【原】顱內(nèi)感染影像表現(xiàn)大全（第二部分）

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng) 2021-12-07

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真菌感染

▎曲霉菌病

曲霉菌病可通過鼻竇炎感染或更常見的血行播散直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。除膿腫形成外，腦曲霉菌病還表現(xiàn)為腦膜炎、血管侵犯導(dǎo)致血栓形成和梗死、出血或動(dòng)脈瘤形成。血管受累在這些患者中很常見，血管壁受累不僅是由感染性病變引起的，也是由缺血性和出血性梗死引起的。組織學(xué)評(píng)估顯示病灶中央有凝固性壞死、中性粒細(xì)胞浸潤、血管周圍出血及梗塞形成。病灶周圍的腦實(shí)質(zhì)可能出現(xiàn)血管源性水腫、血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤或輕度膠質(zhì)增生。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病患者的影像學(xué)表現(xiàn)為多個(gè)皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域T2高信號(hào)、多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶和鄰近的硬腦膜強(qiáng)化。在腦膿腫中，磁共振成像在T1-WI上顯示低信號(hào)，偶爾有出血或鐵/錳沉積的高信號(hào)病灶。T2-WI表現(xiàn)為高信號(hào)病變，周圍伴有低信號(hào)的出血，這在T2*梯度回波序列圖像上更清楚（圖14）。周圍水腫可能存在，造影劑增強(qiáng)不明顯或輕微，呈環(huán)狀。

圖14 曲霉菌?。篎LAIR（A）和T1-WI（B）顯示皮髓質(zhì)交界處有多發(fā)高信號(hào)病變。SWI（C）顯示多發(fā)病灶有血沉積，其中一些病灶在DWI（D）和ADC圖（E）上顯示彌散受限。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的DWI表現(xiàn)多種多樣。Luthra和他的同事發(fā)現(xiàn)真菌膿腫的壁彌散受限，而膿腫核心沒有表現(xiàn)出彌散受限，這與細(xì)菌性和結(jié)核性膿腫不同。然而，在曲霉菌病中，DWI上可見均勻和不均勻的高信號(hào)區(qū)。單獨(dú)解釋DWI時(shí)必須謹(jǐn)慎，因?yàn)樵缙诔鲅凸Ｋ溃ㄔ谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)曲霉菌病中常見）都可能彌散受限。

其他較少見的CNS真菌感染的DWI表現(xiàn)也有被報(bào)道，如毛霉病、念珠菌病、組織胞漿菌病和球孢子菌病。Tung和Rogg顯示1例繼發(fā)于額篩竇毛霉菌病鼻竇炎的腦炎彌散受限。與曲霉菌病一樣，念珠菌病由于出血、梗死和感染，也可以表現(xiàn)為彌散減少的小病灶或DWI信號(hào)強(qiáng)度不均勻的大病灶。組織胞漿菌病是罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，沒有彌散受限，很難與腫瘤區(qū)分開，在CNS球孢子菌病的病例中，一般壁和內(nèi)容物彌散受限。

寄生蟲感染

▎弓形蟲

弓形蟲病是由專性細(xì)胞內(nèi)原生動(dòng)物弓形蟲引起的。神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)通常與潛伏感染的重新激活有關(guān)，并且在免疫抑制的個(gè)體如艾滋病患者中更為常見。組織學(xué)評(píng)價(jià)可顯示三種不同的局灶性病變：壞死性膿腫、組織內(nèi)膿腫和慢性膿腫。實(shí)質(zhì)性病變有3個(gè)不同的區(qū)域：有少量微生物和凝固性壞死的中央無血管區(qū)；被血管充盈含有大量的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外速殖子的中間區(qū)；含有包被的有機(jī)體（慢殖子）和一些速殖子的血管較少的周圍區(qū)。炎癥反應(yīng)在中間區(qū)更強(qiáng)烈，通常無包膜形成。

磁共振成像顯示基底節(jié)、丘腦和皮-髓質(zhì)交界處病變更為常見。在T2-WI上，弓形蟲感染病灶由低到等信號(hào)，周圍有高信號(hào)的血管源性水腫。偶爾可見出血，T1-WI增強(qiáng)后顯示多發(fā)結(jié)節(jié)性病變或環(huán)狀強(qiáng)化病變。在一些病例中，環(huán)狀強(qiáng)化旁邊可見一個(gè)小的偏心結(jié)節(jié)，這種“靶征”高度提示弓形蟲病，但在只有不到30%的病例中可見。弓形蟲病的病變通常是多發(fā)性的，只有不到15%的病例是單發(fā)的。

先進(jìn)的磁共振成像技術(shù)，如DWI、MRS和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)灌注，提高了MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病的診斷準(zhǔn)確性。MRS顯示高脂/乳酸和接近正常的膽堿/乙酰天冬氨酸比值，以及腦血容量低灌注提示診斷弓形蟲而不是淋巴瘤。此外，淋巴瘤可以表現(xiàn)為高細(xì)胞性彌散受限。弓形蟲病變的DWI表現(xiàn)更為多變，與正常對(duì)側(cè)腦白質(zhì)相比，DWI的中心通常是等信號(hào)或稍低信號(hào)，此外，與膿腫中心相比，壁呈等信號(hào)或相對(duì)高信號(hào)，在ADC圖像上，膿腫中心的信號(hào)可能類似于或高于未受影響的腦白質(zhì)，而膿腫壁的信號(hào)強(qiáng)度稍低（圖15、16）。因此，彌散受限的區(qū)域可以在弓形蟲病變的壁上看到，但不能在壞死中心看到，因?yàn)闆]有膿液。這一表現(xiàn)有助于弓形蟲病和化膿性膿腫的鑒別診斷。

圖15 弓形蟲?。篢1-WI增強(qiáng)（A）顯示多發(fā)圓形低信號(hào)病變，呈環(huán)狀強(qiáng)化。DWI（B）、ADC（C）上顯示了這些病變的特征性，壁的彌散受限（箭頭指示），病變中心彌散不受限。

圖16 弓形蟲?。篎LAIR（A）顯示右丘腦高信號(hào)病變，在T1-WI增強(qiáng)（B）表現(xiàn)為血管源性水腫和環(huán)狀強(qiáng)化。左側(cè)豆?fàn)詈艘部梢娦〔≡睿珼WI（C）和ADC（D）顯示病變周圍的彌散受限（箭頭所示），病變中心的T2透過效應(yīng)。

▎腦囊蟲

腦囊蟲病是由豬帶絳蟲包囊幼蟲引起的一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病。人類可以是中間宿主，也可以是最終宿主。作為確定的宿主，人類食用未煮熟的豬肉，這些豬肉被感染了有活力的幼蟲（囊蟲）。幼蟲到達(dá)大腦或身體的任何其他部位后，從囊尾蚴病到退化開始有規(guī)律的生命周期，經(jīng)歷4種病理形態(tài)：囊泡狀、膠狀、顆粒狀結(jié)節(jié)和鈣化。

囊尾蚴病每個(gè)階段的影像學(xué)表現(xiàn)反映了疾病過程和宿主反應(yīng)的潛在變化。囊性期有多個(gè)囊性病變（5-20mm），壁薄，輕度或無增強(qiáng)。囊腫內(nèi)有2-4mm的頭節(jié)。在DWI上，囊腫顯示彌散不受限，頭節(jié)顯示彌散受限，在ADC圖上顯示為低信號(hào)強(qiáng)度（圖17）。囊腫常位于灰質(zhì)交界處，也可見于基底神經(jīng)節(jié)、小腦和腦干。在膠狀期，幼蟲開始退化，并發(fā)生炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生較厚的包膜和周圍血管源性水腫。這些病變?cè)赥1-WI呈低信號(hào)，T2-WI呈高信號(hào)，T2-WI呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍有高信號(hào)暈。根據(jù)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，膠狀期的一些病變可能已經(jīng)出現(xiàn)彌散受限。在顆粒狀結(jié)節(jié)期，囊腫收縮形成肉芽腫性結(jié)節(jié)，可能有環(huán)狀或結(jié)節(jié)性強(qiáng)化，伴或不伴血管源性水腫。鈣化期，病灶縮小，完全鈣化。CT掃描和T2*梯度回波或SWI能更好地顯示這些病變。DWI在顆粒狀結(jié)節(jié)和鈣化階段用處不大。

圖17 囊蟲?。篎LAIR（A）、T1-WI增強(qiáng)（B）和DWI（C）顯示不同時(shí)期的囊蟲病。右尾狀體（囊泡期）可見囊性病變，壁結(jié)節(jié)（頭節(jié)）在DWI上有高信號(hào)。同時(shí)，在左側(cè)豆?fàn)詈丝梢娔z質(zhì)期病變，這種病變?cè)贔LAIR上顯示高信號(hào)和環(huán)形強(qiáng)化（箭頭），并且在DWI上顯示彌散受限（箭頭）。另一個(gè)在DWI上高信號(hào)的小病灶出現(xiàn)在右顳葉。

▎阿米巴病和包蟲病

其他少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染DWI表現(xiàn)很少被報(bào)道，如阿米巴病和包蟲病。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中可能發(fā)現(xiàn)一些阿米巴生物，如溶組織內(nèi)阿米巴、福氏耐格里阿米巴和棘阿米巴。這些感染是罕見的，不同的病因?qū)е虏煌慕M織病理學(xué)模式。溶組織性阿米巴是腦阿米巴病的病原菌，感染患者年齡一般在20-40歲之間，在男性中更為常見。禽流感是引起腦膜腦炎的病原體，是一種罕見但致命的感染。棘阿米巴感染對(duì)免疫功能低下患者最后可導(dǎo)致肉芽腫性腦炎。在腦阿米巴病患者中，磁共振成像顯示單環(huán)或多環(huán)強(qiáng)化病變伴血管源性水腫。盡管病變中心可能顯示彌散不受限，但可以看到血管侵犯，導(dǎo)致周圍擴(kuò)散區(qū)域減少。包蟲病感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病例不到1%，更多見于兒童時(shí)期。包蟲病最常見于大腦半球，尤其是大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。磁共振成像顯示清晰的囊性腫塊，信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液相似，沒有增強(qiáng)。雖然之前沒有研究為腦包蟲病患者提供DWI影像表現(xiàn)，但DWI和ADC圖上這些病灶的信號(hào)強(qiáng)度可能與腦脊液的信號(hào)強(qiáng)度相似。

▎朊病毒病

朊病毒病，又稱為傳染性海綿狀腦病，是進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，以克雅氏?。–JD）最為常見。CJD有4種類型：遺傳型、醫(yī)源型、新變異型和散發(fā)型。最常見的類型是散發(fā)性CJD，占85%，其次是遺傳型（10%-15%），醫(yī)源性和新變異型最少見。CJD的組織病理學(xué)特征包括海綿狀改變、神經(jīng)元丟失、星形細(xì)胞增多和淀粉樣斑塊形成。盡管CJD的典型特征是進(jìn)行性癡呆、肌陣攣性抽搐和周期性銳波腦電圖活動(dòng)，但這些特征往往是不同時(shí)存在的。因此，大多數(shù)CJD病例在臨床上無法與其他癡呆癥相鑒別。此外，盡管進(jìn)行性腦萎縮和大腦皮層和基底節(jié)的高信號(hào)區(qū)在T2-WI上可以看到，但20%的患者的常規(guī)磁共振成像可能是正常的。

DWI已經(jīng)成為診斷人類朊病毒疾病最敏感的序列，特別是對(duì)于散發(fā)性CJD，在這種情況下，可以觀察到大腦皮層對(duì)信號(hào)強(qiáng)度變化的敏感性增加。結(jié)合使用DWI和FLAIR序列，可將散發(fā)性CJD的診斷敏感性和特異性提高到90%，其中DWI異常包括皮質(zhì)、尾狀核、殼核和丘腦的彌散受限（DWI上的高信號(hào)和ADC圖上的低信號(hào)），分布模式與動(dòng)脈分布不一致（圖18）。在早期CJD中，異常病變最常見于皮質(zhì)，可能是單側(cè)或雙側(cè)，彌漫性或局灶性，對(duì)稱或不對(duì)稱（圖19）。基底節(jié)的異常也可能是單側(cè)或雙側(cè)的，最常累及尾狀核。CJD的DWI異?？赡芘c異常的朊蛋白沉積和神經(jīng)細(xì)胞的空泡化有關(guān)。

圖18 克雅氏病：FLAIR（A，B）在紋狀體和雙側(cè)皮質(zhì)顯示高信號(hào)。DWI（C，D）顯示同一區(qū)域的彌散受限。

圖19 克雅氏?。篎LAIR（A，B）顯示右側(cè)顳葉和額葉皮質(zhì)以及兩側(cè)頂葉和枕葉皮質(zhì)有輕微的高信號(hào)。這些病變?cè)贒WI（C，D）上顯示彌散受限。

總結(jié)

DWI是一種提供大腦生理狀態(tài)信息的有價(jià)值技術(shù)。DWI序列有助于評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，有助于早期獲得準(zhǔn)確的診斷。由于大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可治療，正確和早期的鑒別診斷很重要。區(qū)分中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和其他引起腦腫塊的原因，如惡性腫瘤，對(duì)于避免侵入性手術(shù)和不正確的治療至關(guān)重要。總之，DWI是一種快速成像序列，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的評(píng)估和鑒別診斷提供了有價(jià)值的信息。

顱內(nèi)感染影像表現(xiàn)大全（第一部分）

《完》

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