特邀撰稿專家：同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院  郭蔚

郭蔚教授

有關(guān)心源性休克的定義，目前不同臨床試驗(yàn)、不同指南中給出的定義略有不同。

SHOCK研究中診斷心源性休克的臨床標(biāo)準(zhǔn)包括：收縮壓＜90 mmHg，持續(xù)30 min及以上，或者需要干預(yù)才能維持收縮壓≥90 mmHg；并且存在終末器官低灌注表現(xiàn)（尿量＜30 ml/h或四肢濕冷）；心臟血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為心臟指數(shù)≤2.2 L/min·m2和肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）≥15 mmHg。

IABP-SHOCKⅡ研究中，心源性休克的臨床標(biāo)準(zhǔn)包括收縮壓＜90 mmHg，持續(xù)30 min及以上或需要兒茶酚胺類藥物才能維持收縮壓＞90 mmHg；有臨床肺淤血及終末組織灌注不足表現(xiàn)（神志異常、皮膚四肢濕冷、尿量＜30 ml/h或乳酸＞2.0 mmol/L）。

2016年歐洲心力衰竭指南中將心源性休克定義為考慮容量充足的情況下收縮壓＜90 mmHg，伴有臨床或?qū)嶒?yàn)室低灌注的表現(xiàn)。其中臨床低灌注表現(xiàn)包括四肢濕冷、少尿、精神異常、頭暈眼花等，實(shí)驗(yàn)室低灌注表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、血清乳酸、肌酐增高等。

在臨床工作中，目前傾向于采用IABP-SHOCKⅡ研究標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定臨床心源性休克是否存在，因心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在接診時(shí)往往很難及時(shí)獲得，故其他診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際操作可行性較低，因此較少采用。另外，在判斷心源性休克前需排除其他原因引起的低血壓，如低血容量、藥物導(dǎo)致的低血壓、心律失常、心包填塞等。

1999年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（N Engl J Med）發(fā)表了里程碑式的SHOCK研究，研究提出了早期再灌注治療策略，這個(gè)策略顯著降低了6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪死亡率，為以后的急性心肌梗死合并心源性休克進(jìn)行早期再灌注提供了有力證據(jù)，但是SHOCK研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死合并心源性休克患者的30天短期死亡率并未降低，急性心肌梗死合并心源性休克患者即使進(jìn)行早期再灌注治療，30天的死亡率仍達(dá)46.7%。

隨后二十年，除主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）外的其他機(jī)械循環(huán)支持（MCS）如TandemHeart、軸流泵（Impella）、體外膜肺氧合（ECMO）等被寄予厚望，但2019年《循環(huán)》（Circulation）雜志最新發(fā)表的關(guān)于急性心肌梗死合并心源性休克患者應(yīng)用Impella的研究得出了并不理想的結(jié)論。

研究以IABP-SHOCKⅡ研究做對(duì)照，研究結(jié)果顯示Impella組30天的死亡率仍達(dá)48.5%，這也就意味著經(jīng)過(guò)二十年努力，急性心肌梗死合并心源性休克的短期死亡率并沒有得到明顯改善。

自1967年以來(lái)，大約有20多個(gè)不同的定量評(píng)分被引入預(yù)測(cè)心源性休克患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。其中大多數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是從大量候選臨床、血流動(dòng)力學(xué)和生化參數(shù)進(jìn)行多元回歸分析的基礎(chǔ)上制定的，生成了一個(gè)臨床參數(shù)的方程，最終根據(jù)其回歸系數(shù)或危險(xiǎn)比的大小對(duì)每個(gè)參數(shù)進(jìn)行加權(quán)。

但這些評(píng)分大部分排除了急性心肌梗死合并心源性休克的患者，而在心源性休克患者中，80%左右源自于急性冠脈綜合征，其中又以急性心肌梗死為主，故上述評(píng)分在臨床應(yīng)用中存在很大局限性。

近來(lái)有兩個(gè)評(píng)分（CardShock risk Score、IABP-SHOCKⅡRisk Score）是針對(duì)急性心肌梗死為主的心源性休克患者制定的，根據(jù)分值進(jìn)行低危、中危、高危的分類。這些定量評(píng)分提供了相對(duì)精確的風(fēng)險(xiǎn)量化，但并沒有對(duì)臨床工作提供具體指導(dǎo)，仍存在以下缺陷：一些評(píng)分參數(shù)在常規(guī)臨床實(shí)踐中不易獲得；這些評(píng)分分?jǐn)?shù)通常來(lái)自于數(shù)年前的隊(duì)列研究，隨著臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展，可能需要進(jìn)一步完善；不同評(píng)分計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)并不總是一致的。

一項(xiàng)最新薈萃分析入選了4項(xiàng)在急性心肌梗死合并心源性休克患者中應(yīng)用MCS的臨床隨機(jī)研究，其中2項(xiàng)應(yīng)用了左心室輔助裝置、2項(xiàng)應(yīng)用了Impella。結(jié)果提示，不提倡在非選擇性患者中常規(guī)應(yīng)用MCS。

事實(shí)上，對(duì)于某些病情極重的患者，如重度腦損傷的心源性休克患者，MCS的應(yīng)用對(duì)于改善其預(yù)后并無(wú)幫助。

另外，IABP-SHOCKⅡ研究提示有50%~60%的心源性休克患者采用積極早期再灌注及優(yōu)化的藥物治療，哪怕不應(yīng)用任何MCS也能存活。因此現(xiàn)有研究無(wú)選擇性的入選所有心源性休克患者，可能是得出陰性結(jié)果的原因之一。

將來(lái)臨床的研究重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)集中于甄選哪類心源性休克患者適合接受MCS及應(yīng)用MCS的時(shí)機(jī)，更需要一個(gè)合適的關(guān)于心源性休克的分類。

心源性休克患者是一個(gè)異質(zhì)性人群，其預(yù)后可能因病因、病情嚴(yán)重程度和共病情況而異，在不同的患者亞群（包括非缺血性亞群）中，治療結(jié)果可能存在很大差異，因此迫切需要對(duì)心源性休克進(jìn)行更細(xì)致的分類，以指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)結(jié)果。

2019年新版SCAI心源性休克分類臨床共識(shí)聲明發(fā)布（表1、圖1），新共識(shí)將心源性休克分為五期，并分別從體格檢查、生物標(biāo)志物和血流動(dòng)力學(xué)等方面進(jìn)行了闡述。

新的分類旨在改善患者管理，降低心源性休克死亡率，但需要進(jìn)行驗(yàn)證研究，以評(píng)估其效用和潛在的預(yù)后影響。

表1  SCAI心源性休克新分類

（點(diǎn)擊可查看大圖，下同）

圖1 SCAI心源性休克新分類金字塔

新分類制定的原則包括以下幾個(gè)方面：

• 新分類必須簡(jiǎn)單直觀，不需要計(jì)算，有可操作性；

• 必須適合于任何醫(yī)院環(huán)境，并根據(jù)簡(jiǎn)單的臨床觀察可快速評(píng)估，并且可動(dòng)態(tài)評(píng)估；

• 新分類應(yīng)該適用于臨床試驗(yàn)，以檢驗(yàn)不同的休克類別是否與明確的患者結(jié)局相關(guān)，以及不同的器械治療對(duì)哪類患者有益；

• 新分類應(yīng)具有預(yù)后鑒別的潛力，不同的休克組應(yīng)該反映出不同的發(fā)病率或死亡率。

2019年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（J Am Coll Cardiol）發(fā)表了來(lái)自梅奧診所的研究結(jié)果，這是新分類應(yīng)用的首次報(bào)道。

該研究對(duì)2007年1月1日至2019年4月30日心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CICU）入院患者進(jìn)行篩選，選出10004例心源性休克患者，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，43%的患者伴急性冠脈綜合征，46%的患者伴心力衰竭，12%的患者伴心臟驟停。

研究發(fā)現(xiàn)SCAI休克期每增加一期，未經(jīng)調(diào)整的CICU和住院死亡率均會(huì)逐步增加。該結(jié)果初步驗(yàn)證了SCAI分類系統(tǒng)的可行性和預(yù)后價(jià)值，提示SCAI心源性休克分期可作為臨床實(shí)踐和研究的工具，用于識(shí)別心源性休克患者，預(yù)測(cè)心源性休克患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。