急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因，在“心力衰竭國際學(xué)院暨2018心力衰竭治療研討會”會議上，來自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的周蕾教授為我們帶來了《右心衰竭的診斷與治療進展》的精彩報告。

• 由于右室擴張和收縮/舒張功能障礙（右室充盈壓可能正常/不正常）使右心輸出量降低，不能滿足機體的需要，所導(dǎo)致的臨床綜合癥

• 可單獨存在，但更常見與左心衰竭并存

1.壓力負(fù)荷過重

左心衰竭（最常見）

肺動脈栓塞（常見）

其它原因所致肺高壓

右室流出道梗阻

外周肺動脈狹窄

雙腔右心室

系統(tǒng)性右室

2.容量負(fù)荷過重

三尖瓣返流

肺動脈瓣返流

房間隔缺損

肺動脈畸形返流

主動脈竇突入右房

冠狀動脈瘺

類癌綜合征

風(fēng)濕性心瓣膜炎

3.缺血及梗死

右室心梗

因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過重所致缺血（esp. 壓力負(fù)荷過重）

4.心肌本身病變

心肌病及心力衰竭

致心律失常型右室發(fā)育不良

膿血癥

5.流入受限

三尖瓣狹窄

上腔靜脈狹窄

6.復(fù)雜性先天缺陷

Ebstein畸形

法樂四聯(lián)癥

大動脈轉(zhuǎn)位

右室雙出口合并二尖瓣閉鎖

7.心包疾病

縮窄性心包炎

• 低灌注和低血壓

• 心腎綜合征

• 心肝綜合征

• 消化系統(tǒng)受累

• 營養(yǎng)不良

• 惡病質(zhì)

• 癥狀

腹水、外周水腫、全身性浮腫

腹脹/早飽/腹部不適

勞力性呼吸困難、活動耐力降低、乏力、疲勞

低血壓

心悸

• 體征

頸靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，可見明顯的V波

抬舉樣搏動

P2延遲、增強，奔馬律

胸骨左下緣三尖瓣反流性全收縮期雜音

肝臟腫大、壓痛

骶部或外周凹陷性水腫

診斷RHF時必須至少符合以下兩點

• RHF癥狀和體征

• 右心結(jié)構(gòu)、功能異常的客觀證據(jù)或右室舒張末壓升高

現(xiàn)狀：評價右心功能的技術(shù)落后于評價左心的技術(shù)

目前，評價右心功能的技術(shù)主要包括

1.心電圖

2.生物標(biāo)志物

3.超聲心動圖

4.心臟磁共振

5.胸片/計算機斷層掃描

6.放射性核素顯像

7.右心導(dǎo)管術(shù)及心室造影

電軸右偏

V1：R/S>1,R>0.5mV

P波:II、III、aVF>2.5mm

SIQIIITIII:急性右心負(fù)荷增加

房性心律失常:房撲常見

• 慢性右心衰:轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高；

     急性右心衰：轉(zhuǎn)氨酶升高明顯；

     重度右心衰:尿素氮、肌酐升高；

     終末期慢性右心衰：白蛋白降低，INR升高

• 肌鈣蛋白、CK-MB診斷價值不高

• NT-proBNP 特異性不高

• BNP：評估右心衰合并肺動脈高壓患者的預(yù)后；

• BNP+肌鈣蛋白:急性肺動脈栓塞預(yù)后不良

• micro-RNA、STEAP4、SPARCL1、VSIG4等

• 右心室結(jié)構(gòu):室壁厚度；腔室大小:內(nèi)徑、面積、容積;

• 右心室收縮功能:

  右室整體心功能：右室心肌活動指數(shù)（RIMP，Tei指數(shù)）

  右室整體收縮功能：面積變化率（FAC）、射血分?jǐn)?shù)（3D-EF）

  右室縱向收縮功能：TAPSE、脈沖組織多普勒S波、定量組織速度成像S波、GLS

• 右心室舒張功能

• 肺動脈壓的評估

右室壁厚度> 5 mm，提示右室壁增厚，右室壓力高。

RVD1 > 42 mm；RVD2 > 35 mm；RVD3 > 86 mm。

RVOT Prox 內(nèi)徑 > 33 mm， RVOT Distal 內(nèi)徑 > 27 mm。

右室心肌活動指數(shù)（RIMP，Tei指數(shù)）

• MPI心肌綜合指數(shù)，Tei指數(shù)，即心室等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRI）之和與射血時間（ET）的比值

• 正常右心室：0.28±0.04

• 反應(yīng)心室整體功能，心室功能下降，MPI增加

• 局限：

  不能反映單純心臟舒張功能不全的變化

  不能反映心功能不全的嚴(yán)重程度

  胎兒到3歲兒童逐漸降低，需建立同年齡組的正常值

  受多種血流動力學(xué)因素影響

• 可提供心臟三維斷層顯像，成為無創(chuàng)定量測量右室容積、質(zhì)量、射血分?jǐn)?shù)的金標(biāo)準(zhǔn)

• 磁共振血流標(biāo)測技術(shù)測量E/A波的幅度及比值，估測右室舒張功能

• 心肌組織標(biāo)記技術(shù)研究右心局部功能

• 可判斷右心室、右心房增大，肺動脈壓增高，但右室輕度擴大時，不敏感

• 多排CT可提供右室大小和功能的信息

• 對比增強CT：高空間分辨率、快速掃描序列

• 肺動脈CTA診斷肺動脈栓塞

• 可用于評估右室大小、功能和組織浸潤

• 空間分辨率較差，且需放射性失蹤劑，目前臨床應(yīng)用較少

• 最常用:肺通氣/灌注掃描篩查慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者

• 多個血流動力學(xué)參數(shù)已被確定可作為評估發(fā)生右心衰的危險因素

• 右室功能障礙:右房壓升高，特別與肺毛細血管契壓升高不成比例，右房壓/肺毛細血管契壓（RA/PCWP）>0.5

• 診斷肺動脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”

• 壓力容積環(huán)，定量測定右室功能

• 缺點是無法顯示右心結(jié)構(gòu)及室壁運動的異常，超聲心動圖可與漂浮導(dǎo)管連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)互為補充

• 尋找病因，明確診斷，遵循指南治療

• 利尿劑是主要治療藥物

• 伴重度PH的患者，每年注射流感疫苗

• 針對高?；颊撸ㄗ辖C性心臟病、心內(nèi)有假體材料或瓣膜、既往有心內(nèi)膜炎的病史）進行心內(nèi)膜炎預(yù)防治療

• 基礎(chǔ)治療

• 降低右室前負(fù)荷的治療

• 降低右室后負(fù)荷的治療

• 應(yīng)用于左心衰竭的藥物治療

• 中藥治療

• 抗氧化和代謝調(diào)節(jié)治療

• 介入治療

• 手術(shù)治療

• 吸氧：吸氧后血氧飽和度>90%

• 限制鈉鹽攝入：＜2g/d

• 體重監(jiān)測

• 限制或避免等長運動：可能與暈厥有關(guān)

• 地高辛: 地高辛輕度改善PAH伴右心衰竭患者心輸出量，循環(huán)去甲腎上腺素水平顯著降低

• 血管活性藥物: 多巴胺、多巴酚丁胺、腎上限素和去甲腎上限素，可用于慢性右心衰竭急性失代償期的治療

利尿劑

• 原則：減輕右室前負(fù)荷，而不減少左室前負(fù)荷和心輸出量

• 種類和劑量：根據(jù)經(jīng)驗選擇

• 注意事項：水、電解質(zhì)平衡；腎功能

PAH特異性治療

• 前列腺素類藥物（依前列醇、伊洛前列素、曲前列素和貝前列素）

• 內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、司他生坦和安貝生坦）

• 5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非、他達那非和伐地那非）
  

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

• 影響體動脈壓力

β受體阻滯劑

• 在單純的右心衰模型上，β受體阻滯劑惡化心衰，并且獨立于其擴張肺血管的作用

• 慢性右室壓力超負(fù)荷時β腎上腺素能受體密度減少（與左心衰相似），但是沒有研究表明長期β受體阻滯劑治療右心衰能改善腎上腺素能受體的反應(yīng)

心脈隆被推薦為肺動脈高壓治療用藥

心脈隆注射液多途徑心臟保護

心脈隆注射液擴血管藥理機制

——云南民大國家重點實驗室

抗氧化治療

代表藥物：EUK-34

機制：

• 一種合成的抗氧化劑，具有超氧化物歧化酶和過氧化氫酶類似的作用，能清除胞漿和線粒體來源的活性氧

• 減輕心肌細胞肥厚，與肌球蛋白重鏈-β和3型脫碘酶mRNA表達相關(guān)

• 能降低右室氧化應(yīng)激和促凋亡信號，預(yù)防間質(zhì)纖維化

• 對野百合堿誘發(fā)PAH大鼠模型的磁共振檢查提示清除活性氧對右室舒張末容積無影響，但能顯著減少收縮末容積的增加

抗心律失常治療

• 進行性右室擴張常與房性心律失常和束支傳導(dǎo)阻滯相關(guān)

• 推薦包括頻率搶占起搏和消融重構(gòu)右房等方法

• 維持竇性心律

再同步化治療（CRT）改善右室收縮功能

• 改善同步收縮和室間隔運動的機制降低心室間相互依賴作用

• 減少二尖瓣反流和肺靜脈高壓，逆轉(zhuǎn)左、右室重構(gòu)

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

• 適于ARVC、高危因素患者（既往心搏驟停史、持續(xù)性室速發(fā)作史、室速發(fā)作高?；颊撸┑龋A(yù)防猝死

機械輔助循環(huán)裝置，mechanical circulatory support，MCS

◆ Impella RP 心臟泵：Abiomed，2017-09-23，經(jīng)FDA批準(zhǔn)的唯一經(jīng)皮配置的臨時心室支持裝置，可安全有效地用于治療RHF

• 可用于在左心室輔助裝置植入、心肌梗死、心臟移植或心臟開腔手術(shù)后發(fā)展為急性右心衰竭或代償失調(diào)的、身體表面積≥1.5 m2的患者中提供長達14天的臨時右心室支持

◆ 右室輔助裝置，RVAD

◆ 左室輔助裝置，LVAD

◆ 體外膜肺氧合，ECMO

移植

◆ 國際心肺移植協(xié)會的登記注冊報告PAH移植患者的生存率：1年、3年、5年和10年分別是66%，57%，47%和27%

◆ 單純肺移植：單肺移植：缺血-再灌注損傷明顯；雙肺移植：缺血-再灌注損傷減輕

◆ 心肺聯(lián)合移植：決定取決于PAH患者心功能失代償?shù)膰?yán)重性 

房間隔造口術(shù)（balloon atrialseptostomy，BAS）

◆ 僅用于重癥患者，作為向移植手術(shù)過渡的姑息治療手段

◆ 手術(shù)死亡率很高，約15%

針對病因的手術(shù)

◆ 包括先天性心臟病、三尖瓣狹窄或返流等

◆ 右心衰竭可單獨存在，但常與左心衰竭并存，診斷依賴于癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查

◆ 心臟磁共振檢查是評價右心結(jié)構(gòu)、功能的金標(biāo)準(zhǔn)；右心導(dǎo)管是評估肺動脈壓、右室舒張末壓的金標(biāo)準(zhǔn)；但臨床最常用的檢查為心臟超聲檢查

◆ 治療主要治療原發(fā)病，改善癥狀以利尿治療為主