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《仲景經(jīng)方》第20200205期 作者/葉瑩 李思璇 成都中醫(yī)藥大學(xué) 產(chǎn)后抑郁癥是以產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)的情緒低落、精神抑郁為主要癥狀的病癥，是產(chǎn)褥期精神綜合征中常見的類型。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，產(chǎn)后抑郁癥在我國的發(fā)病率約為3.8% ~ 16.7% ,且還存在大量未被發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)后抑郁癥患者。產(chǎn)后抑郁癥不僅會(huì)對(duì)產(chǎn)婦自身的生活質(zhì)產(chǎn)生影響，還會(huì)對(duì)患者的家庭生活、嬰兒的情感認(rèn)知等帶來危害，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生自殺傾向[3]。 中醫(yī)雖無“產(chǎn)后抑郁”之名，但諸多典籍中有其病因病機(jī)的討論《金匱要略》開創(chuàng)了婦人病專篇的辨證論治?！秼D人產(chǎn)后病脈證治第二十一》描述產(chǎn)后病證的條文中，仲景多次提到“煩滿”“煩躁”“譫語”“心下悶”“煩亂”“煩熱”等癥狀?？梢?，婦人產(chǎn)后出現(xiàn)情緒或情志的異常十分常見。關(guān)于產(chǎn)后的病機(jī)特點(diǎn)，仲景在本篇論述了產(chǎn)后“多虛”“多瘀”的生理病理特點(diǎn)。后世醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后情志異常病癥的論述，亦多從于這兩個(gè)方面。明趙貞觀言：“產(chǎn)后妄言妄見，由氣血兩虛而神魂無依也……”[4]。清吳謙曰：“產(chǎn)后血虛，心氣不守，神志怯懦，故令人驚悸，恍惚不寧也[5]傅青主曰：“由產(chǎn)后憂驚勞倦，去血過多，則心中跳動(dòng)不安謂之怔忡；若惕然震驚，心中怯怯，如人將捕之狀，謂之驚悸”。蕭塤言：“產(chǎn)后虛弱，多致敗血停蓄，上干于心，心竅閉塞，神志不能明了，又心氣通于舌，心氣閉，則舌強(qiáng)不語。葉天士指出“女子以肝為先天”。[8]綜上，中醫(yī)認(rèn)為“產(chǎn)后抑郁”的發(fā)生多與氣血不足、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)等因素有關(guān)。這些認(rèn)識(shí)在仲景的《金匱要略》中既有理論的論述， 亦有辨治的方藥。臨床中，運(yùn)用經(jīng)方從“因虛、 積冷、結(jié)氣”論治產(chǎn)后抑郁，療效顯著，以下筆者通過幾則具體的醫(yī)案與同道共飧。林某，女，32歲。產(chǎn)后3月余來診。2018年9月18 日初診。主訴：產(chǎn)后不寐，加重1月?；颊咦允霎a(chǎn)后哺乳過度辛勞，開始出現(xiàn)失眠。近一個(gè)月幾乎夜不能寐，痛苦不堪。在講述過程中，情緒難以自控而傷心哭泣，其面色黯黃少澤，目眶黯黑。汗多，自汗伴盜汗，大便偏干而黏，常腹脹納呆，小便正常，乳汁偏少。舌暗紅，前部淺裂紋，苔根淡黃略膩。脈細(xì)數(shù)，雙手寸部較有力，但關(guān)尺部少力。方用酸棗仁湯：炒酸棗仁30g 知母15g 川芎6g 茯苓2Og 甘草6g 龍骨（先煎30分) 30g 牡蠣（先煎30 分) 30g 厚樸30g 薏仁 30g 生白術(shù)30g 通草10g 木香12g水煎服。 4劑，1劑藥分5次服用，3次/日，200 mL/次，飯后半小時(shí)溫服。并配合心理疏導(dǎo)。2018年9月25日二診：述上次來診后積極調(diào)整心態(tài)，服藥后睡眠明顯改善。汗出亦明顯減少、大便較前通暢、乳汁有所增加。去龍骨、牡蠣、木香，繼服一周。后以酸棗仁湯合四君子湯調(diào)理半月后痊愈。按語：患者以失眠、情志抑郁為主癥?！督饏T要略》言“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。所言之“虛”是肝血虧虛，肝體不足，魂無舍藏， 故“不得眠”，治以補(bǔ)肝體之陰血為主。婦人產(chǎn)后本氣血虧虛，患者因哺乳期照看孩子，作息不規(guī)律，暗耗肝血，血不養(yǎng)心，加重失眠與情緒抑郁等癥，患者盜汗，舌前部裂紋、脈細(xì)數(shù)是陰虛之象，辨證肝陰血不足，肝血不足，不能濡養(yǎng)肝經(jīng), 化乳無源，乳汁偏少；此外，脾主眼胞，其色為黃，患者面色黯黃少澤，目眶黯黑，汗多，腹脹納呆大便偏干而粘，脈關(guān)尺部少力，舌根淡黃略膩，可見患者兼有脾虛夾濕。方用酸棗仁湯養(yǎng)血調(diào)肝，寧心安神，加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)攝納；加苡仁、白術(shù)、厚樸、木香補(bǔ)脾滲濕行氣，通草通乳泄?jié)?。患者病情明顯改善后，去重鎮(zhèn)之龍骨、牡蠣，去破氣之木香，繼以酸棗仁湯補(bǔ)肝養(yǎng)血、四君子湯健脾益氣調(diào)養(yǎng)痊愈。素來體弱。產(chǎn)后半年多，長(zhǎng)期腹瀉（懷孕前就有每曰泄瀉2次，脘腹隱痛。情緒低落，神疲乏力，睡眠不佳，口苦口干。因身體不好，沒有哺乳。產(chǎn)后三個(gè)月月經(jīng)來潮。經(jīng)期尚可，第1,2天輕微痛經(jīng)，量很少，色淡偏黯，第3日量尚可，色漸紅, 4、5日量減，色淡紅而經(jīng)凈。經(jīng)前后情緒低落加重。此次就診時(shí)，月經(jīng)方凈。舌淡紅，有齒痕，多細(xì)裂紋，苔薄白膩，舌下絡(luò)迂曲。脈細(xì)數(shù)，關(guān)尺少力。辨證為陰陽兩虛，脾陽虛為主，兼有瘀阻。方以黃芪建中湯加味。藥用：炙黃芪30 g 桂枝15 g 白芍15g 生姜（自加10g）大棗10g 炙甘草l0g 飴糖（自加兌入）50g,炒白術(shù)15 g 茯苓30 g 炒薏苡仁30 g 旋覆花（布包）12 g 木香12 g 女貞子15 g 旱蓮草15 g 4劑/周，水煎服。2018年12月11日二診：患者腹瀉腹痛明顯改善。情緒低落亦有好轉(zhuǎn)。上方繼服一周。2018年12月18日三診：諸癥改善，腹瀉3次/周，程度亦減上方去女貞子、旱蓮草，加淫羊藿15 g當(dāng)歸10 g4劑/周，水煎服。2018年12月25日四診：腹瀉2次/周，情緒較穩(wěn)定。即將經(jīng)行，予桂枝I5 g 吳茱萸 5g 白芍15g 川芎6g 法半夏15g 當(dāng)歸10g 炮姜15 g 炒白術(shù)15 g炒薏仁30g 飴糖（自加兌入）25g。三劑分五日服用，水煎服。囑經(jīng)凈后來診。2019年1月4五診：患者經(jīng)凈后來診。述此月經(jīng)行較前通暢，痛經(jīng)減輕，量增色轉(zhuǎn)紅。腹瀉2次/周。后予黃芪建中湯出入調(diào)理三月后，諸癥悉愈。按語：患者以長(zhǎng)期腹瀉及腹部隱痛為主癥， 伴情緒低落，口干口苦，眠差等癥。此外還可見素體虛弱，經(jīng)期量少，色淡，舌淡紅齒痕，多細(xì)裂紋，苔白膩，脈細(xì)數(shù)，關(guān)尺少力等陰陽兩虛的癥狀?；颊咭云㈥柼摓橹?，脾虛濕困，水濕不化，長(zhǎng)期腹瀉。其舌下絡(luò)迂曲，經(jīng)量少而色暗，是兼瘀血內(nèi)阻?！督饏T要略》言“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”?！疤搫诶锛薄毖愿怪芯屑?，“諸不足”是氣血陰陽俱不足，小建中湯證本是五臟皆虛，陰陽兩虛，脾陽不足為主的病機(jī)，本方之證較小建中湯證氣虛更甚。對(duì)患者治以黃芪建中湯甘溫益氣，調(diào)和陰陽，并加白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾滲濕止瀉，旋覆花、木香活血化瘀、行氣止痛。月經(jīng)方凈，為“陰長(zhǎng)”之機(jī)，加女貞子、墨旱蓮養(yǎng)血滋陰，陰中求陽。服用之后患者腹瀉腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，情緒抑郁也明顯減輕。繼服一周后，大約排卵期前后，為“陽長(zhǎng)”之機(jī)，去女貞子、墨旱蓮，加淫羊藿、當(dāng)歸，以少火生氣， 溫養(yǎng)氣血。四診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，適逢經(jīng)期，以溫經(jīng)湯為主，吳茱萸、炮姜、桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈，當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血和血行瘀，法 夏、白術(shù)、薏苡仁溫中健脾祛濕，飴糖溫補(bǔ)建中。懷孕八個(gè)月胎停引產(chǎn)后，情緒低落，嚴(yán)重失眠，不想與人交流。經(jīng)西藥和心理治療半年，療效欠佳?；颊咔榫w低落，不愿與醫(yī)生有眼神交流。自述睡眠不好，不吃西藥不能入睡，成天頭重頭昏，沒有精神。月經(jīng)后期7?15日不定，量少色咖。來診時(shí)月經(jīng)方凈。納呆大便少。面色晃白，形體虛胖。舌淡甚，苔白厚膩，舌尖瘀點(diǎn)。脈沉無力，尺脈尤弱。辨證：脾腎陽虛為本，夾寒濕瘀阻。方用腎氣丸合二陳湯加味：制附片（先煎半小時(shí)）12 g 桂枝15g 炒山藥18g 山茱萸15g 熟地黃20g 牡丹皮15g 澤瀉30g 茯苓30g 陳皮15g 法半夏I2g 川芎6g 制膽南星12g 石菖蒲10g 遠(yuǎn)志10g 地鱉蟲6g 4劑/周，水煎服。同時(shí)予心理疏導(dǎo)。西藥繼續(xù)服用。2018年10月16日二診：患者睡眠略有改善，苔膩有減。繼予前方，制附片增加為15g，4劑/周，水煎服。建議其鍛煉身體，推薦瑜伽、太極等運(yùn)動(dòng)。2018年10月23日三診：患者睡眠有較明顯改善，開始練太極拳，苔膩減輕，舌尖瘀點(diǎn)有減少。予制附片（先煎半小時(shí)）15g 桂枝15g 炒山藥18 g 山茱萸15g 熟地黃20g 牡丹皮15g 澤瀉30g 茯苓30g 陳皮15g 石菖蒲10g 遠(yuǎn)志10g 淫羊藿15 g 巴戟天15 g 地鱉蟲3g 4劑/周，水煎服。繼續(xù)鍛煉身體。2018年10月30日四診：患者心情好轉(zhuǎn)，睡眠偶有不佳，舌脈好轉(zhuǎn)。繼予三診方。在西醫(yī)?？漆t(yī)生指導(dǎo)下西藥減量，繼續(xù)鍛煉身體。服藥期間月經(jīng)來潮，暫停服藥。月經(jīng)量有增加，顏色亦較之前變紅。2018年11月4日五診：患者月經(jīng)方凈，諸癥較平穩(wěn)。予水丸善后：黨參80 g，黃芪8Og 炒白術(shù)40g 桂枝50g 炒山藥50g 山茱萸50g 熟地黃50g 牡丹皮30g 澤瀉50g 茯苓50g 陳皮30 g 淫羊藿50 g 巴戟天50g 柴胡50 g 木香40g，當(dāng)歸50g 川芎20g 白芍50g 炙甘草20g， —?jiǎng)?，做水丸，每?g, 3次/d, 1袋/次, 空腹溫水送服。外感、經(jīng)期、腹瀉時(shí)暫停。2018年2月6日六診：患者述堅(jiān)持服用藥丸一個(gè)月，癥狀穩(wěn)定，情緒基本恢復(fù)正常。一邊堅(jiān)持鍛煉身體和調(diào)整心態(tài)，一邊在西醫(yī)?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下逐漸停服西藥。隨訪三個(gè)月，病情穩(wěn)定。按語：患者引產(chǎn)后心理受挫，情緒極其低落，伴失眠等癥狀。其面色白，形體虛胖。舌淡甚，苔白厚膩，舌尖瘀點(diǎn)脈沉無力，尺脈尤弱，是脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生；舌尖明顯瘀點(diǎn)，為瘀血內(nèi)阻。陽氣不足，不得推動(dòng)氣血，加之寒濕瘀阻, 導(dǎo)致患者月經(jīng)后期，量少色咖，辨為脾腎陽虛本，夾寒濕瘀阻，方用腎氣丸滋陰助陽，少火生氣，合二陳湯燥濕化痰，其中制附片與法夏相反相成，增強(qiáng)溫陽化痰之力。加川芎行氣活血，膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開郁、寧心安神，地鱉蟲通經(jīng)逐瘀，并配合心理疏導(dǎo)及西藥治療。二診其癥狀略好轉(zhuǎn)，效不更方，附子漸加至15g，配合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)陽氣生發(fā)。三診繼以腎氣丸加味助少火生氣，再以淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，繼續(xù)鍛煉。四診情緒、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，西藥減量。月經(jīng)較前量增色紅。繼前方并配合西醫(yī)繼續(xù)治療以控制病情。五診患者病情較穩(wěn)定，予水丸善后，以腎氣丸去附子加淫羊藿、巴戟天溫腎助陽為主，配合四君子湯健脾益氣、四物湯補(bǔ)血活血，加柴胡、陳皮、木香行氣調(diào)中。脾腎同治，氣血同生，逐 漸促使患者腎氣溫化，中氣得建。后患者堅(jiān)持服用，輔以身體鍛煉和心態(tài)調(diào)整，并在西醫(yī)指導(dǎo)下 逐漸停服西藥，病情穩(wěn)定。產(chǎn)后近一年來，容易出現(xiàn)情緒緊張、焦慮。每次緊張或焦慮，隨即小腹脹痛、胸悶、頭昏。怕到人多的地方。常覺口苦咽干、心煩發(fā)熱、坐臥不安、溲黃便秘。月經(jīng)先期4?5日，量較多，色紅。帶下偏黃時(shí)稠。脈弦數(shù)，舌紅，苔薄黃。當(dāng)為肝經(jīng)郁熱，氣火上擾。方用奔豚湯加味：川楝子18g 黃芩12g 葛根20g 清半夏12g 當(dāng)歸12g 川芎6g 白芍30g 甘草10g 靈磁石（先煎 30分)30g 郁金12g 天花粉12g ，四劑，水煎服，一劑藥分5次服用，3次/d, 200 mL/次，飯后半小時(shí)溫服。并配合心理疏導(dǎo)，忌辛辣刺激。2018年5月4日,二診:患者緊張或焦慮的情緒出現(xiàn)次數(shù)減少。再以上方出人調(diào)理一月后痊愈。按語：患者以情緒焦慮為主癥，伴少腹脹痛、胸悶、頭暈，口苦咽干、心煩不安，溲黃便秘等 實(shí)熱之象，此為患者產(chǎn)后情志不暢，肝氣郁結(jié)，一年之久，郁而化熱，月經(jīng)先期，量多色紅亦是熱迫血行。此案雖不似《金匱要略》中奔豚湯證有氣上沖胸之證，然審癥求因，辨為肝經(jīng)郁熱，氣火上擾。治用奔豚湯養(yǎng)血調(diào)肝，清肝瀉熱。加靈磁石重鎮(zhèn)安神，郁金開郁散結(jié)，天花粉養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥。4. 1 產(chǎn)后抑郁之機(jī)亦不離于“因虛，積冷，結(jié)氣，”《金匱要略·婦人雜病脈證治第二十二》曰:“婦人之病，因虛，積冷，結(jié)氣……”這是仲景對(duì)婦人雜病成因的概括。通過本文的幾則醫(yī)案可見， 產(chǎn)后抑郁之機(jī)亦不離“因虛，積冷，結(jié)氣”。女子以肝為先天，以血為要，而肝體陰而用陽，女子妊娠期間，肝血以及沖脈之氣血下注胞宮，給予胎兒營養(yǎng)，母體的氣血相對(duì)虧虛，氣虛則難以生血，血少不足以營養(yǎng)機(jī)體與神志。積冷則指寒冷久積，除了外感寒邪、體內(nèi)陽虛以外，當(dāng)婦人肝血不足，也易導(dǎo)致寒凝肝脈，虛寒內(nèi)生。結(jié)氣則指氣機(jī)郁結(jié)肝主疏泄，條暢氣機(jī)，情志不暢與肝失疏泄互為因果，產(chǎn)后婦女往往瘀血內(nèi)阻，氣血虧虛，肝血不足，則肝氣不調(diào)，疏泄失職，可導(dǎo)致情志抑郁。由于婦女產(chǎn)后氣血虧虛的特殊生理狀態(tài)，產(chǎn)后抑郁癥“因虛”導(dǎo)致十分常見。從臟腑辨證的角度分析，肝、脾、腎的不足皆與產(chǎn)后抑郁相關(guān)。產(chǎn)后肝血虛，心神失養(yǎng)最為常見，治當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)肝血兼以調(diào)肝。肝體陰而用陽，其藏血與主疏泄兩個(gè)方面密不可分產(chǎn)后雖以肝血不足為主，虛則補(bǔ)之，但亦應(yīng)勿忘疏肝，案一中的川芎、木香則屬此意。同時(shí)，面對(duì)肝實(shí)證，亦應(yīng)勿忘產(chǎn)后血虛的病機(jī)狀態(tài)，瀉肝實(shí)的同時(shí)當(dāng)養(yǎng)血調(diào)肝，案四中的當(dāng)歸、川芎、白芍即為此用脾陽不足則氣血化生之源失司，使得肝血化生不足，可致心神失養(yǎng); 肝的疏泄功能和脾的運(yùn)化功能相互為用，肝藏血與脾統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)，影響著女性的生理機(jī)能。肝腎同源，藏泄互用腎陽為一身陽氣之根，抑郁癥以抑郁、功能低下、“不動(dòng)”為主要表現(xiàn)，其發(fā)病與腎陽虛亦密切相關(guān)?；颊吣I陽不足，則不能振奮精神，可表現(xiàn)為情志抑郁。有研究認(rèn)為腎陽虛可導(dǎo)致HPA(下丘腦-垂體-腎上腺)軸功能和單胺類遞質(zhì)含量紊亂，從而引起抑郁癥。[10]本文所載幾則醫(yī)案，雖無直接運(yùn)用活血化瘀方為主的醫(yī)案。但案二、三都可見明顯的產(chǎn)后血瘀的癥狀，治療中運(yùn)用了當(dāng)歸、旋覆花、地鱉蟲等藥物活血祛瘀。然產(chǎn)后“多虛”，或者說“因虛”導(dǎo)致的產(chǎn)后抑郁更加常見，亦常是病機(jī)的主要矛盾。治療產(chǎn)后抑郁癥，若遇瘀血內(nèi)停的證候，既應(yīng)勿忘“瘀血不去、新血不生”，同時(shí)祛疵時(shí)也要注意“多虛”的病機(jī)，做到活血祛瘀而不傷正。[1] 羅頌平，談?dòng)隆ぶ嗅t(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015: 227-229,[2] 聞芳·產(chǎn)后抑郁治療新進(jìn)展[J].中國婦幼保健， 2014, 29 (4)：644-646.[3]朱桐梅，丁紅梅，趙曉華，等.產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病因素及防治對(duì)策初步探討[J]，中國婦幼保健，2013, 28 (5)：758 -759.[4] 明·趙貞觀.絳雪丹書[M].北京：人民軍醫(yī)出版 社，2010: 58.[5] 清·吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版 社，2017: 105.[6] 淸·傅山.傅青主女科[M].北京：中國醫(yī)藥科技出 版社，2_:5.[7J清·蕭壎.女科經(jīng)綸[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 2010 ^ 192.[8]清·葉天±.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國中醫(yī)藥 出版社，2008: 493.L9]漢·張機(jī).金匱要略方論LM」.北京：人民衛(wèi)生出版 社，1956 : 55-56.[10]江泳，江瑞云，陳建杉.論腎陽虛與抑郁癥發(fā)病的 關(guān)聯(lián)性[四川中醫(yī)] 本文原載于2019年12月第42卷第4期 《成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》
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