右心功能不全是指任何原因?qū)е碌男难芙Y(jié)構(gòu)或功能異常，損害右心室充盈或射血功能的臨床綜合征。根據(jù)右心功能不全及其發(fā)展的時間，分為慢性和急性右心衰竭。急性右心衰常見于急性肺栓塞、右室心肌梗死、各種誘因?qū)е碌穆杂倚乃ソ呒眲〖又氐惹闆r。右心功能不全的病殘率和死亡率均高于左心衰竭。

一. 右心室的運動

1. 右心室的收縮順序

右心室的收縮起源于右室流入道，止于流出道。開始是右室游離壁的內(nèi)向運動，縱向纖維收縮，使右心室沿長軸縮短。左心室收縮對右心室游離壁有牽引作用。

2. 右心室收縮的特點

右心室收縮主要是沿長軸縮短明顯，而左心室收縮主要是向心收縮和扭轉(zhuǎn)運動。右心室的這種運動有利于降低右心室的舒張末壓，便于靜脈回流至心室。

3. 左右心室對后負荷的反應(yīng)

左右心室對后負荷的影響，如下圖所示。

二. 右心功能的調(diào)節(jié)

右心功能調(diào)節(jié)包括心率、Frank-Starling機制和自主神經(jīng)系統(tǒng)。

1. 右心室的代償

·許多房間隔缺損和三尖瓣反流的患者對于容量負荷的增加能很好地代償，可以在很長時間內(nèi)沒有右心功能的減退，不出現(xiàn)臨床癥狀。

·對人和動物的組織學研究也證實，與容量負荷增加相比，右心室壓力負荷的增加使心肌結(jié)蹄組織的密度明顯增加。

·急性肺栓塞患者雖然既往右心功能正常，在肺栓塞發(fā)生后平均肺動脈壓力急劇升高，壓力超過40 mmHg即發(fā)生右心衰。

·特發(fā)性肺動脈高壓患者因壓力明顯增高，右心室進行性擴大和右心功能急劇減退。

2. 特殊情況

·艾森曼格綜合征和肺動脈瓣狹窄患者的右心壓力負荷慢性增加，右心室能夠很好地耐受。

·艾森曼格綜合征患者的10年生存率達80%，15年生存率達77%，25年生存率為42%，可能是因為這些患者終生保存有右心室胎兒表型，右心室和左心室肥厚，能夠耐受負荷的明顯增高。

·肺動脈瓣狹窄患者因狹窄梗阻程度不同，右心室相對不同程度的肥厚，右心室能很好地耐受。

三. 右心功能的評價

1. 三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）

TASPE 正常應(yīng)＞20 mm，TASPE＜17 mm說明右室收縮功能受損。

2. 組織多普勒測量三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（S’）

S’＜9.5 cm/s，說明右室收縮功能受損。

3. 心肌做功指數(shù)（MPI）

MPI 又稱Tei指數(shù)，指右室等容收縮時間（ICT）+等容舒張時間（IRT）與射血時間（ET）的比值，是評價右心室整體功能有價值的指標，且不受心率、右室形狀、前后負荷等因素影響。

4. 實時三維超聲（RT-3DE）

實時三維超聲檢查可以實現(xiàn)全面地觀察立體解剖結(jié)構(gòu)，快速地進行定量分析，特別是容積測量上不再依賴形狀假定，準確性及敏感性高。

5. 心臟磁共振成像（MRI）

·MRI 可直接評估右心室大小、質(zhì)量、形態(tài)和功能。雖然MRI 不適合對急性右心衰患者的病情進行評估，但結(jié)果的可重復(fù)性遠遠高于經(jīng)胸超聲心動圖。

·右心衰竭時心臟MRI 的表現(xiàn)包括右心室擴大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室間隔變平或矛盾運動、右心室呈同心圓狀。

·MRI 還是評價右室心肌病變，如致心律失常性右室心肌病的最好方法，在先天性心臟病的診斷中具有獨特的價值。MRI 對心包疾病和心肌代謝性疾病的診斷也具有重要意義。

6. 右心導管檢查

·右心導管檢查是確診肺動脈高壓的“金標準”。

·反映右心功能的參數(shù)包括右心房、左心房壓力和血氧飽和度，上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓，肺動脈壓力，右心排血量、心搏指數(shù)，肺循環(huán)阻力，肺毛細血管楔壓。

·右心導管檢查能較為準確地了解右心的功能和前后負荷狀態(tài)，并為某些疾病（如右心室梗死）提供診斷和治療支持。

四. 右心衰竭的分期

A期：有高危因素，但無右心器質(zhì)性改變或心衰癥狀；

B期：右心功能受損或右心室器質(zhì)性改變，但無右心衰癥狀；

C期：有右心器質(zhì)性改變且有右心衰癥狀；

D期：難治性右心功能衰竭，需特殊治療干預(yù)措施，如接受最大劑量藥物、介入或外科手術(shù)治療后，靜息狀態(tài)下仍有顯著右心衰竭癥狀、難治性惡性心律失常。

五. 右心衰的治療

1. 治療原則

·針對右心功能衰竭的不同階段，給予相應(yīng)的措施積極預(yù)防和治療；

·首先考慮積極治療導致右心功能衰竭的原發(fā)疾病；

·優(yōu)化減輕右心的前負荷、后負荷，增強心肌收縮力；

·維持竇性節(jié)律、房室同步和左右心室同步。

2. 康復(fù)治療

專業(yè)康復(fù)治療：包括呼吸鍛煉和運動治療，可以增加患者的運動耐量和生活信心，提高生活質(zhì)量。

健康教育：心理與精神治療。

3. 抗凝治療

右心衰患者因體循環(huán)瘀血、血流緩慢、常臥床、活動量少，很容易合并靜脈血栓的形成，甚至發(fā)生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治療，使用低分子肝素，口服華法林等。

使用華法林時要定期監(jiān)測國際標準化比值（INR），建議 INR維持在1.5~2.5。

4. 利尿劑

利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量。恰當使用利尿劑是心衰藥物治療取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。

適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。

禁忌證：無液體潴留的癥狀及體征；痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)。

5. 左西孟旦

左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，可直接與肌鈣蛋白結(jié)合，使鈣離子誘導心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型穩(wěn)定；可激活A(yù)TP敏感鉀通道，擴張血管（以靜脈為主）；劑量增大時，其有一定的磷酸二酯酶抑制劑作用。

6. ACEI 與β受體阻滯劑

對全心衰的患者，ACEI 能增加右心室射血分數(shù)，減少右心室舒張末期容量，減輕右心室充盈壓。β受體阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改善右心室功能。

但對第一大類肺動脈高壓導致的右心衰患者，ACEI 不能增加患者的運動耐量和改善血流動力學，反而可能因為血壓下降而使病情惡化；β受體阻滯劑亦會使患者的運動耐量和血流動力學惡化。

參考資料

余再新. 右心功能不全的診斷與治療. CSC2019.

編輯 張小珍┆美編 高紅果┆制版 張小珍