【厚樸三物湯】

厚樸（八兩） 大黃（四兩） 枳實(shí)（五枚）

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，納大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。

漢傳經(jīng)方解析法

三才解析法

陽(yáng)性藥：厚樸

平性藥：無(wú)

陰性藥：大黃、枳殼

四象解析法

君：大黃4兩

臣：枳實(shí)5枚

佐：無(wú)

使：厚樸8兩

這個(gè)方劑從類方角度來(lái)講，是個(gè)承氣類方劑，從大、小承氣湯化裁而來(lái)。大承氣湯去芒硝，劑量不變。小承氣湯原方加大了枳實(shí)，厚樸的量。由于方劑中大黃性大寒，枳實(shí)性涼而量大。厚樸雖量大，但性溫且作用相對(duì)平和。故我們將其當(dāng)入到六神方中的陰旦類方。

大黃  大寒  咸苦?

《神農(nóng)》下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五藏。

大黃這味藥上節(jié)課也提到了，一般用法是要酒洗，這里沒(méi)注明酒洗，說(shuō)明這個(gè)方證不是以瘀血證為主，而是以陽(yáng)明里實(shí)證為主。用大黃來(lái)推陳致新，下里實(shí)積滯。量用四兩，陰數(shù)取下。

枳實(shí)  涼  酸微辛苦?

《神農(nóng)》主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長(zhǎng)肌肉，利五藏。益氣輕身。

《別錄》除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目。九月十月采。

枳實(shí)這味藥用量是5枚，后世中醫(yī)往往沒(méi)把古方中的枳實(shí)弄明白?！秱摗疯讓?shí)是用的枚，一枚枳實(shí)多重，如果用現(xiàn)在藥方的枳實(shí)，5枚枳實(shí)出就不到二十克，顯然這個(gè)劑量偏小了。經(jīng)方中的枳實(shí)當(dāng)用枳殼。一枚枳殼約20克以上。

宋代之前只有枳實(shí)而無(wú)枳殼，到宋代《開(kāi)寶本草》方分枳之小者為枳實(shí)，大者為枳殼。與《開(kāi)寶本草》（公元973－974年）同時(shí)代的《夢(mèng)溪筆談》（公元1086—1093 沈括）在“補(bǔ)筆談—藥議”中說(shuō)：“六朝以前醫(yī)方，唯有枳實(shí)，無(wú)枳殼，后人用枳之小嫩者為枳實(shí)，大者為枳殼?！辈⑶姨岢觥渡褶r(nóng)本草經(jīng)》的枳實(shí)條皆是枳殼之功。

注意后面的“九月十月采”，這個(gè)時(shí)候的枳實(shí)有多大？比我們現(xiàn)在看到的枳殼還要大近一倍?，F(xiàn)在我們用的枳殼多是農(nóng)歷6到7月采摘，一枚最少也有二十克。所以我們可能推斷《傷寒論》包括其他的經(jīng)方，其中用的枳實(shí)都得用現(xiàn)在的枳殼。

另外大家要留意，枳殼是一味治療皮膚病的好藥，大家臨床注意用。恩師在《金匱要略增補(bǔ)》里提到了一個(gè)枳實(shí)丸，專用于一些慢性難治性皮膚病，大家有時(shí)間可以參看下。

厚樸  溫  辛苦澀

《神農(nóng)》主中風(fēng)傷寒頭痛，寒熱驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲(chóng)。

厚樸，性溫，為使藥，用半斤之大量，溫通破氣下滯，還能溝通陰陽(yáng)。

我們來(lái)看相關(guān)的條文：

痛而閉者，厚樸三物湯主之?！督饏T要略》

條文非常簡(jiǎn)單，我們只能通過(guò)以方測(cè)證來(lái)分析下這個(gè)方劑的主治證候。

《金匱要略中》有一厚樸七物湯，條文如下：

病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。

厚樸三物湯這條條文當(dāng)是相對(duì)這條說(shuō)的。沒(méi)有表證的問(wèn)題，就是脹滿，還不排便，不矢氣。用手按按肚子，會(huì)疼的，這是陽(yáng)明實(shí)邪無(wú)疑了?？纯瓷嗵Γ撌屈S膩的。脈也會(huì)是有力的實(shí)脈，用厚樸三物湯主之。但這個(gè)證相對(duì)小承氣湯來(lái)說(shuō)，氣滯脹滿要重，但又沒(méi)有承氣湯的陽(yáng)明里實(shí)那么嚴(yán)重，這個(gè)時(shí)候我們可以考慮使用厚樸三物湯。

【麻子仁丸】

麻子仁（二升） 芍藥（半斤） 枳實(shí)（半斤） 大黃（一斤） 厚樸（一尺） 杏仁（一升） 

上六味，末之，煉蜜和丸梧子大，飲服十丸，日三，以知為度。

漢傳經(jīng)方解析法

三才解析法

陽(yáng)性藥：杏仁、厚樸

平性藥：麻子仁、蜂蜜

陰性藥：枳殼、芍藥、大黃

四象解析法

君：大黃16

臣：枳殼16、芍藥8

佐：麻子仁14、蜂蜜適量

使：杏仁8、厚樸8

大黃性大寒，且量大為君，枳殼、芍藥性涼，為臣。陰性藥比例明顯多于陽(yáng)性藥，歸入到陰旦類方。

麻子仁丸從組方上看，是在厚樸三物湯的基礎(chǔ)上加了芍藥、麻子仁、杏仁，把湯劑變成了蜜丸。也是緩圖而不傷正氣。當(dāng)然也可以看成是小承氣湯的變方。

我們來(lái)看看各藥癥：

大黃，枳實(shí)這兩味藥，上面講過(guò)了，就不重復(fù)了，我們來(lái)看其他幾味藥。

芍藥 涼 酸苦

《神農(nóng)》主邪氣腹痛除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛利小便，益氣。

主治邪氣腹痛，是去血痹積聚的，解纏縛。

古之芍藥沒(méi)有赤芍與白芍之分。后世說(shuō)赤芍活血化瘀，白芍養(yǎng)血柔肝，這個(gè)有些臆測(cè)。芍藥以前都是野生赤芍，白芍是后來(lái)的家種品或是人工培植品種。赤芍在加工中是生品切片曬干，而現(xiàn)在的白芍由于質(zhì)地硬，需用水浸水煮后再切片曬干，這樣就勢(shì)必會(huì)使藥性減低，故而我們主張經(jīng)方中用赤芍不用白芍。當(dāng)然非要用白芍也可以，但一定要用生白芍，這個(gè)后世醫(yī)家張錫純先生用得有經(jīng)驗(yàn)，處方多寫的是“生杭芍”。生白芍，市場(chǎng)上可以找到，藥商們稱之為“黑白芍”，價(jià)格比赤芍便宜不少，經(jīng)個(gè)人驗(yàn)證，效果也比較好。赤芍與生白芍（黑白芍）有明顯的酸楚味，而現(xiàn)在藥房里的白芍基本上聞不到酸楚味，明顯炮制過(guò)度。

麻子仁 平 甘滋微辛苦

《神農(nóng)》主五勞七傷，利五臟，下血寒氣，多食令人見(jiàn)鬼狂走，久服通神明，輕身。

能潤(rùn)補(bǔ)津液，通腸道，解纏縛補(bǔ)虛，因其為五谷，藥力不大，性平，為佐藥。麻子仁，即火麻仁，其全株植物謂之麻蕡（fén）也即現(xiàn)在的大麻。“生圓形堅(jiān)果，中含扁平之仁，即為麻子仁，入藥，其花粉即麻勃”。

蜂蜜 平 甘滋

《神農(nóng)》主心腹邪氣，諸驚癇痙，安五藏諸不足，益氣補(bǔ)中，止痛解毒，除眾病，和百藥。久服強(qiáng)志輕身不饑不老。

甘滋，養(yǎng)胃氣津液。

杏仁 溫 微辛苦

《神農(nóng)》主治欬逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，賁豚。

可以降逆止咳，理氣潤(rùn)腸。

大黃、枳實(shí)、厚樸，解決里實(shí)，大便干硬的問(wèn)題。芍藥?kù)钛苑e聚，解纏縛。杏仁和麻仁，則是理氣潤(rùn)腸、養(yǎng)血下血。又以蜂蜜潤(rùn)燥滑腸。整個(gè)配伍十分嚴(yán)謹(jǐn)。

制藥成丸劑，藥性緩，寒熱并用，有補(bǔ)有瀉。潤(rùn)腸通便，補(bǔ)胃氣，泄熱通氣活血。

來(lái)看條文：

趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。（宋247）

這條條文不太好講，有兩個(gè)難點(diǎn)，一個(gè)是“趺陽(yáng)脈”的位置歷代就有爭(zhēng)論，到里是指人體的什么地方。另一個(gè)是“脾為約”的“脾約”的概念與機(jī)理。

關(guān)于趺陽(yáng)脈后世說(shuō)法極不統(tǒng)一?？吹接袀€(gè)足字旁，就往腳上考慮。并且又和《內(nèi)經(jīng)》的三部九侯脈法相聯(lián)系，說(shuō)它是足背的跗陽(yáng)脈。這個(gè)說(shuō)法，成了主流，還有人專們搞出了趺陽(yáng)脈學(xué)。

另外，清末明初的劉復(fù)（劉民叔）對(duì)趺陽(yáng)脈提出了自己的看法，他認(rèn)為《傷寒論》與《金匱要略》的條文中提及“趺陽(yáng)脈”之處甚多，而無(wú)一處提及“人迎脈”。而在自序言卻提及有“握手不及足，人迎趺陽(yáng)三部不參”。他認(rèn)為人迎、趺陽(yáng)為異名同義，人迎脈即是趺陽(yáng)脈。如此上、中、下三部脈明顯可分。上部脈為陽(yáng)明脈即人迎脈（趺陽(yáng)脈），中部脈為太陰脈，即寸口脈，下部脈為少陰脈，即太溪脈。這些給大家做個(gè)參考。有興趣可以參看其寫的《魯樓殘簡(jiǎn)》。

我們經(jīng)方家陰陽(yáng)脈法，診脈的部位，一般以寸口脈為主，兼看足部脈象，足部的脈象以趺陽(yáng)脈為主。因?yàn)椋植看缈?，可候上焦之氣?span>足部趺陽(yáng)脈可候中下焦之氣。這是個(gè)理論上的說(shuō)法，因?yàn)槊}象又有“全息性”，為方便起見(jiàn)，臨床一般多選取寸口脈診為主，有必要時(shí)，才參考足部脈象。

趺陽(yáng)脈，恩師在《傷寒論類編補(bǔ)遺》脈法篇的時(shí)候說(shuō)過(guò)，可以理解為寸口的關(guān)脈。這個(gè)脈，有力的，代表中焦（胃腸道）胃氣盛。脈要是沉而無(wú)力，代表中焦胃氣弱，為太陰虛寒之證。

條文說(shuō)，脈浮澀，浮是代表陽(yáng)明，又叫胃氣強(qiáng)，這里指里證中焦熱多而胃中干。澀則小便數(shù)，澀，是偏于遲澀，微散而不流利，這是津液流失的緣故。津液流失，不入胃腸滋潤(rùn)，胃腸干燥而里實(shí)，大便硬?！秱摗?span>也管這個(gè)情況叫“脾約”。

所以這個(gè)“脾約”就是指脾家實(shí)，津液不化，不去潤(rùn)腸胃了?！皩訇?yáng)明”病，是個(gè)慢性的大便干燥問(wèn)題。

仲景書(shū)中，喜歡借用臟腑名詞。比如，對(duì)陽(yáng)明稱“胃”，對(duì)太陰稱“脾”?；蛘呤墙小拔讣摇薄ⅰ捌⒓摇?。概念上，更喜歡彼此互用。如脾家實(shí)，胃中寒冷，陽(yáng)明中寒等。脾家實(shí)，說(shuō)的是陽(yáng)明。而胃中寒冷，陽(yáng)明中寒，說(shuō)的是太陰。

“約”，《說(shuō)文》：“纏束也”。陽(yáng)明胃家的周圍血絡(luò)不通暢，津液不得內(nèi)入潤(rùn)腸，被當(dāng)成多余的水液而通過(guò)小便排出。只要是津液不入腸胃，就都可以理解為“脾約”。

本方制成丸劑，是緩治法，補(bǔ)瀉兼施，是從根本上去治療。所以，這個(gè)藥需要久服。見(jiàn)效就停服的話，就不容易根治的。脾約，要和大承氣湯證相鑒別。

脾約證是津虧里實(shí)，病情較緩。大承氣湯證是熱盛里實(shí)，病情很急。

麻子仁丸主要針對(duì)津液虧虛，腸燥有熱，氣血郁閉而設(shè)。臨床上產(chǎn)后便秘、習(xí)慣性便秘、術(shù)后便秘等多用此方。

【十棗湯】

芫花（熬） 甘遂 大戟

上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢；得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

漢傳經(jīng)方解析法

三才解析法：

陽(yáng)性藥：芫花

平性藥：大棗

陰性藥：甘遂、大戟

四象解析法：

君藥：甘遂

臣藥：大戟

佐藥：大棗

使藥：芫花

甘遂，大戟其性寒 ，芫花一味性溫。故歸屬于陰旦類方。

甘遂  寒  苦

《神農(nóng)》主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破癥堅(jiān)積聚，利水谷道。

大戟  寒  苦

《神農(nóng)》主蠱毒，十二水腫，滿，急痛，積聚，中風(fēng)，皮膚疼痛，吐逆。

甘遂和大戟，攻下逐痰飲，尤其攻逐熱痰。同時(shí)能破氣、攻逐食積，也有輕度破血瘀的作用。這兩味藥純?yōu)閷?duì)治陽(yáng)明之品，是攻逐痰飲積聚的霸道之藥。

大棗 平 甘滋

《神農(nóng)》主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長(zhǎng)年。

佐以大棗，護(hù)胃氣，養(yǎng)津液而不傷正氣。

芫花  溫  辛

《神農(nóng)》主咳逆上氣，喉鳴，喘咽腫，短氣，蠱毒，鬼瘧，疝瘕，癰腫，殺蟲(chóng)魚(yú)。

這是個(gè)對(duì)癥藥。攻下利水止咳逆的同時(shí)，還有溫性，照顧一下虛寒的問(wèn)題。對(duì)癌性胸水效果很好。古書(shū)上，對(duì)藥物的敘述，凡是帶有“蠱毒鬼瘧”字樣的，都對(duì)癌癥有一定特效。

本方的煎服法也有些特別，用大棗十枚，煎湯后沖其他三味藥末服。大棗護(hù)胃氣，補(bǔ)津液，因?yàn)閯×夜ブ?，怕傷津液。然后?/span>“平旦服”，也就是要早上空腹服用。胃里排空了，服藥后，藥力能直接攻逐病邪，不受飲食的障礙。得快利后，要喝稀粥來(lái)補(bǔ)充津液。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講，是怕大下后引起脫水，電解質(zhì)紊亂等。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)可以稀粥中加入少許食鹽。

我們來(lái)看條文:

太陽(yáng)中風(fēng)，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之。其人裊裊汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。（宋152）

太陽(yáng)中風(fēng)，汗出，頭痛，發(fā)熱有時(shí)，就是發(fā)熱時(shí)間比較有規(guī)律，這是桂枝湯證。下利，嘔逆，這兩個(gè)癥狀，不是太陽(yáng)病的癥狀表現(xiàn)，是陽(yáng)明的水熱互結(jié)問(wèn)題。也就是說(shuō)，這是一個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)合并陽(yáng)明病。

“表解者，乃可攻之”，這種情況是有里實(shí)熱了，但是要先解表，再攻里。如果先攻里的話，會(huì)造成表邪內(nèi)陷的。那么這里所說(shuō)的太陽(yáng)中風(fēng)合并陽(yáng)明病的表邪，可以考慮用桂枝加葛根湯，再加半夏來(lái)解決。

“心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也”。出現(xiàn)這種癥狀是因?yàn)楸硇敖饬?，但里面的?yáng)明水熱互結(jié)反而加劇了，上逆結(jié)于心下胸脅。

還有一種情況，是表未解而先攻下，結(jié)果呢，因?yàn)椴∪酥皇顷?yáng)明水熱互結(jié)，并沒(méi)有結(jié)成里實(shí)大熱，這樣就造成了表邪內(nèi)陷而水飲上逆，結(jié)聚于胸脅。

再看，汗出不惡寒，這是個(gè)陽(yáng)明外證啊，如果伴有大熱那就是典型的陽(yáng)明結(jié)胸了。所以為了區(qū)別之前說(shuō)的結(jié)胸證，恩師劉志杰先生對(duì)原條文做了修正，加一個(gè)附加條件，這樣就不容易產(chǎn)生歧義。

修正：“太陽(yáng)中風(fēng)，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之。其人裊裊汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，（無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也），十棗湯主之。”

心下痞硬，引脅下痛，干嘔、短氣，是水飲上逆結(jié)聚造成的，汗出不惡寒，是陽(yáng)明外證。如果是大熱的話，就是典型的陽(yáng)明結(jié)胸了。所以這里要交代一下“無(wú)大熱者”，說(shuō)明不是單純的陽(yáng)明熱，而是還有水飲參與，是個(gè)水熱互結(jié)，因此，叫做“此為水結(jié)在胸脅也”。

當(dāng)然這個(gè)“水結(jié)在胸脅”也可以看成是個(gè)結(jié)胸證，只是水飲更多了一些，而陽(yáng)明的里實(shí)熱相對(duì)輕些。

大陷胸湯也好，大陷胸丸也罷，都是有水飲參與，不過(guò)，是熱象明顯而已。因此，只是在大黃、芒硝攻泄實(shí)熱的基礎(chǔ)上，加了甘遂、葶藶等攻逐痰飲的藥。   

而這條呢，則是陽(yáng)明實(shí)熱不重，是痰瘀水飲偏多了，因此，用十棗湯，專攻痰瘀水飲，而不用大黃和芒硝了。

十棗湯中，芫花、甘遂、大戟，這三味藥，都是峻烈的攻下藥，比大黃和芒硝還厲害。主要就是對(duì)治痰飲結(jié)聚的“痰瘀”的。

夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯?！督饏T要略》

“支飲”一詞在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》一篇中是這樣講的：

“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”

其病機(jī)主要是水飲很重而上逆沖胸，導(dǎo)致了煩咳不止，胸中悶痛脹滿，甚至咳逆不得臥，呼吸氣短等。

“不卒死”，說(shuō)明問(wèn)題的嚴(yán)重性，也就是類似重癥將亡的難治或不治之癥。

“至一百日或一歲”，說(shuō)的是病程，三個(gè)多月乃至到一年的病程，還可以用十棗湯去解決。

這條指病證類似于癌癥的痰飲腫瘤。過(guò)去經(jīng)方治病，一般的病，再頑固的，也沒(méi)有超過(guò)3～4個(gè)月的。所以，都把超過(guò)3～4個(gè)月治療不能痊愈的病，叫做痼疾。

病懸飲者，十棗湯主之?！督饏T要略》

“懸飲”一詞《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》是這樣講的：

飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。《金匱要略》

癥狀上除了咳嗽的頑固，飲逆厲害，還有胸腹水腫的表現(xiàn)。該是以胸水腹水為主了，咳嗽只是水逆所致的反應(yīng)。

咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。《金匱要略》

這條描述的更簡(jiǎn)單，但其病機(jī)上也是嚴(yán)重的水飲上逆所致。以胸水腹水為主了，咳嗽只是水逆所致的反應(yīng)。因此病情也顯得迫急，必須要加大攻逐的力度了。

飲證的病機(jī)還是以寒飲為主，但十棗湯屬于陽(yáng)旦方，以寒藥為主，所以用其治療支飲與懸飲重癥，為臨時(shí)性的治標(biāo)之法，從證上來(lái)講，為“系陽(yáng)明”病。而一旦急性期緩解，就要重新辨證處方，以治其本。

十棗湯這個(gè)方劑，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)說(shuō)的癌性胸水效果很好。

后世有個(gè)方劑——控涎丹，就是這個(gè)方劑的變方，療效也很不錯(cuò)?？叵训け冗@十棗湯緩和一些，少量常服。辨證地治療一些癌癥，可以不傷正氣，療效很好。

出自宋·陳無(wú)擇《三因極一病證方論》一書(shū)。又名子龍丸、妙應(yīng)丸。功能祛痰逐飲。

【控涎丹】

甘遂、大戟、白芥子各等分。

為細(xì)末，面糊為丸，梧桐子大，每服5～10丸，臨臥姜湯送下。

治痰飲伏在膈上下，忽然頸項(xiàng)、胸背、腰胯隱痛不可忍，筋骨牽引作痛，走易不定，或手足冷痹，或頭痛不可忍，或神志昏倦多睡，或飲食無(wú)味，痰唾稠粘，夜間喉中痰鳴，多流涎唾。

來(lái)總結(jié)一下：

十棗湯就四味藥，甘遂，大戟善泄在里之水熱互結(jié)的水濕痰飲，芫花善消胸脅水飲痰癖。大棗煎湯調(diào)服補(bǔ)中扶正，緩和諸藥之烈，使邪去而不傷正。臨床中常用這個(gè)方劑治諸飲、水結(jié)胸之證。

諸飲，尤其是懸飲，支飲等，逆沖于上焦，出現(xiàn)喘、嘔眩、悸，乃至頭痛、胸脅痛等，脈象多弦。

水結(jié)胸，也是結(jié)胸，但這是水飲更多，陽(yáng)明實(shí)熱反而少的結(jié)胸證，是水熱互結(jié)而成痰飲的一個(gè)證候。

十棗湯證，主治的就是水飲遇燥熱而成痰的燥熱證。還有一個(gè)就是水飲寒邪結(jié)實(shí)于上焦，需要臨時(shí)攻逐的系陽(yáng)明證。

現(xiàn)代臨床研究，可主治滲出性胸膜炎、肝硬化腹水等水飲停胸結(jié)熱的體壯者，但須辨證準(zhǔn)確，方可使用。

另外要注意逐水藥的服法，早晨空腹服用。身體壯的，病程短的，可以多服一些，大瀉幾次，就會(huì)痊愈。身體弱的和病程久的，小量服用，微微腹瀉，每天一次，堅(jiān)持服用。腹瀉期間，要多喝一些稀粥，晚上再吃干飯、米飯。

至此陰旦類方全部講完了。

從下節(jié)課開(kāi)始，由鄧澤成老師為大家講解青龍湯類方。

【老人腹脹案】

課后還是給大家分享一個(gè)病案，一個(gè)重癥的病案。

廖X元 女 75歲

因腹痛，腹部脹滿9天于2017年11月19日來(lái)診。

患者于11月12日飲食不潔后出現(xiàn)嘔吐，腹痛，腹瀉，由于子女不在身邊，自行煎以清熱解毒的草藥喝，后嘔吐腹瀉止，腹痛有所緩解，由于無(wú)人照顧，在家4天未進(jìn)食，趟床上不能動(dòng)了。鄰居發(fā)現(xiàn)后聯(lián)系其在長(zhǎng)沙兒子，轉(zhuǎn)至長(zhǎng)沙，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)站購(gòu)藥服用（具體用藥不詳）后病情無(wú)緩解。17日下午送到湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)。醫(yī)院初步診斷為：上消化道穿孔并腹膜炎、腹水；闌尾炎；心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)性房、室早博。

由于人的精神狀態(tài)不佳，加上心臟不好，血糖又高。醫(yī)院告之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但估計(jì)保守治療也不可能好，建議放棄治療。并告之如果想讓其多活幾天，不能飲水，進(jìn)食。

由于病人是本人姑母，表哥讓我想想辦法。11月19日中午送我這里就診。

刻診：患者極度消瘦，精神欠佳，神志尚清，呼吸略快，說(shuō)話聲音細(xì)微，四肢冰涼，微惡寒，汗出不斷，粘膩而臭，口唇干裂，口渴想喝水，但沒(méi)有喝，每每以棉簽浸水潤(rùn)濕嘴唇。全腹緊張，不能觸碰，觸之疼痛加劇，明顯反跳痛，右下腹有拳頭大包塊，質(zhì)硬，按之痛甚，無(wú)嘔吐，大便約6日未解。舌質(zhì)降紅，干裂無(wú)苔，舌下青筋明顯。脈微弱難以摸到。聽(tīng)診心率160余次，律不齊，基本無(wú)腸鳴音。血糖19.7mmol/L。

當(dāng)時(shí)看完確實(shí)心里沒(méi)底，當(dāng)時(shí)請(qǐng)醫(yī)院一做普外手術(shù)的朋友來(lái)會(huì)診，言這個(gè)情況只怕沒(méi)什么奇跡出現(xiàn)了。但人已經(jīng)來(lái)了，就只能先讓其住下來(lái)，中西醫(yī)一起上。因?yàn)檫@種情況不能進(jìn)食進(jìn)水，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)，就算好人也會(huì)餓死，所以這種情況下不輸液是不行的。但要輸液就面臨著一個(gè)矛盾，血糖太高了，但患者進(jìn)一周沒(méi)進(jìn)食水，除了輸生理鹽水，要不要輸葡萄糖？

后來(lái)經(jīng)過(guò)考慮，還是打算輸5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml輸液，其他就用鹽水，加上250ml氨基酸，補(bǔ)鉀，能量合劑，奧美拉唑，抗生素用頭孢曲松，丁胺卡那，替硝唑三聯(lián)。

中醫(yī)治療如何？很頭痛，這種情況，穿孔肯定不能讓他喝中藥，要不然藥液就會(huì)進(jìn)到腹膜里，那就更麻煩。不用中藥，剛靠輸液想治療好，也是根本不可能的。

   所以考慮良久，想起上半年去廣州淳元堂參加開(kāi)業(yè)慶典時(shí)，一品師兄給過(guò)我自制的“妙用備急丸”。但自己對(duì)這藥丸沒(méi)經(jīng)驗(yàn)啊，就打電話請(qǐng)教師兄是否可以用。師兄言一開(kāi)始一次8粒，約三到四小時(shí)一次，可以慢慢加量到15粒左右，看大便情況，如果下了就減量或是停了。) 約下午三點(diǎn)多開(kāi)始服藥第一次8粒妙用備急丸（大小約綠豆的一半大），兩小時(shí)后服用二次用10粒，第三次服用了12粒，夜半時(shí)再服用了12粒。

早上起來(lái)，姑母言不想吃這個(gè)藥了，說(shuō)醫(yī)院里交代不能喝水吃藥，昨天吃了藥，今天老想吐。

其實(shí)想吐是好事情，說(shuō)明腸道在濡動(dòng)。聽(tīng)聽(tīng)腸鳴音，還真能到了。我說(shuō)可能會(huì)拉肚子，不著急，不想吃就先不吃了，看看反應(yīng)吧。大概到中午的樣子，就開(kāi)始拉，大概二十分鐘到半小時(shí)一次，開(kāi)始是成形的硬便，后來(lái)就是黑色的臭味很大的水瀉，量很多。到晚上十點(diǎn)多，打了二十來(lái)次，但言輕松了很多，再按按肚子，沒(méi)那么緊了，腸鳴音外面都能聽(tīng)到，不停的放屁，一放屁就會(huì)出來(lái)些大便在尿褲上。再摸手腳，暖和了，脈也能摸到了，只是還有些不齊。

21日開(kāi)始就明顯輕松了，但第一天還是能拉這種黑水七八次，但人精神了些。

22號(hào)就進(jìn)少量的水，到23號(hào)就開(kāi)始喝少量的稀粥，肉湯。

23日去我之前上班的衛(wèi)生院做復(fù)查，能自己慢慢下床走動(dòng)了。檢查結(jié)果不錯(cuò)，氣體消失了，右下腹包場(chǎng)小了，心律雖然還有些快，但早博不明顯了。電解質(zhì)沒(méi)有紊亂。

25號(hào)開(kāi)始開(kāi)湯藥，用理中湯合柴胡枳實(shí)芍藥甘草湯加紅藤，銀花，當(dāng)歸，桃仁薏苡仁，陳皮。

處方：

山銀花 240克  枳殼 60克    紅藤 120克   

山桃仁 60克  干姜 45克    陳皮 120克    

信前胡 60克  薏苡仁 120克  黨參 60克    

當(dāng)歸 60克    白術(shù) 45克    炙甘草 45克  

中藥共取 2 副，水煎開(kāi)后60分鐘，兩日一劑，每日四到五次。

從26日起減為一聯(lián)抗生素，抗生素，每天輸液量1000ml左右。

30日停用輸液，繼續(xù)中藥治療。

12月2日又做了次復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。

12月4日患者要求明日帶藥回長(zhǎng)沙調(diào)養(yǎng)，處以理中湯合小陰旦湯加黃芪，當(dāng)歸，陳皮，生地七劑。方：

黃芪 40克    干姜 30克    白術(shù) 30克    

黨參 30克    信前胡 40克  黃芩 20克    

生地 40克    當(dāng)歸 20克    陳皮 20克    

炙甘草 30克  

中藥共取 7 副，一日一劑，煎水內(nèi)服。

過(guò)春節(jié)時(shí)去長(zhǎng)沙看望，精神很好，吵著要回鄉(xiāng)下。^現(xiàn)在人又回鄉(xiāng)下做事情去了，老人家閑不住。

在這里感恩師父劉師杰導(dǎo)師將治療急癥的寶貴經(jīng)給傳授于我們，也感謝南陽(yáng)一品堂朱培府師兄的指導(dǎo)。

                    （漢傳中醫(yī)弟子 廖冬陽(yáng)）