今天我們講講超聲如何診斷主動脈瓣狹窄。

先從結(jié)構(gòu)講起，主動脈瓣是由三個瓣構(gòu)成，分別是右冠瓣、左冠瓣以及無冠瓣（圖1）。每個瓣膜與主動脈壁之間形成袋裝的間隙稱主動脈竇。三個主動脈竇中的兩個發(fā)出冠狀動脈，并因此命名為左冠竇、右冠竇（圖2）。

    A     

                  B                         

圖1：正常主動脈瓣正常開放。A示意圖；B超聲圖像。

圖2：三個冠狀竇，其中左、右冠狀竇發(fā)出左、右冠狀動脈

后天性主動脈瓣狹窄主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病，其次為主動脈瓣退行性變，其中風(fēng)濕性改變表現(xiàn)為瓣膜增厚，變形，退行性變則表現(xiàn)為因瓣膜長期纖維化所致的鈣化多伴有主動脈瓣關(guān)閉不全（圖3）。先天性主動脈瓣狹窄則最常見于二葉式畸形，往往是瓣葉數(shù)量越少，瓣口狹窄越嚴重。這時候左心室和主動脈之間存在壓差，導(dǎo)致左心室排血受阻，為了維持正常心輸出量，左心室需增加收縮力，造成心肌向心性肥厚，升主動脈可出現(xiàn)狹窄后擴張。

                 A                                B

圖3：主動脈瓣開放受限。A示意圖；B大動脈短軸切面顯示舒張期瓣膜閉合的縫隙(箭頭)。

對于主動脈瓣狹窄的超聲檢查，我們主要采用的切面為左心室長軸切面和主動脈短軸切面，我們通過這兩個切面觀察主動脈瓣形態(tài)、瓣葉數(shù)目，估測瓣口面積。通過心尖五腔或三腔心這兩個切面定量檢測主動脈口流速、跨瓣壓差。

關(guān)于先天性二葉瓣畸形我們有在其它課程中介紹，這節(jié)課我們主要講下后天性主動脈瓣狹窄的超聲診斷要點：退行性變表現(xiàn)為瓣環(huán)及瓣根部見強回聲斑或團，風(fēng)濕性心瓣膜病所致二狹主要表現(xiàn)為主動脈瓣增厚，回聲增強，瓣葉僵硬，變形，瓣葉開口幅度減小，二尖瓣也有相似表現(xiàn)（圖4）；

圖4：左心長軸切面顯示主動脈瓣、二尖瓣增厚，回聲增強，瓣葉僵硬，變形，瓣葉開口幅度減小

圖5：退行性病變所致主動脈瓣增厚，回聲增強，瓣葉活動受限，二尖瓣活動尚可。

彩色多普勒超聲顯示收縮期主動脈瓣口血流加速,為五彩鑲嵌的高速射流（圖6），狹窄越重，流速越高。

圖6：心尖三腔心切面顯示主動脈瓣葉增厚，回聲增強，收縮期主動脈瓣口為五彩高速射流束。

連續(xù)多普勒通過心尖五腔或三腔心這兩個切面估測主動脈瓣的流速及平均跨瓣壓差， 輕度狹窄主動脈峰值流速為2.6~2.9m/s，平均壓差小于20mmHg；中度狹窄峰值流速為3.0~4.0m/s，平均壓差為20~40mmHg；峰值流速大于4.0m/s，平均壓差>40mmHg（2017年AS超聲評估指南）。

圖7：心尖五腔心切面顯示峰值流速大于4m/s。

好了我們就講到這里，主動脈瓣狹窄超聲上主要表現(xiàn)為主動脈瓣增厚，回聲增強，活動受限，瓣口開放面積減小，主動脈瓣口收縮期出現(xiàn)高速血流信號，并可探及瓣口兩側(cè)存在壓差，長期左心室可出現(xiàn)向心性肥厚，升主動脈可出現(xiàn)狹窄后擴張。熟記下表。

2017年AS超聲評估指南