和營利水，大棗培土制水，生姜甘草大棗又能調(diào)和營衛(wèi)。是方重在健脾利水，待脾氣恢復(fù)，水精四布，小便通利，則諸癥自除，陳修園謂：“此時須知利水法中，大有轉(zhuǎn)旋之妙用，而發(fā)汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白術(shù)者，助脾之轉(zhuǎn)輸，令小便一利，而諸病霍然矣?！?/p>

辨證論治：

主癥：小便不利，心下滿微痛，翕翕發(fā)熱，無汗，頭項強痛。 

成因：脾虛津傷，水氣內(nèi)停。

治法：健脾利水。

方藥：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（芍藥、甘草、生姜、白術(shù)、茯苓、大棗）。