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心律失常的診療，一直是臨床的難點。在第三十一屆長城會上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的胡榮教授就「社區(qū)常見心律失常的診斷與處理」一題，做了精彩分享。簡稱早搏，又稱期前收縮，是指在規(guī)則的心臟節(jié)律的基礎(chǔ)上，異位起搏點發(fā)放沖動而提前發(fā)生的心臟搏動。分為房性早搏、交界性早搏和室性早搏。幾乎所有的心臟疾病患者和 90% 的健康人群均可出現(xiàn)早搏。房性早搏，是指起源于竇房結(jié)以外心房任何部位的過早搏動。交界性早搏是指起源于房室交界區(qū)的過早搏動。健康成人進(jìn)行 24 小時動態(tài)心電圖檢測，約 60% 的人有房性早搏發(fā)生。· 消除精神緊張、情緒激動、吸煙、飲酒、過度疲勞、焦慮等誘因，避免飲用濃茶、咖啡等，焦慮情緒嚴(yán)重時可轉(zhuǎn)診至臨床心理科門診；· 癥狀明顯或誘發(fā)其他快速性心律失常時應(yīng)治療。合并器質(zhì)性疾病的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病；定期隨訪，復(fù)查超聲心動圖評價早搏對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。亦稱室性期前收縮，是指 His 束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，是臨床上最常見的心律失常。 普通人群中室性早搏的發(fā)病率為 1%～4% ，發(fā)病率隨年齡增長而逐步增加，而 > 75 歲人群中的發(fā)病率高達(dá) 69%。 
注：MRI-DE 延遲增強(qiáng)的磁共振成像治療 · 有器質(zhì)性心臟病者： - 評估心臟性猝死的風(fēng)險，治療原發(fā)病如急性冠脈綜合征和心功能不全等； - 如未誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物； - 如室性早搏可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按室性心動過速和心室顫動處理。 · 合并有貧血、電解質(zhì)紊亂和甲狀腺功能亢進(jìn)者，應(yīng)積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病。 · 無器質(zhì)性心臟病的室性早搏，通常無需藥物治療。 – 首先進(jìn)行精神心理評估，詳細(xì)告知室性早搏的良性特征，幫助患者打消顧慮，減輕心理壓力，有助于癥狀緩解。必要時可使用抗焦慮藥物，療效不佳時可轉(zhuǎn)診臨床心理科門診。 – 可利用動態(tài)心電圖讓患者明白癥狀與室性早搏之間是否相關(guān)，避免飲用濃茶、咖啡等，保證睡眠，調(diào)整心態(tài)。 經(jīng)保守治療癥狀仍明顯，且癥狀非焦慮所致，或有左心室擴(kuò)大或收縮功能下降的患者，經(jīng)慎重評估后可建議導(dǎo)管消融，但適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。狹義的室上速特指陣發(fā)性 SVT（PSVT），是一組以突發(fā)突止為特征、發(fā)作時規(guī)則而快速的心律失常，心電圖 QRS 波形態(tài)多表現(xiàn)為正常、RR 間期絕對規(guī)則，其發(fā)生機(jī)制為折返。分為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）及房室折返性心動過速（AVRT）兩大類型。心功能和血壓正常時可嘗試刺激迷走神經(jīng)，首選 Valsava 動作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作，維持 10～30 s）；其他方法有：將面部浸于冰水內(nèi)，作潛水動作，刺激咽部誘導(dǎo)惡心；有經(jīng)驗者可用頸動脈竇按摩（患者取仰臥位，單側(cè)按摩 5～10 s，切忌雙側(cè)同時按摩）。維拉帕米和普羅帕酮，腺苷是國際指南室上速首選的復(fù)律藥物，6～12 mg 快速靜脈注射，起效迅速，常見不良反應(yīng)為竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、面部潮紅等，因腺苷代謝迅速（半衰期短于 6 s），不良反應(yīng)常為一過性。上述治療無效的患者可選用靜脈胺碘酮進(jìn)行復(fù)律。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭時應(yīng)立即行同步電復(fù)律，藥物復(fù)律失敗者也可行同步電復(fù)律，能量單向波 100～200 J，雙向波 50～100 J。 是根治 PSVT 的有效方法，成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)優(yōu)先考慮心臟電生理檢查，如能明確為 AVNRT 或 AVRT，首選射頻消融治療。
由于導(dǎo)管消融術(shù)成功率高，僅極少數(shù)患者需長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。口服普羅帕酮或維拉帕米可預(yù)防室上速的復(fù)發(fā)，β 受體阻滯劑、地爾硫?、胺碘酮、地高辛等藥物為可備選的二線用藥（預(yù)激除外）。
詳見頭條文章 —— 「房顫患者怎么治？主任幫你梳理 4 大要點！」指心電圖上連續(xù)出現(xiàn) 3 個及以上室性期前收縮，頻率一般 100～200 次/min，在 30 s 內(nèi)自行終止。· 無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性單形性室性心動過速，除注意糾正可能存在的誘發(fā)因素外，一般不需特殊急診處理，癥狀明顯者可口服 β 受體阻滯劑。
· 無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動過速，應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ?TdP 等）。· 合并器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室性心動過速，尋找并糾正病因及誘因。β 受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。癥狀明顯者可胺碘酮。是指同一心電圖導(dǎo)聯(lián)中 QRS 波形態(tài)一致，發(fā)作持續(xù)時間 > 30 s，或雖然 < 30 s，但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速。分為結(jié)構(gòu)性心臟病的單形室性心動過速和不伴有結(jié)構(gòu)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速（IVT）。· 治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素；· 有血液動力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律；· 血液動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速可首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律；· 抗心律失常藥物：首選胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選。· 起源于右心室流出道 VT，可用維拉帕米、普羅帕酮、β 受體阻滯劑或利多卡因；· 左心室特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮；多形性室性心動過速指的是 QRS 波形態(tài)可以清楚識別但連續(xù)發(fā)生變化，頻率 > 100 次/min 的室性心律失常。多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形性室性心動過速可蛻變?yōu)槭翌潯?/section>· 血液動力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室性心動過速應(yīng)按心室顫動處理。· 血液動力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否 QT 間期延長，分為 QT 間期延長的多形性室性心動過速（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速）、QT 間期正常的多形性室性心動過速和短 QT 間期多形性室性心動過速，給予相應(yīng)治療。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療對于部分室性心動過速效果明顯，如特發(fā)性室性心動過速、束支折返性心動過速等，對于心肌梗死后的室性心動過速，導(dǎo)管消融也有一定的近期療效。結(jié)構(gòu)性心臟病患者，經(jīng)最佳藥物治療，預(yù)期生存時間 > 1 年，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）< 45%，有 NSVT 或電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速/心室顫動、或因非可逆原因的室性心動過速/心室顫動導(dǎo)致心臟驟停、或不明原因暈厥，推薦到專科醫(yī)院進(jìn)一步評估有無 ICD 植入指征。Ⅰ 類：明確的癥狀性心動過緩，建議植入永久性起搏器。Ⅱb 類：臨床癥狀可能與心動過緩相關(guān)，可以植入永久性起搏器。
Ⅲ 類：可逆原因?qū)е碌男膭舆^緩，或患者無臨床癥狀，不建議植入永久起搏器。Ⅰ 類：二度 Ⅱ 型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)植入永久性起搏器。Ⅱa 類：二度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo)阻滯患者，有明確的臨床癥狀，明確傳導(dǎo)阻滯部位位于希氏束及其以下水平，考慮植入永久性起搏器。
Ⅲ 類：可逆原因?qū)е碌姆渴覀鲗?dǎo)阻滯，不建議植入永久起搏器。正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，如存在其他異常房室之間的傳導(dǎo)通路，心房沖動可經(jīng)異常通路提前激動心室肌，在心電圖上表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的（PR 間期變短）寬大畸形 QRS 波，以及繼發(fā)性 ST-T 改變，稱為心室預(yù)激（簡稱預(yù)激）。當(dāng)心電圖預(yù)激現(xiàn)象同時伴有旁路參與的心動過速時，才稱為預(yù)激綜合征，簡稱 WPW 綜合征。· 有室上性心動過速或陣發(fā)性心房顫動病史，竇性心律心電圖發(fā)現(xiàn)預(yù)激，建議患者去上級醫(yī)院行射頻消融治療。· 體檢心電圖發(fā)現(xiàn)預(yù)激，但無典型心動過速病史，建議轉(zhuǎn)診確定是否有射頻消融治療指征。· 已行射頻消融，但常規(guī)體檢心電圖又發(fā)現(xiàn)有預(yù)激圖形，或再次出現(xiàn)室上性心動過速，建議轉(zhuǎn)診確定是否需再次行射頻消融治療。對于反復(fù)發(fā)作的癥狀性室上性心動過速、逆向性房室折返性心動過速和預(yù)激伴心房顫動患者應(yīng)優(yōu)先考慮。對于無癥狀預(yù)激患者，可行心臟電生理檢查進(jìn)行危險分層。預(yù)激伴心房顫動的最短 RR 間期或旁道有效不應(yīng)期 ≤ 250 ms、多旁路或誘發(fā)旁路介導(dǎo)的心動過速，則應(yīng)行導(dǎo)管消融。無癥狀預(yù)激合并電不同步而導(dǎo)致左心室功能不全的患者也應(yīng)行導(dǎo)管消融。如果有心動過速或心房顫動病史但無法消融手術(shù)，在排除缺血性和結(jié)構(gòu)性心臟病后，可口服普羅帕酮（150～200 mg、3 次/d）。對于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，選擇胺碘酮。房性早搏負(fù)荷高（> 500 個/24 小時）的患者應(yīng)被視為發(fā)生心房顫動的風(fēng)險增加。建議進(jìn)行全面的心血管危險因素篩查和管理，包括控制高血壓、減肥和篩查睡眠呼吸暫停綜合征等。有短暫的心房顫動發(fā)作（其本身并不是口服抗凝的指征）時，房性早搏負(fù)荷高可增加啟動抗凝的可能。低至中度房性早搏負(fù)荷，且未記錄到心房顫動，沒有口服抗凝的指征。對于未顯示出高危特征的無癥狀性心室預(yù)激者，不進(jìn)行導(dǎo)管消融，僅隨訪可能是合理的。對于無癥狀性心室預(yù)激者，可實施心內(nèi)以及危險分層。電生理檢查發(fā)現(xiàn)具有高危特征的患者（旁路前傳不應(yīng)期 ≤ 240 ms、誘發(fā)出房室折返性心動過速并觸發(fā)心房顫動前傳等），實施導(dǎo)管消融是合理的。對從事高強(qiáng)度運(yùn)動、職業(yè)運(yùn)動員和具有其他職業(yè)風(fēng)險者，可考慮實施導(dǎo)管消融。無論是導(dǎo)管消融，還是僅臨床隨訪，均應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通，充分考慮患方的意愿和接受風(fēng)險的程度。無癥狀性心房顫動患者是否需要抗凝治療應(yīng)根據(jù)其腦卒中評分決定，需改變生活方式。對于快室率的無癥狀性心房顫動，應(yīng)予以控制室率治療以降低心動過速性心肌病的風(fēng)險。對于無癥狀性持續(xù)性心房顫動，是否復(fù)律，建議仔細(xì)區(qū)分患者為真正無癥狀者還是癥狀耐受者。根據(jù)患方的意愿，在詳細(xì)的知情同意后，可對無癥狀性心房顫動患者進(jìn)行消融。單純無癥狀性房性高頻事件本身并不需要抗心律失常治療。無癥狀性頻發(fā)室性早搏患者（＞ 500 個 /24 小時）應(yīng)轉(zhuǎn)診并由心血管病專家進(jìn)行進(jìn)一步評估，以排除任何潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或心電性心臟病。對于疑似室性早搏誘發(fā)的心肌病患者，應(yīng)治療室性早搏。無癥狀性室性早搏患者的治療應(yīng)側(cè)重于潛在的心臟疾病，以改善預(yù)后。室性早搏負(fù)荷 ＞ 20% 是全因死亡和心血管死亡的高危因素，需對其強(qiáng)化隨訪。評估有無潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或非缺血性心肌病。LVEF ≥ 40% 的無癥狀患者中，非持續(xù)性室性心動過速通常無需抗心律失常治療，而應(yīng)對潛在心臟病的治療進(jìn)行優(yōu)化。在排除急性冠狀動脈綜合征后，對于 LVEF ＜ 35% 的持續(xù)性室性心動過速且沒有可逆原因的患者應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器。在診斷心動過速性心肌病之前，應(yīng)該排除心肌病的其他原因（如心肌梗死、瓣膜病、高血壓、酒精或藥物使用、壓力等）；心動過速性心肌病的管理應(yīng)包括心力衰竭的藥物治療及心律失常的節(jié)律控制，在疑似心動過速性心肌病病例中，對無癥狀性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性房性、室性心律失常的節(jié)律控制，首選導(dǎo)管消融可能是合適的。
胡榮，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院。心內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士。在心臟病的臨床藥物治療和二級預(yù)防方面深入研究。參與多項國際新藥臨床研究如 PARADIGM 研究、DAPA 研究等等，以第一作者和通訊作者在 SCI 及核心期刊發(fā)表科研論文近 30 篇，《心肺血管雜志》編委，《中國循環(huán)雜志》審稿人。兼任中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會腫瘤心臟學(xué)專委會委員，北京醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會常務(wù)委員，中國女醫(yī)師協(xié)會心臟康復(fù)研究院常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會健康管理分會委員等職，被評為人民日報社 2020 年度國之名醫(yī)優(yōu)秀風(fēng)范。文中圖片來源：講者 PPT；參考文獻(xiàn)（略） 編譯：Anger 排版：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
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