血脂異常會(huì)導(dǎo)致很多疾病，但尚未得到足夠關(guān)注與重視。指南是我們管理血脂的重要依據(jù)，但不同國(guó)家血脂指南存在差異，哪些更有指導(dǎo)性呢？近日在京召開(kāi)的第二屆心血管代謝綜合征大會(huì)（CMS 2019）暨第一屆中國(guó)預(yù)防心臟病學(xué)大會(huì)（CCPC 2019）上，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平教授對(duì)各國(guó)血脂指南進(jìn)行了精彩解讀，我們來(lái)一起圍觀！
趙水平教授
降脂治療以降LDL-C為主
趙水平教授指出，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）沉積至血管壁內(nèi)引起動(dòng)脈粥樣硬化（AS），是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的根本原因。積極治療AS可以有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。AS治療以降低LDL-C治療為主，理論上有3項(xiàng)措施：- 改善血管內(nèi)皮功能：保證血管內(nèi)皮完整、防止膽固醇進(jìn)入管壁能夠有效預(yù)防AS，但目前尚未研發(fā)出相關(guān)藥物，我們可以通過(guò)戒煙、控制血壓、控制血糖來(lái)改善；
- 促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)：這一措施也還停留在設(shè)想階段。
LDL-C適宜目標(biāo)值為多少？
LDL-C水平降幅與心血管事件發(fā)生呈線性關(guān)系，LDL-C每降低1 mmol/L（38.7 mg/dl），就可以使心血管事件發(fā)生率降低21%。LDL-C越低，獲益越大（圖1）。
圖1 LDL-C降低與事件發(fā)生率的關(guān)系
縱觀國(guó)際血脂指南，LDL-C目標(biāo)值越來(lái)越低，從最早的3.4 mmol/L不斷下降（圖2）。
圖2 國(guó)際指南的變遷
2016年我國(guó)成人血脂指南提出，臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療及目標(biāo)值，極高?；颊週DL-C應(yīng)＜1.8 mmol/L；高?；颊撸?.6 mmol/L；中危和低?；颊撸?.4 mmol/L。
此外還應(yīng)注意LDL-C降低幅度：LDL-C基線不達(dá)標(biāo)者，至少降低50%；LDL-C基線達(dá)標(biāo)的極高?；颊?，仍應(yīng)降低30%左右。2016年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)（EAS）指南也強(qiáng)調(diào)，將LDL-C降至＜1.8 mmol/L的同時(shí)，應(yīng)注意其降幅，理論上LDL-C降幅較降低水平更有意義（表1）。
2013年，美國(guó)曾發(fā)布一版去掉了LDL-C目標(biāo)值的血脂指南，僅強(qiáng)調(diào)LDL-C降低幅度，因此飽受詬病。后來(lái)美國(guó)也意識(shí)到了這一錯(cuò)誤并進(jìn)行修正，2018年的多部指南均推薦使用大劑量他汀藥物降脂，重新強(qiáng)調(diào)了LDL-C目標(biāo)值，同時(shí)提出ASCVD管理的臨床路徑（圖3）。
圖3 2018年美國(guó)指南提出的ASCVD管理路徑
我國(guó)學(xué)者認(rèn)為，他汀劑量的大小不是重點(diǎn)，LDL-C水平的降低才是關(guān)鍵。近5年來(lái)，大量證據(jù)證明LDL-C降低會(huì)使AS不良事件發(fā)生大幅度減少。ASCVD患者LDL-C水平降至1.4 mmol/L以下甚至更低，獲益會(huì)更多。例如2019的歐洲ESC/EAS血脂異常防治指南，進(jìn)一步刷新了人們的認(rèn)知。這份指南對(duì)極高?；颊叨x更為寬廣（這一點(diǎn)存在爭(zhēng)議）（表2），且將LDL-C目標(biāo)值降至更低，建議LDL-C水平降低至1.4 mmol/L以下，且降幅應(yīng)≥50%（表3）。表2 2019ESC/EAS指南規(guī)定的ASCVD極高危人群
注：ACS=急性冠脈綜合征，TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，CKD=慢性腎臟病，F(xiàn)H=家族性高膽固醇血癥
表3 2019ESC/EAS指南規(guī)定的LDL-C目標(biāo)
另外，這份指南也高度關(guān)注降脂藥物的聯(lián)合治療（表4）。
表4 聯(lián)合治療推薦
強(qiáng)化降脂對(duì)中國(guó)人群并非優(yōu)選
應(yīng)更重視聯(lián)合降脂
然而，盡管歐美指南均強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化降脂，我們并不能照搬國(guó)外指南。中國(guó)ACS患者強(qiáng)化降脂干預(yù)研究（CHILLAS）結(jié)果顯示，高強(qiáng)度他汀并不能讓中國(guó)人群獲取額外的降脂效益。目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)中國(guó)人群中他汀最大允許使用劑量的獲益遞增及安全性。HPS2-THRIVE研究還表明，相比歐洲患者，中國(guó)患者采用相同的他汀藥物和劑量可達(dá)到更低的LDL-C水平，但發(fā)生肝病和肌病的風(fēng)險(xiǎn)是歐洲患者的十倍。因此，趙水平教授認(rèn)同我國(guó)指南觀點(diǎn)，即中國(guó)人群無(wú)需使用高強(qiáng)度他汀治療。中國(guó)人群更需要的是聯(lián)合降脂治療。聯(lián)合降脂治療能夠顯著提高降脂效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，明顯減少治療費(fèi)用，并改善患者依從性。目前，權(quán)威血脂指南均推薦他汀聯(lián)合依折麥布降脂治療，如果降脂未達(dá)標(biāo)，可再加用PCSK9抑制劑，三聯(lián)治療最大降脂幅度可達(dá)85%。2019版ESC/EAS指南中，已將聯(lián)合使用PCSK9抑制劑的推薦等級(jí)提高到了I，A（2016版為IIb，C）。有理由相信，降脂治療越早越好、越久越好。膽固醇降得越低、堅(jiān)持降脂治療越久，獲益就會(huì)越大。LDL-C降低底線是當(dāng)前的一個(gè)熱門(mén)話題。根據(jù)既往研究證據(jù)，人們對(duì)低水平LDL-C的主要顧慮包括腫瘤、出血性卒中、神經(jīng)認(rèn)知障礙和新發(fā)糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)的增加。但這些結(jié)果需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。有研究顯示，即使LDL-C＜0.4 mmol/L，安全性依然良好。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
審稿專(zhuān)家：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 趙水平教授
