近期，2019年第42屆心血管造影與介入學(xué)會(huì)年度科學(xué)年會(huì)議（SCAI）在美國(guó)-拉斯維加斯召開(kāi)，大會(huì)發(fā)布了《心源性休克分類SCAI臨床專家共識(shí)聲明》（點(diǎn)擊“閱讀原文”即可下載全文）。

盡管出現(xiàn)了各種經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持（PMCS）裝置，但心肌梗死合并心源性休克的結(jié)局在過(guò)去 30 年中并未發(fā)生明顯改變。造成這種現(xiàn)況的原因之一，在于心源性休克存在不同的程度區(qū)別，具有相差甚遠(yuǎn)的疾病狀態(tài)，但目前缺乏強(qiáng)有力的分類方案。

為了改變這種困境，SCAI組織了多學(xué)科的專家組，包括：心臟病學(xué)（介入、晚期心力衰竭、無(wú)創(chuàng)）、急診醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)和心臟護(hù)理等，以探討出心源性休克的建議分類模式。

近 50 年來(lái)，急性心肌梗死 (MI) 和心力衰竭 (HF) 的治療呈指數(shù)級(jí)進(jìn)展。最大的進(jìn)步之一是 ST 段抬高型 MI (STEMI) 常規(guī)采用直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（直接 PCI），顯著降低了死亡率和隨后的 HF。

然而，心源性休克 (CS) 可能發(fā)生在再灌注之前或之后。即使是那些在急性干預(yù)后幸存的患者也可能隨后發(fā)生CS，并且與 MI 相關(guān)的 CS 患者的總體 30 天死亡率約為 40%~50%。并且，這一發(fā)生率在過(guò)去20年間未得到改善。

CS 患者是一個(gè)異質(zhì)性人群，預(yù)后可能因病因、疾病嚴(yán)重程度和合并癥而差異很大。CS 涵蓋的范圍從孤立性心肌功能障礙導(dǎo)致休克的高風(fēng)險(xiǎn)患者到嚴(yán)重多器官功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)衰竭的重癥患者，再到持續(xù)心臟驟停的患者。

合理的預(yù)期是，在不同的患者亞群中，包括非缺血性亞組，治療可能有廣泛不同的結(jié)局，因此迫切需要對(duì) CS 譜進(jìn)行更細(xì)致的分類，以指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)結(jié)局。

最終，專家組建議將心源性休克分為了A到E五個(gè)階段。階段A為“風(fēng)險(xiǎn)期（at risk）”，階段B為“開(kāi)始期（beginning）”，階段C為“典型期（dassic），階段D為“惡化期（deteriorating）”，階段E為“終末期（extremis）”。

表1：休克階段的描述（點(diǎn)擊圖片放大）?

風(fēng)險(xiǎn)期CS描述未出現(xiàn) CS 體征或癥狀但存在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者。階段A患者可能表現(xiàn)良好，實(shí)驗(yàn)室檢查及體格檢查均正常。非 STEMI、既往 MI 以及失代償性收縮或舒張性心力衰竭患者可歸入這一相當(dāng)廣泛的分類。

一般而言，前壁和大面積梗死發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)較高，但有些患者在原有左心室功能不全的情況下，可表現(xiàn)為較小梗死的休克。最近的一項(xiàng)研究指出，在無(wú)心肌梗死的 ICU 中，休克的發(fā)生率越來(lái)越高。

▌?階段B：

描述有相對(duì)低血壓或心動(dòng)過(guò)速的臨床證據(jù)而無(wú)灌注不足的患者。低血壓定義為收縮壓(SBP) <90 mmhg="" 或平均動(dòng)脈血壓="" (map)=""><60 mmhg="" 或較基線下降="">30 mmHg。低灌注的定義是臨床體征，如寒冷、四肢夾緊、尿量少、精神錯(cuò)亂等。階段B患者的體格檢查可能顯示輕度容量超負(fù)荷，實(shí)驗(yàn)室檢查可能正常。

▌?階段C：

低灌注患者需要在容量復(fù)蘇后進(jìn)行初始干預(yù)（強(qiáng)心劑、升壓藥、機(jī)械支持或體外膜肺氧合（ECMO））以恢復(fù)灌注。這些患者通常表現(xiàn)為相對(duì)低血壓，大多數(shù)表現(xiàn)為MAP≤60 mmHg 或SBP≤90 mmHg 以及低灌注。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能包括腎功能受損、乳酸升高、腦利鈉肽和/或肝酶。侵入性血流動(dòng)力學(xué)（如可用）顯示與 CS 相關(guān)的典型心指數(shù)降低。

▌?階段D：

描述了盡管最初進(jìn)行了大量努力但仍未能穩(wěn)定的患者，需要進(jìn)一步升級(jí)治療。此階段要求患者已接受某種程度的適當(dāng)治療。此外，至少經(jīng)過(guò) 30 min，但患者仍未出現(xiàn)低血壓緩解或終末器官灌注不足。遞增是指增加靜脈治療的次數(shù)或強(qiáng)度，以解決低灌注，或在初始觀察和治療期后增加機(jī)械循環(huán)支持。

▌?階段E：

循環(huán)衰竭患者通常（但不總是）處于難治性心臟驟停中，正在進(jìn)行心肺復(fù)蘇 (CPR)，或者正在接受多種同時(shí)急性干預(yù)支持，包括 ECMO 輔助 CPR (eCPR)。這些患者有多名臨床醫(yī)生在床旁工作，以解決與患者缺乏臨床穩(wěn)定性相關(guān)的多個(gè)同時(shí)發(fā)生的問(wèn)題。

圖1：CS 分類的金字塔

在沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化分類系統(tǒng)的情況下，臨床醫(yī)生可能無(wú)法確定哪些群體可能受益。本次建議的分類是專家廣泛多學(xué)科合作的結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)建立在簡(jiǎn)易及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，但需要進(jìn)一步的驗(yàn)證研究來(lái)評(píng)估其效用和潛在的預(yù)后意義。

通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的分類系統(tǒng)，有望提高跨機(jī)構(gòu)的休克治療團(tuán)隊(duì)溝通效率，并為臨床試驗(yàn)提供方向。最終的目的，是減少CS的高死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1].Baran, D.A., et al. SCAI clinical expertconsensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheterizationand Cardiovascular Interventions, 2019.