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室性心動過速/室顫是心性猝死的主要原因。美國、西歐每年猝死人數(shù)均達30萬/年。頻發(fā)性室性早搏、室性心動過速和心室顫動不僅發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，同樣也可見于心臟結(jié)構(gòu)正常的人群。此類未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病患者的室性心律失常我們稱之為特發(fā)性室性心律失常，盡管多數(shù)預后是良好的，但少數(shù)患者依然有猝死的潛在風險，有資料顯示，發(fā)生在醫(yī)院外猝死幸存者的5%～10%為無器質(zhì)性心臟病和體表心電圖異常改變的原發(fā)性室顫所致。因此越來越受到臨床的重視。 1 室性心律失常的治療策略 包括藥物治療、 器械治療（體外除顫復律儀；（ICD）植入型心臟除顫復律器）和根治性療法( 外科手術(shù)和導管射頻消融消融)。傳統(tǒng)藥物治療雖可抑制減少心律失常的出現(xiàn)，但無消除病灶療 效，停用有效抗心律失常藥物后室性心律失常仍會再度出現(xiàn)。 ICD治療可有效降低心臟性猝死高危患者的病死率，并成為高危室性心律失常的首選治療，但非“根治”方法，因其并不能防止室性心律失常的發(fā)生。非根治的治療措施雖然在室性心律失常治療上具有重要價值，但并不是最佳的治療方法。當植入ICD患者應用藥物治療仍無法控制惡性室性心律失常頻繁發(fā)作時臨床治療將陷入困境 。因此積極探索和采用根治方法是必然的選擇。 2 室性心律失常的介入治療進展 近10多年以來，室性心律失常的介入治療研究進展迅速。電生理標測與消融技術(shù)的進步，已使室性心律失常消融治療的適應證不斷拓寬和被廣泛接受，成為“根治”或控制室性心律失常的重要治療方法。 特發(fā)性室性心律失常治療進展在治療策略上特發(fā)性持續(xù)性室速、反復短陣室速（RMVT）、癥狀性頻發(fā)室性早搏射頻消融作為臨床首選治療已成共識。而心電生理標測方法與消融技術(shù)成熟，對常見起源病灶外的特殊病例如非典型心電圖圖形表現(xiàn)的左室流出道與游離壁室速、室早等的靶點判定和消融經(jīng)驗得到豐富提高，消融范疇擴大，成功率滿意。因此射頻消融作為一種安全、有效的根治性技術(shù)目前已經(jīng)成為室上性快速心律失常和特發(fā)性室性心律失常獲得根治的首選治療方法在臨床廣泛應用。對無休止性室性心動過速，射頻消融是唯一有效的治療措施，ICD植入后電風暴、室性心動過速反復發(fā)作的患者射頻消融也是非藥物治療的首選有效治療方法。 目前消融可用的標測技術(shù)：有常規(guī)心內(nèi)接觸式標測（激動順序、起搏標測）；心外膜標測（CS內(nèi)/心包穿刺）；CARTO；非接觸式（EnSite）標測多種方法。使疑難復雜病例消融成功率明顯提高，促進了室性心動過速的消融進展。近年來，隨著射頻消融技術(shù)的成熟和三維標測系統(tǒng)新技術(shù)的應用，射頻消融治療范疇拓寬，包括器質(zhì)性心臟病所致的復雜室性心律失常消融成功率也有所提高，特別值得一提的是我國學者采用EnSite3000標測系統(tǒng)指導下對致心律失常性右室心肌病（ARVC）的室性心動過速射頻消融治療探索取得令人鼓舞的療效，并已在國際上引起重視，必將會促進和深化對心肌病室速的導管消融大樣本臨床研究，以期開創(chuàng)消融治療的新領(lǐng)域。 基于特發(fā)性室性心律失常消融治療的高成功率和對心臟性猝死發(fā)生機制的深刻認識，早在幾年前陳新、黃從新教授即在中華心律失常學雜志發(fā)表“開展室性早搏的射頻導管消融以預防心室顫動”的前瞻性建議，呼吁積極采用消融根治手段防治特發(fā)性室性心律失?？赡艿拟里L險。有力推動了我國在特發(fā)性室性心律失常經(jīng)導管射頻消融治療的臨床研究。自1992年國內(nèi)首例左室特發(fā)性室速消融成功以來該項技術(shù)在我國逐漸得到普及提高，目前在消融病例數(shù)量、類型和成功率均居世界前列。 3 特發(fā)性室速類型與消融特點 常見右室流出道持續(xù)性或反復非持續(xù)性z（RMVT）室速和左室特發(fā)性室速（間隔部、流出道、游離壁及瓣環(huán)區(qū)域起源）兩種類型。心電圖具有規(guī)律性的形態(tài)特征有助起源部位的判斷。目前射頻消融類型已應用于越來越多的反復單形室速（RMVT）和癥狀性單形室性早搏(PVC)的治療。絕大多數(shù)起源于右室流出道（RVOT）部位，消融成功率較高；但遇消融不成功的病例應考慮可能為左室流出道起源的病灶，此類患者往往在主動脈竇處獲消融成功。 4 特發(fā)性室性心律失常消融阜外開展情況 根據(jù)阜外心血管病醫(yī)院近千例特發(fā)性室性心律失常消融資料分析能夠反映消融治療技術(shù)的進展變化。病例選擇由特發(fā)性單形持續(xù)性室速、反復單形性室速（RMVT）到頻發(fā)性室性早搏，成功消融病灶由左室間隔部、右室流出道的經(jīng)典起源部位到近乎所有非典型起源部位（左室流出道、游離壁、鄰希氏束、房室瓣環(huán)等）及內(nèi)膜深層或心外膜病灶。年消融數(shù)量占消融病例總量的比例逐年提高。目前年消融例數(shù)已達200例以上。消融成功率90%左右。 5 特發(fā)性室顫 心臟性猝死的年輕生存者，10%以上心臟驟停的原因為特發(fā)性室顫。特發(fā)性室顫因未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常而稱之。離子通道研究進展已將LQTS、 Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速歸屬為遺傳性疾病。通常采用Ia類藥物＋ICD治療，目前已有消融治療嘗試。室顫消融極具挑戰(zhàn)性，正常心臟的室速室顫發(fā)作機制已被證實源自浦肯野纖維系統(tǒng)，由室早誘發(fā)。此類占可成功消融的大部分。由于觸發(fā)灶為室性早搏，消除相關(guān)的高危室早可達治療目的。目前國內(nèi)外均有針對特發(fā)性室顫采用射頻消融治療成功的臨床研究報道，表明治療具有可行性和預防的療效。某些遺傳性室性心律失常如長QT綜合征及Brugada綜合征也有國內(nèi)外學者正在進行射頻消融的有益嘗試。 6 室性早搏消融 室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預后大多良好，但對生活質(zhì)量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應證拓寬。對符合指征的此類患者應建議首選治療。室早消融指征：頻發(fā)室早＞1萬/24hHolter有明顯自覺癥狀/藥物無效或不愿服藥希望根治者。非頻發(fā)的室早、無癥狀者不屬適應征。 |
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