好大夫在線：各位“好大夫在線”的網(wǎng)友們，大家好。我們今天很榮幸地邀請到上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科主任劉少穩(wěn)教授，和大家分享“哪些心律失常適合射頻消融”。歡迎劉教授。

好大夫在線：在心律失常的治療中，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是不是一線治療方法？

劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一類心律失常。心律失常是一大類疾病的統(tǒng)稱，指心臟的正常節(jié)律發(fā)生異常改變，心率加快或減慢，節(jié)律不規(guī)整，也包括起源部位異常和傳導(dǎo)異常等。如心動過緩、頻發(fā)房早和室早、心動過速、房顫等，都屬于心律失常。

不是所有的心律失常都可以采用射頻消融或經(jīng)導(dǎo)管消融作為一線治療。原則上，針對“緩慢性”心律失常，如竇緩、竇停和竇房傳導(dǎo)阻滯等病態(tài)竇房結(jié)綜合征，以及房室傳導(dǎo)阻滯，就無法采用這一治療方法。如果患者有與心動過緩相關(guān)的癥狀，包括黑矇（一過性眼前發(fā)黑）和暈厥，應(yīng)考慮起搏器治療。

快速性心律失常是指心律不適當(dāng)加快，包括陣發(fā)性室上性心動過速（以下簡稱陣發(fā)性室上速）和室速等。其中，室上速包括很多種。狹義上來講，室上速就是指房室結(jié)折返性心動過速、隱匿或顯性旁路（預(yù)激綜合征）參與的房室折返性心動過速，以及一些很少見的房室折返性心動過速，如馬漢姆（Mahaim）型預(yù)激綜合征、持續(xù)性交接區(qū)反復(fù)性心動過速（PJRT）等。廣義看，有些學(xué)者將房顫、心房撲動和房性心動過速也歸入室上速。對多數(shù)心動過速、頻發(fā)早搏、房撲和房顫等，在藥物治療無效時(shí)可以經(jīng)導(dǎo)管射頻消融；而對陣發(fā)性室上性心動過速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融就是一線治療方法。所以，是不是一線治療方法，要結(jié)合心律失常的類型來看。

好大夫在線：射頻消融多用于治療哪些心律失常？

劉少穩(wěn)教授：最經(jīng)典的是用于室上速。這是一個(gè)終生疾病，使用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可以達(dá)到根治。對于特發(fā)性室性心動過速，即沒有明確器質(zhì)性心臟?。ㄈ鐩]有心肌病、心梗等）的室速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融也能獲得很好的治療效果。

另一大類，也是較多發(fā)的疾病，就是房顫。這是一個(gè)老年人易患的病，平均患病年齡在七十余歲。房顫的一個(gè)主要危害是容易反復(fù)心慌，最嚴(yán)重的副作用是易卒中。一旦有房顫，卒中的風(fēng)險(xiǎn)就會升高五六倍，且與房顫相關(guān)卒中的預(yù)后非常差，30天的死亡率達(dá)25%，還有很高的致殘率。此外，房顫易引起心衰，兩者一旦合并，預(yù)后也較差。但房顫的藥物治療效果有限，最成功之處是預(yù)防血栓栓塞。若想用藥物來預(yù)防房顫發(fā)生，療效很不理想，且僅能改善癥狀，不改善預(yù)后。這是治標(biāo)不治本。所以近年來，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)在房顫治療中的地位越來越高。2012年“歐洲房顫治療指南”進(jìn)行了要點(diǎn)更新，明確指出有癥狀的陣發(fā)性房顫經(jīng)藥物治療無效，推薦導(dǎo)管射頻消融治療；陣發(fā)性房顫患者若更愿意接受導(dǎo)管射頻消融而非藥物治療時(shí)，也可將導(dǎo)管消融作為一線治療方法。

第三大類是反復(fù)發(fā)作的房性心動過速、心房撲動。房性心動過速是心房的某一局部有異常快速發(fā)放電流的“興奮點(diǎn)”，或在心房內(nèi)有小折返運(yùn)動，在準(zhǔn)確標(biāo)測后進(jìn)行消融可得到根治。心房撲動是心房內(nèi)存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融，可以阻斷環(huán)路，從而根治。

第四大類是室速。臨床最常見的是流出道室速。流出道是心室向肺動脈或主動脈過渡的結(jié)構(gòu)，該處起源的室速稱為流出道室速。針對沒有器質(zhì)性心臟病的右室流出道或左室流出道室速，若反復(fù)發(fā)作，都主張做消融。左室間隔部特發(fā)性室速導(dǎo)管消融的療效也較理想。但對于合并器質(zhì)性心臟病的室速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融不是一線治療方法。因?yàn)橛衅髻|(zhì)性心臟疾病的存在，室速發(fā)病的基礎(chǔ)也在不斷進(jìn)展，再加上心室肌較厚等問題，都會增加消融難度。器質(zhì)性心臟病室速消融后完全不復(fù)發(fā)的幾率較小。一旦復(fù)發(fā)，室速血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可能使患者處于危險(xiǎn)中。因此，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病室速，應(yīng)置入體內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。在已置入ICD和聯(lián)合藥物治療的患者，如果室速仍然反復(fù)發(fā)作，可考慮導(dǎo)管消融，減少發(fā)作。如果器質(zhì)性心臟病室速的血流動力學(xué)穩(wěn)定，先用藥物治療，經(jīng)藥物治療后室速仍反復(fù)發(fā)作，才可能嘗試導(dǎo)管消融。

第五，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融在房早和室性早搏方面的應(yīng)用也在探討中，尤其是最近10年，射頻消融用于頻發(fā)室性早搏的治療獲得較多的臨床研究肯定。若患者癥狀明顯、室性早搏發(fā)作頻繁，經(jīng)藥物控制不佳，不管有沒有器質(zhì)性心臟病，均可采用射頻消融。

但室性早搏到底多少是頻發(fā)、可做消融，定義還未明確。一般認(rèn)為，室性早搏超過10%或20%，時(shí)間長了，會誘發(fā)心衰或加劇心功能惡化。所以能不能做消融，首先要看早搏是否超過患者總心率的10%還是20%，其次看有沒有癥狀和嚴(yán)重程度，再次看藥物治療是否有效。如果癥狀明顯，早搏超過10%，也可做射頻消融。

最后，近來的研究提示，針對一些少見類型的快速性心律失常，如多形性室速或室顫患者，也可以進(jìn)行射頻消融。一些特發(fā)性室顫是由室性早搏引起，若能去掉早搏的發(fā)生，那室顫發(fā)作也能減少或消失。另外一個(gè)臨床研究進(jìn)展是對Brugada綜合征患者，消融可減少或預(yù)防多形性室速和室顫的發(fā)生。對于這兩類患者，在射頻消融時(shí)要聯(lián)合使用ICD治療。