醫(yī)論醫(yī)話
一、 從“通治方”治病談起：在一個偶然的機會里，我遇見了一位老病友。他早年參加革命，１０多年前在艱苦的環(huán)境中得了類風濕性關(guān)節(jié)炎，兩膝關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)經(jīng)常 腫痛。最近幾年關(guān)節(jié)變得有些畸形，行動屈伸受到一定的影響，尤其是每當陰天或下雨之前，膝關(guān)節(jié)就沉重發(fā)麻，相當痛苦。解放后，經(jīng)過多種方法治療，效果都不 太理想。去年冬天，有一位中醫(yī)大夫告訴他一個所謂“屢用有效”的治療關(guān)節(jié)炎的“通治方”。他如獲至寶地加以配制成丸劑，連續(xù)服用，至今已有４個多月，非但 關(guān)節(jié)腫痛麻木沒有減輕，而且還新添了鼻衄、目脹、口干、舌麻、大便燥結(jié)等病狀。這張?zhí)幏绞牵荷轂跻粌啥X，五靈脂一兩，官桂四錢，地龍（炙）六錢，木鱉 子六錢，當歸一兩，細辛三錢，麝香一錢（另研）。
上藥共研細末，米粉糊丸如梧桐子大，每服４丸，１日２次，溫水送下。
看了這張?zhí)幏胶螅? 恍然大悟，原來這是一張治療寒邪偏勝的“痛痹”方，可以說是古方“一粒金丹”的加減變方，其中的草烏辛熱有大毒，而官桂、細辛、麝香又都是辛溫香竄的藥 物，對于患者這樣久病體虛、濕邪偏勝的“著痹”當然是不相宜的，所以就產(chǎn)生了不良的副作用，使病情反而更加復(fù)雜了。我再仔細琢磨一下，這張?zhí)幏綄嶋H上并不 是什么“通方”。
“通治方”即通用方，臨床應(yīng)用，至少應(yīng)該具備藥性平和及照顧全面兩個特點，它應(yīng)該是中醫(yī)辨證施治理論基礎(chǔ)上的產(chǎn)物。我們?nèi)砸躁P(guān) 節(jié)炎做例子，這種病中醫(yī)統(tǒng)稱為“痹證”，大多由于風、寒、濕三種邪氣的侵襲而形成。如果是風邪偏勝的，關(guān)節(jié)以游走性竄痛為主，叫“行痹”；如果寒邪偏勝， 疼痛就比較劇烈，局部用熱敷可以緩解，名為“痛痹”；若濕邪偏勝，則多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)重著腫痛，稱之為“著痹”。治療這三類比較多見的痹證，有不少專門方劑可 以斟酌使用。但古人考慮到痹證的致病因素雖然有風、寒、濕等多種邪氣，臨床癥狀卻往往錯綜難分，因此可以研究用一個處方加減治療三種不同痹證。于是在辨證 施治原則的指導(dǎo)下，遂有像“三痹湯”（見喻嘉言《醫(yī)門法律》）這樣一個既能祛除邪氣又能補益氣血、滋養(yǎng)肝腎、正邪兼顧的方劑，廣泛運用于臨床。因為“三痹 湯”加減確實可以治療不同類型的痹證，所以后世就把它列為治療痹證的常用“通方”之一。
若干年來，對于各種疾病所習(xí)用的有效“通方”已經(jīng)不少， 那么究竟應(yīng)該如何用“通治方”呢？我認為首先應(yīng)該掌握“通治方”所主治的各種疾病和病理機制以及病情發(fā)展變化的規(guī)律，而且要把八綱的屬性辨識清楚，然后才 能擬定使用“通治方”。對于每一個“通治方”的性質(zhì)和適應(yīng)證，應(yīng)該心中有數(shù)，不可毫無根據(jù)地任意使用；更不能不假思索，輕率地將一些劇毒藥和刺激性強烈以 及性質(zhì)極偏的藥物，隨便加入一般“通治方”中，這樣才能避免產(chǎn)生某些意外的反應(yīng)。
第五卷１３７二、“常法”治病失效之后對于各種常見多發(fā)性疾患，不論中醫(yī)、西醫(yī)都有一套常用的防治方法，可以稱之為“常法”。
一 個醫(yī)生在診療方面最基本的要求就是要熟習(xí)“常法”。但光是熟悉“常法”難以應(yīng)付復(fù)雜多變的證情，因此還需要學(xué)習(xí)、掌握一些靈活變通、更能契合具體情況的治 法，這種方法簡稱為“變法”。掌握“常法”與“變法”的多少及其運用的精確熟練程度，是厘定一個醫(yī)生診治水平高低的標尺。
最近我翻閱了清初張石 頑先生的一個治案，案中謂：“癸卯元夕，周、徐二子過石頑齋頭縱欲，次日皆病酒不能起，欲得葛花湯解酲。余曰：東垣葛花解酲湯，雖為傷酒專劑，然人稟氣各 有不同，周子縱飲則面熱多渴，此酒氣皆行陽明肌肉之分，多渴知熱傷胃氣，豈可重令開泄以耗津液，與四君子湯去甘草加藿香、木香、煨葛根、澤瀉，下咽即蘇； 徐子久患精滑，飲則面色愈青，此素常肝膽用事，腎氣并傷，酒氣皆行筋骨，所以不上潮于面，葛花胃藥，用之何益，與五苓散加人參倍肉桂，服后食頃，溲便如皂 角汁而安?！保ā稄埵厢t(yī)通·卷二》）凡是學(xué)過中醫(yī)的都很清楚葛花解酲湯是治療傷酒的“常法”，而張石頑能“因人制方”，以“變法”取效。通過這個病案，使 我聯(lián)想到數(shù)年前自己的一個治例。１９６１年春，我出差去包頭市搞中醫(yī)教學(xué)，同時也承擔一些治療任務(wù)，有一位遷延性肝炎患者，癥見右脅下痛脹，胸中痞悶、身 疲肢倦，心中苦，善太息，大便燥結(jié)，小便微黃，食納尚可，苔薄邊紅，脈象弦細。肝大肋緣下２ｃｍ，并無黃疸，肝功能有三項不正常。我認為系“肝郁夾熱”， 遂以丹梔逍遙散加減，并以越鞠丸９克入煎，服數(shù)劑后，患者覺脅痛輕減，其它癥狀也有所好轉(zhuǎn)，我就守住原法繼續(xù)治療，久而久之，逐漸失效，原有癥狀復(fù)現(xiàn)，少 腹有拘急疼痛，我覺得有些棘手，后寫信向業(yè)師秦伯未老大夫請教。秦老復(fù)函略謂：“據(jù)述癥情，可考慮用‘玉璜治肝燥脅痛法’。”我懂得了是讓我試用清代魏玉 璜先生的“一貫煎”方。按陸以《冷廬醫(yī)話》稱此方主治肝燥脅痛、胃脘痛、疝瘕等癥，方藥為沙參、麥冬、地黃、枸杞子、川楝子、當歸身，結(jié)合輕治患者口中 苦燥，于原方中加入酒炒黃連，服后數(shù)日，脅痛頓減，以此方增損連服，諸癥悉緩。２個月后肝功能恢復(fù)正常，肝在肋緣下已不能觸及，最后以柔肝健脾法收功。
從 這個治例給我不少啟發(fā)，我起先用的丹梔逍遙散、越鞠丸是治療“肝郁夾熱”的“常法”，但方中有一些香燥劫耗肝陰的藥，對經(jīng)治的這位具有肝燥脅痛的患者是不 相宜的。由此使我進一步體會到讀書、臨證均不可少，治病時心思須活潑細致。古代有不少名醫(yī)能在其他人所用方內(nèi)加上一味藥即能奏效，如元代《傷寒金鏡錄》作 者杜清碧病“腦疽”，自己開了防風通圣散，但連服無效，當時另一名醫(yī)朱震亨替他診治后說：“你何不將防風通圣散用酒制一下?！焙髞戆粗焓系姆椒ㄖ委煟? 痊愈。又如明代的繆仲淳曾治一王姓遺精患者，病情相當重，甚至只要聽到婦女的聲音就會遺精，身體瘦弱已極，眼看不久于人世，一般醫(yī)生都說沒有辦法了，繆仲 淳的一個學(xué)生處了一方，以遠志為君藥，蓮須、蓮子為臣藥，龍齒、茯神、潼蒺藜、牡蠣為佐使藥，配了一料丸藥，患者服后感到病狀緩解一些，但遺精還是沒有 斷，繆仲淳診治后，認為學(xué)生這張方子配伍不錯，于原方中另外加入鰾膠一味，按前法服用，一料丸劑尚未服完，病就好了。
因此，我想到作為一個醫(yī)生，當用“常法”治病失效之后，應(yīng)該一方面自己翻閱有關(guān)文獻，從中求取借鑒，啟發(fā)診治思路；一方面向前輩師長虛心請教，必要時采取會診或病案討論的形式，第五卷１３８千方百計，集思廣益?？傊?，為了病人的健康，我們沒有任何理由不這樣做。
三、 中醫(yī)診療中的法治與意治中醫(yī)臨證，要求在辨病和辨證的基礎(chǔ)上“立法處方”。所謂“法治”，一般是在“辨證”之后，“論治”、處方之前必當確立的治療原則和 方法。試以便秘而言，如癥見陽明胃實、燥渴譫語，屬實閉，立法宜瀉實通腑；老弱之人精血匱乏或產(chǎn)婦氣血不足，以致腸胃失潤之便秘為虛閉，當以養(yǎng)血潤腸為 法；口燥唇焦，舌苔黃，小便黃赤，喜冷惡熱為熱閉，立法宜清熱導(dǎo)滯；唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，此屬冷閉，治當以溫潤為法。掌握辨證和立法，是 作為一個臨床醫(yī)生所必備的基本素質(zhì)。
所謂“意治”，亦即在診療中體現(xiàn)“醫(yī)者意也”之真諦。求“意”的關(guān)鍵是“在人思慮”，亦即辨證和考慮問題的細致全面，求取治療之意理、掌握變通治法。所以說“醫(yī)者意也”是指醫(yī)生在精細分析因證前提下，經(jīng)過認真思辨而獲得的證治概念和處治活法。今仍以便秘為例談一治案。
宋 代權(quán)奸蔡京苦于便秘，請國醫(yī)多人治療均無效，蔡某又不愿服大黃通下，更使國醫(yī)束手，史載之往診，切脈后，囑以二十文錢購買紫菀，研末沖服，“須臾大便遂 通，元長（即蔡京）驚異，問其故。曰：‘大腸，肺之傳道，今之秘結(jié)無它，以肺氣濁耳。紫菀能清肺氣，是以通也?！源酸t(yī)名大進，元長深敬服之”。這種便秘 治法，可謂靈變，屬于“意治”的范疇，突出了醫(yī)者在診療上的活法巧治。又以腰痛為例，一般醫(yī)生根據(jù)“腰為腎之府”的理論，多從益腎施治，或據(jù)外感風、寒、 濕等情況予以祛邪。而《醫(yī)學(xué)廣筆記》載述繆仲淳治李夫人因亡女，忽患腰痛，艱于轉(zhuǎn)側(cè)，甚則影響張口授食。前醫(yī)或從腎虛論治，或從濕痰論治，均無效?？娛霞? 詢因證指出非腎虛所致。
處方以白芍、制香附、橘紅、白芷、肉桂、炙草、乳香、沒藥，加燈芯共研細末，“一劑腰痛脫然，覺通體痛，再煎滓服，立 起。尋駭問故？仲淳曰：此在《素問》‘木郁則達之’，故諸君不識耳”，此例腰痛治法，與通常醫(yī)籍所載迥異，同樣說明繆氏長于“意治”、治法通權(quán)達變的特 點。
但我們從事臨床的同志，又不能一味地去追摹“意治”。重要的是，須有堅實的學(xué)術(shù)、臨床基礎(chǔ)，須運用科學(xué)、辯證的思維方法，并應(yīng)理解“法治” 與“意治”的密切關(guān)聯(lián)。即“意治”不能脫離“法治”；“法治”在一定的辨證條件下，須以“意治”來加以體現(xiàn)，明·馮嘉會指出：“夫天下意與法原自相持，意 緣法以行，而后馭之精；法傳意以出，而后垂之永?！边@是對“意治”與“法治”關(guān)系的精辟見解。
上述的“意治”案例，還啟發(fā)醫(yī)生在辨證中不可忽視 “審因”。蔡京之便秘，因于肺氣濁；李夫人之腰痛，因于亡女，肝木抑郁。故前者清肺氣之濁而用紫菀末；后者達肝木之郁，故著重用疏郁緩?fù)粗畏?。明代名醫(yī)盧 之頤指出醫(yī)生于臨證中宜防止“審因者略證，局證者昧因；知常而不及變，循變而反舍?！敝?。意謂醫(yī)生在辨證中須注意審因，審因中又當具體辨析臨床所表現(xiàn) 之不同證候。在治法上，既應(yīng)“知常”（這是對醫(yī)生診療的基本要求），又能“循變”（對醫(yī)生在證治方面的較高要求），而所謂“循變”并非唾手可得，它是在熟 悉常法、思慮精審的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。
第五卷１３９四、活法巧治嘗讀清代醫(yī)家俞震《古今醫(yī)案按·原序》謂：“孟子言‘梓匠輪輿，能與人規(guī)矩，不能使人巧’。
巧 者何？變通之謂也。巧固不能使人，其實不出規(guī)矩，人可即規(guī)矩以求巧?！〔灰酪?guī)矩以為患，醫(yī)第循規(guī)矩以為治，常者生焉，變者死矣！轉(zhuǎn)恨醫(yī)之法未備也。不 知法豈能備？要在乎用法之巧耳?！勚t(yī)能審一病之變與數(shù)病之變，而曲折以赴之。操縱于規(guī)矩之中，神明于規(guī)矩之外，靡不隨手而應(yīng)。始信法有盡而用法之 巧無盡之也?！边@段名言，對醫(yī)者診治病證有很大的啟發(fā)。清·趙濂《醫(yī)門補要·自序》亦謂：“……法貴乎活，治貴乎巧……”這是因為通常醫(yī)者治病，大多熟悉 常法，但欲更好地提高效應(yīng)，尤當辨證精審，須識變法，掌握巧治，才能逐漸達到“操縱于規(guī)矩之中，神明于規(guī)矩之外”的境界。如果僅僅滿足于習(xí)用方藥，則常常 不免釀致誤弊。茲舉數(shù)例古代名醫(yī)在辨證治療中識變、巧治的驗案，以為臨床者鑒。
（一）溫疫臍下按痛“汪石山治一人，年弱冠，房勞后，忽灑灑惡 寒，自汗發(fā)熱，頭、背、胃脘皆痛；唇赤舌強，嘔吐，眼胞青色。醫(yī)投補中益氣，午后譫語惡熱，小便長。初日脈皆細弱而數(shù)，次日脈即浮弦而數(shù)。醫(yī)以手按臍下 痛，議欲下之。遣書來問。汪曰：此疫也。疫而兼感，內(nèi)傷重、外感輕耳！臍下痛者，腎水虧也。若用利藥，是殺之也。古人云：疫有補、有降、有散，茲宜合補、 降二法，用清暑益氣湯（《脾胃論》方）除蒼術(shù)、澤瀉、五味，加生地、黃芩、石膏，服十余貼而安?！保鳌そΑ睹t(yī)類案》卷一“溫疫”）按：溫疫而有臍下 按痛，通常易被認為是實證而用下法。但因患者的明顯誘因是在“房勞”后，臍下雖痛而無其他陽明腑實見癥，況有惡熱、小便長等表證未除之征。故汪氏據(jù)證分 析，指出患者內(nèi)傷重于外感。而“臍下痛”的辨證，當分虛實以確治法。此證結(jié)合溯因辨析，斷為“腎水虧”，可謂獨具慧眼。然溫疫有腎水虧者，又不宜用群隊滋 膩、補腎之品，故以李杲清暑益氣湯加減。重在清熱生津、益氣陰，其中生地有明顯清熱、滋腎效能。
（二）腎虛頭痛“黃錦盛，頭左大痛，醫(yī)以為偏頭 風，凡疏風清火之藥，服之其疼愈盛。觀其脈盛筋強，縱欲必多，以至水因下竭而火愈上熾，宜養(yǎng)肝以熄風，滋陰以潛陽。仿濟陰、復(fù)脈之例，參入（喻）嘉言畜魚 置介之法。予何首烏、阿膠、胡麻、麥冬、白芍、菊花、桑葉、牡蠣、龜板，藥下其痛立止。
惟其房勞不節(jié)，加以服藥不堅，宜其愈而復(fù)發(fā)也。凡陰虛頭 痛之證，法當準此?！保ㄇ濉ぶx星煥《得心集醫(yī)案》卷一）按：此案以偏頭痛為突出主證，他醫(yī)用疏風清火之劑，屬于習(xí)用常法。但服之愈甚。謝氏抓住患者“縱 欲”之內(nèi)因，斷為肝腎陰虛，其治揉合諸法，重在“養(yǎng)肝以熄風，滋陰以潛陽”。證治投契，故獲捷效。
須予說明的是，腎虛頭痛，其臨床表現(xiàn)亦殊不一 致。如明·李中梓診“少宰蔣恬庵，頭痛如破，昏重不寧，風藥、血藥、痰藥久治無功，……（脈）尺微寸滑”（見《醫(yī)宗必讀》卷八）。李氏診為“腎虛水泛為 痰”，予地黃１２克，山藥、丹皮、澤瀉各３克，茯苓１０克，沉香２６克，日服４劑，兩第五卷１４０天后，頭痛減去十之六七，“更以七味丸人參湯送，五日其 病若失”。此案前醫(yī)以風藥、血藥、痰藥治療，均屬世醫(yī)治頭痛習(xí)用常法，因未能精審得病之由，李氏據(jù)脈析證，基本上以六味地黃丸或七味都氣丸加減取效。由此 可見，對于一些因證不易審辨的患者，重視脈理的分析尤關(guān)緊要。
（三）痢疾用補“淮安郡候許同生令媛，痢疾腹痛，脈微而軟。余（李中梓自稱）曰： 此氣虛不能運化精微，其窘迫后重者乃下陷耳。用升陽散火湯一劑，繼用補中益氣湯十劑而愈?！保ā夺t(yī)宗必讀》卷七）“吾邑陸炳文，本富家子，年三十歲。時七 月間患血痢，日夜百余度，肚腹疼痛。醫(yī)悉用芩、連、阿膠、粟殼之劑，皆不效。其病反劇，家人驚怖。邀老醫(yī)劉宗序脈之，曰：脾胃受傷，若用寒涼，病安得愈。 投以四君子湯加干姜、附子，其夕病減半，旬日而愈?；騿柶涔?。劉曰：病者夏月食冰水、瓜果太多，致令脾家傷冷，血不得于四肢百脈，滲入腸胃間而下。吾所用 附子、干姜，補中有散，其所傷冷毒，故得愈也。王汝言《（明醫(yī)）雜著》有云：芩、連、芍藥，為痢疾必用之，豈其然乎！”（明·俞弁《續(xù)藥說》卷六“脾胃傷 冷”）按：痢疾治法，率多選用芩、連、木香、芍藥、白頭翁、馬齒莧、葛根、秦皮等藥，此屬常法。然又不能遇痢即予套用，當須細辨酌治。李中梓經(jīng)治案，脈微 而軟，證由氣虛下陷。初用升陽散火湯，后用補中益氣湯。此二方本非用于治痢，以其脾虛氣陷，抑遏陽氣于脾土，故用之。劉宗序所治血痢案，因傷于冷毒所致， 更不宜用芩、連等寒涼之品。遂以四君加姜、附，溫中兼散，使“日夜百余度”之重癥血痢得以治痊。
（四）心脾痛脅痛“江南（即江）治一婦，患 心脾痛，弱甚。醫(yī)以沉香、木香磨服之，其痛益增；且心前橫痛，又兼小腹痛甚。其夫灼艾灸之，痛亦不減。江以桃仁承氣湯去芒硝投之，一服而愈?！薄坝莺愕轮? 一人，年四十余。因騎馬跌仆，次年，左脅脹痛。醫(yī)與小柴胡加草龍膽、青皮等藥不效。診其脈左手寸尺皆弦數(shù)而澀，關(guān)脈芤而急數(shù)，右三部唯數(shù)而虛。虞曰：明是 死血證……用抵當丸一劑，下黑血二升許，后以四物湯加減調(diào)理而安?！保ㄒ陨隙妇姟睹t(yī)類案》卷六）按：心脾痛主要指胃痛（或泛指上腹痛），胃痛在臨床 多用疏肝行氣、溫胃和中等法。此案之所以用桃仁承氣湯去芒硝者，以其用行氣藥和溫灸法，治不對證，而更兼“小腹痛甚”，是為蓄血之征，故用之。此法與通常 所見心脾痛治法不同，主癥雖為心脾痛，而治療的著眼點則在“小腹痛甚”。疏方又與一般實證心脾痛有別。案２“脅痛”，當從脈診中悟其治法。特別是左手脈有 澀芤之象，主失血、血少；斷其為死血者，以其有跌仆傷損史。故不宜以一般脅痛所常用的柴胡、青皮等疏肝利氣之品與治。按抵當丸原治下焦蓄血證，虞恒德借以 療脅下死血。鑒于患者脈現(xiàn)芤象，明示失血之征。故于下瘀血后改用四物湯加減以養(yǎng)血柔肝。治法標本兼顧，層次井然。
（五）肝病脅痛“余嘗治鈕村 學(xué)博德厘之室人，肝痛脈虛，得食稍緩。用北沙參、石斛、歸須、白芍、木瓜、甘草、云苓、鱉血炒柴胡、橘紅，二劑，痛止后，用逍遙散加參、歸、石斛、木瓜調(diào) 理而愈。”（《冷廬第五卷１４１醫(yī)話》卷三“肝病”）按：不少醫(yī)生遇肝病、脅痛患者，輒喜用疏肝利氣之品。我在青壯年時期治肝炎脅痛也常用柴胡疏肝湯加 減，有時服藥一二劑，疼痛即可有所緩解。但有些患者初服有效，嗣后復(fù)發(fā)，甚至脅痛愈甚。初不甚悟其諦理，后經(jīng)業(yè)師秦伯未先生指點，加之閱歷之增長，才對肝 病的治法有較深刻的領(lǐng)會。我十分贊賞陸定圃有關(guān)肝病用藥的見解。他說：“蓋此證初起即宜用高鼓峰滋水清肝飲、魏玉璜一貫煎之類稍加疏肝之味，如鱉血炒柴 胡、四制香附之類。俾腎水涵濡肝木，肝氣得舒，肝火漸熄而痛自平。若專用疏泄則肝陰愈耗，病安得痊？”（見《冷廬醫(yī)話》卷三》是故肝病而肝區(qū)疼痛者，不宜 浪用香附、青皮、枳殼、豆蔻，亦不宜施以大劑龍膽草苦寒瀉肝之品。
（六）潮熱咳血緣于表熱內(nèi)陷“徐曉窗，年逾五十，形偉體強，忽患潮熱咳血，楚 南諸醫(yī)，咸稱血因火動，迭進寒涼，漸至胸緊頭痛，不能自支，于是檢囊歸家，坐以待斃！延醫(yī)數(shù)手，無非養(yǎng)陰清火；迨至飲食愈減，咳紅日促。余（謝星煥自稱） 按脈象，緊數(shù)之至。且病經(jīng)數(shù)月而形神未衰，聲音猶重；肌膚雖熱而厚衣不除，久病面色蒼黑，額痛時如錐刺。內(nèi)外諦審，并無內(nèi)傷確據(jù)，一派外感陰證。伏思表邪 入陰，擾亂營血，必當提出陽分，庶幾營內(nèi)可安。乃以參蘇飲除半夏，加入止嗽散與服二劑，助以熱粥，始得微汗；似覺頭疼稍減，潮熱頗息。以后加減出入不越二 方，或增金釵、麥冬；或參瀉白散。調(diào)理一月，藥僅十服，沉疴竟起……”（《得心集醫(yī)案》卷一）按：潮熱咳血，多被看作是陰虛內(nèi)熱，并每以滋陰清肺為治療大 法。此案前經(jīng)數(shù)醫(yī)悉用寒涼，經(jīng)謝氏詳審辨證，確認并非內(nèi)傷之證。案中標示患者脈象緊數(shù)，雖熱而厚衣不除，兼有頭痛等證，是為表熱未除，熱邪陷于營陰而致潮 熱咳血。與平素多見之陰虛潮熱、血因火動者迥異。
（七）盜汗因于肝膽有火“壬申狀元泰澗泉，三年盜汗，每寤衣被俱濕；飲食起居如常，經(jīng)數(shù)十醫(yī)不 效。時余（指清·吳篁池）在都，因來就視。余診之，六脈如絲，卻悠揚無病，惟肝脈中取弦實。余曰：公之脈，六陰脈也。脈無他異，惟左關(guān)弦耳，此肝膽有 火?！眯〔窈鷾赢敋w、生地、丹皮、經(jīng)霜桑葉，不數(shù)劑而痊?！保ㄇ濉ど蛟础镀孀C匯》卷六）按：盜汗多屬陰虛。此案經(jīng)數(shù)十醫(yī)治療不效，案中雖未備述，恐 亦不越滋陰、斂汗等治法。
此案有兩點須予注意：其一，盜汗的程度是“衣被俱濕”，汗出量較通常久病盜汗者為多；其二，脈現(xiàn)弦實（特別是肝脈），這與陰虛盜汗所常見的細數(shù)脈有較明顯的區(qū)別。
（八）“督脈失權(quán)”所致之五更瀉“吳樂倫乃室，年近四旬。素患小產(chǎn)，每大便必在五更。服盡歸脾、四神、理中之藥，屢孕屢墮，大便仍在五更。諸醫(yī)連進四神丸，不僅解未能移，并且沉困更甚。商治于余（謝星煥自稱）。
診 畢，樂兄問曰：控荊虛不受補，將如之何？余曰：此乃八脈失調(diào)，尾閭不禁，病在奇經(jīng)?！T醫(yī)叢事臟腑腸胃，藥與病全無相涉，嘗讀《內(nèi)經(jīng)·骨空論》曰：督脈 者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔。又曰：其絡(luò)循陰器，合篡間，繞篡后，別繞臀。由是觀之，督脈原司前后二陰。尊閫督脈失權(quán)，不司約束，故前墮胎而后 晨瀉也。又：沖為血海，任主胞治。治之之法，‘惟有斑龍頂?shù)谖寰恚保矗采现椋ò啐垶槁怪Q，斑龍頂上珠即鹿茸），能補玉堂關(guān)下穴’。但久病腸滑，恐難以 盡其神化，當遵‘下焦有病人難會，須用（禹）余糧赤石脂’，如斯處治，絲毫無爽。五更之泄，今已移矣；十月之胎，今已保矣?！秲?nèi)經(jīng)》一書，可不讀 乎！”（《得心集醫(yī)案》卷五）按：五更泄瀉，多屬命火式微或脾腎兩虛之病理，故世醫(yī)多以四神、附子理中輩加減與治。
此案以上法數(shù)治不效，且有 “屢孕屢墮”之候。謝氏認為“乃八脈失調(diào)，尾閭不禁，病在奇經(jīng)”，與一般所見之五更瀉病理有異。立方用鹿茸以峻補奇經(jīng)及脾腎；因患者久病腸滑，須加用赤石 脂、禹余糧。經(jīng)治后，泄瀉獲痊，胎孕得保。綜觀此案，其論病及施治方藥，頗能增長醫(yī)者之見聞；對今人之泥學(xué)古方者，也有一定的啟悟。
（九）腸風 因于內(nèi)傷寒涼太過“周慎齋治一人，患腸風。血大下不止，頭暈倒地，三四年不愈，皆曰不可治。周診脈左手沉細，右手豁大。此因內(nèi)傷寒涼太過，致陽不鼓，故右 脈沉細，血不歸絡(luò)；火浮于中，故尺脈豁大。用補中益氣湯十貼；再用荊芥四兩，川烏一兩，醋面糊丸，空心服，愈?！保ㄓ嵴稹豆沤襻t(yī)案按選》）按：腸風多因外 風入客或內(nèi)風下乘所致。其治療常法，外風宜槐角丸（《壽世保元》方）、臟連丸（《外科正宗》方）、柏葉湯（《壽世保元》方）；內(nèi)風為主多宜用胃風湯（《和 劑局方》方）加減。
此案“因內(nèi)傷寒涼太過”，故不宜再施涼血、祛風、清腸之味，方用補中益氣湯為主，這是腸風病證的一種特殊治法，后以荊芥、川烏制丸（即“烏荊丸”）治之而愈。烏荊丸與臟連丸為寒熱霄壤對恃之方，以其恰合病機，故獲神效。
（十） 淋證由于敗精留塞所致“杭州趙蕓閣……其戚有為醫(yī)誤治，服利濕藥以致危殆者二人，皆趙拯治獲痊。其一患淋證，小便澀痛異常，服五苓、八正等益劇。趙詢知小 便濃濁，曰敗精留塞隧道，非濕熱也。用虎杖散入兩頭尖、韭根等與之，小便得通而愈……”（《冷廬醫(yī)話》卷三）按：由于淋證多屬下焦?jié)駸?，用五苓散、八正? 早被視為常法。但此案病理屬“敗精留塞隧道”，方用《證治準繩》虎杖散（即單味“虎杖”）加兩頭尖、韭根等以泄?jié)嵬ㄩ]，在治法上可謂異軍突起。
五、“冬蟲夏草”題外談生物界有些現(xiàn)象常常是異乎常理地奇怪。了解這些奇怪的現(xiàn)象，不但能夠開拓知識境界，而且有時還能從中得到不少啟發(fā)，“冬蟲夏草”就是一例。
“冬蟲夏草”是一味比較常用的中藥，簡稱“蟲草”。相傳，都說它“冬在土中，身活如老蠶，有毛能動，至夏則毛出土上，連身俱化為草，若不取，至冬俱化為蟲”（清·吳儀洛《本草從新》）。
對 于這種說法，從前我一直是不相信的。因為我讀過幾本《生物學(xué)入門》一類的書，知道生物進化的歷史漫長得驚人，知道從動物到植物，又從植物到動物這么來回折 騰，漫說一年，就是千百年也是不可能的。因此，碰到有人說起“冬蟲夏草”，我常是在心底暗笑別人的無知，毫不懷疑地認定那是“無稽之談”。
第五卷１４３最近讀了一些科學(xué)著作，誰知無知的竟是我，而不是被我暗笑的別人。
根 據(jù)近代生藥學(xué)的研究，“蟲草”是一種“蟲菌復(fù)合體”。在冬季，一種屬于真菌類子囊菌綱的菌絲侵入寄生于某些鱗翅目昆蟲的幼體中，菌絲為了生長繁育，就吸取 這種蟲體內(nèi)的養(yǎng)料，直到幼蟲整個體腔都為菌絲所充填而死。春季，細菌長出棒狀菌座（即子實體），穿出幼蟲的頭部，并伸出于泥土之外。到了夏天，這種草苗長 約３ｃｍ左右。怎想到，“無稽之談”竟是有根有據(jù)的！“知之為知之，不知為不知，是知也”，２０００多年前孔老夫子這句話是說得高明極了。但是，在紛紜復(fù) 雜的具體事物面前，人們常常不容易知道自己究竟是“知”呢還是“不知”。我們總是比較容易過高地估價自己對于客觀事物的了解，容易相信自己主觀上的聰明、 知識和經(jīng)驗，因此也就容易不自覺地“強不知以為知”，總以為自己對，而別人不對。我過去認為“冬蟲夏草”之說是“無稽之談”，就是一個例子。
然而，話還得說回來，“冬蟲夏草”之說，本來也自有它不夠科學(xué)的地方。例如說它“連身俱化為草”，好端端的一只蟲會變成一株草，這么離奇，有一點科學(xué)知識的人，自然很不容易相信。
實際上，在長出“草苗”以后，蟲體還存在，是寄生的菌絲吸取了蟲體內(nèi)的養(yǎng)分和長滿了蟲的軀體，把蟲漲死了。這時蟲體外形像老蠶，呈淡棕色或黃褐色，背部有多數(shù)橫皺，胸部有足四對。
只不過有些地方采“蟲草”是在春季積雪未化之前，當時只有“草苗”露在雪面，看不見蟲體罷了。就是這些說得不很妥切的地方使我長時期不相信。
在 別的問題上，類似這樣的情況，常常也正是我們?nèi)菀鬃砸詾槭堑牡胤健τ陲@然是正確的意見，一般說來，我們是容易接受的。對于一些很明顯的使人覺得不容易判 斷是非的意見，我們也常常會謹慎從事，下功夫去弄清楚。獨獨對于那些貌似荒誕，實際上卻包含著真理或部分真理的意見，我們卻容易憑著自己的一知半解，輕易 地否定它———把正確的和不正確的部分，一古腦兒地都否定了。
達爾文說過：“多少年來，我守著一條戒律，就是凡所見所聞與我得之結(jié)論略有不同 的，必記載之。據(jù)我的經(jīng)驗，我最容易忘記的東西，就是這些東西。”達爾文在這里說的是對待不同意見的態(tài)度，我看是很好的一句話。不同的意見，特別是那些貌 似錯誤的不同意見，常常正是我們最容易忘記，最容易輕易否定的東西。怎么辦呢？首先還是思想上要謙虛些再謙虛些，方法上多作調(diào)查研究。

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