傳統(tǒng)正常竇性心率為60-100次/min，臨床研究顯示，在此范圍內(nèi)較快的心率會顯著增加高血壓者的心血管事件和死亡率，且隊列研究發(fā)現(xiàn)靜息心率增快與高血壓協(xié)同增加心血管事件。因而，建議將高血壓者心率干預的切點定義為靜息心率＞80次/min，24h動態(tài)心率＞75次/min。

目前常用降壓藥物主要有血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑五類，及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。那么，高血壓伴有心率增快，降壓藥物如何選用呢？

如ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β受體阻滯劑等，不同的降壓藥物的藥理特點與適應癥不同。

目前有減慢心率作用的藥物主要有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB及伊伐布雷定，其中β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB兼具降壓和減慢心率作用。

高血壓伴心率增快的治療藥物，首選兼有減慢心率作用的抗高血壓藥物β受體阻滯劑，β受體阻滯劑主要分為3類。高血壓伴心率增快者，首先推薦選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾和比索洛爾。選擇性β1受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及α1、β受體阻滯劑卡維地洛，這3種藥物均有改善心力衰竭者預后的證據(jù)。肥胖、血糖增高和血脂異常者推薦α1、β受體阻滯劑（阿羅洛爾、卡維地洛）。拉貝洛爾為短效降壓藥物，對胎兒生長發(fā)育的不良影響極小，常用于妊娠期高血壓。

CCB可分為二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB，共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開放，不同點在于與鈣通道孔隙結合位點不同。二氫吡啶類CCB對血管的選擇性更佳，非二氫吡啶類CCB對心臟的影響明顯大于對血管的影響。

非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）如維拉帕米、地爾硫?，通過阻斷心肌細胞L-型鈣通道，而有負性肌力、負性傳導、負性頻率作用。其可減慢心率，但并不抑制交感活性，因而心率較快、交感活性增強者首選β受體阻滯劑，若不能耐受β受體阻滯劑或非交感激活的快心率者可選用緩釋的非二氫吡啶類CCB。

伊伐布雷定是竇房結If電流選擇特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，能顯著延長心臟動作電位的時間間隔，降低竇房結的節(jié)律性，降低靜息心率和運動心率，延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注，減少心肌耗氧量。與傳統(tǒng)減慢心率藥物如β受體阻滯劑相比，伊伐布雷定單純減慢心率，對血壓、心內(nèi)傳導、心肌收縮力或心室復極化無影響，對機體糖、脂代謝也無影響。故其雖有減慢心率作用，但無降壓作用，不推薦用于高血壓伴心率增快者。

1. 與其他藥物相互作用

①與排鉀利尿劑（噻嗪類利尿劑和袢利尿劑）聯(lián)用，可能致低鉀血癥，增加心律失常的發(fā)生風險。

②與延長QT間期的藥物如奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾、伊布利特、胺碘酮、西沙必利、注射用紅霉素等聯(lián)用，引起心率減慢，加重QT間期延長。

③與CYP3A4誘導劑，如利福平、巴比妥類、苯妥英聯(lián)用，可降低伊伐布雷定的暴露和活性。

④與強效CYP3A4抑制劑，如唑類抗真菌藥物（酮康唑、伊曲康唑）、大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素、口服紅霉素、交沙霉素、泰利霉素）、HIV蛋白酶抑制劑（奈非那韋、利托那韋）等聯(lián)用，可增加伊伐布雷定的血藥濃度，增加心動過緩的風險，禁止合用。

2. 注意事項

①建議早、晚進餐時服用，并避免同用西柚汁。其對房顫時的心室率控制無效，若患者變?yōu)槌掷m(xù)性房顫后，應停用。

②不良反應：最常見光幻癥，表現(xiàn)為視野局部區(qū)域出現(xiàn)短暫的亮度增強，或光環(huán)、圖像分解、彩色亮光或多重圖像。一般為輕度至中度，多發(fā)生于治療開始的2個月內(nèi)，絕大部分在治療期間消失。若發(fā)生視覺功能惡化時，應考慮停藥。其他還有心動過緩，若心率低于50次/min或出現(xiàn)與心動過緩有關的癥狀（頭暈、疲勞），應停用或減量。

• 推薦無內(nèi)在擬交感活性的高選擇性β1受體阻滯劑，不僅改善癥狀，且改善冠心病者的預后；

• 不能耐受β受體阻滯劑或有β受體阻滯劑禁忌證者，可選用非二氫吡啶類CCB；

• 勞力性心絞痛者經(jīng)β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療后心率仍無法控制時，可考慮使用伊伐布雷定；

• 心衰合并心絞痛者，若不能耐受β受體阻滯劑，考慮使用伊伐布雷定；若使用β受體阻滯劑后仍有心絞痛，可加用伊伐布雷定。

心衰早期表現(xiàn)為左室射血分數(shù)保留性心力衰竭（HFpEF），晚期或合并冠心病時可表現(xiàn)為左室射血分數(shù)下降性心力衰竭（HFrEF）。

慢性HFrEF者首選β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋制劑、卡維地洛），不能達靶心率或不能耐受β受體阻滯劑者，推薦伊伐布雷定。

伊伐布雷定用于慢性HFrEF者時，適應證為竇性心律的NYHA心功能分級Ⅱ-Ⅳ級HFrEF者，LVEF≤35%，合并下列情況之一可加用：

①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min；

②心率≥70次/min，對β受體阻滯劑不能耐受或禁忌者。

注：高血壓心臟病合并HFpEF的部分患者有心率貯備的降低，使用β受體阻滯劑時宜謹慎，不宜將心率降得過低。

首選β1受體阻滯劑，聯(lián)用血管擴張劑如烏拉地爾、硝普鈉等。不同類型的主動脈夾層注意差異化和個體化治療。

參考資料略