痰飲咳嗽病脈證并治第十二 精講四 四飲證治

好，我們上課，“病溢飲者”，顧名思義也看出來了，在四飲當中，溢飲發(fā)病為急，所以，在用大、小青龍湯的時候，也是用汗法，這也是急則治標的辦法，特別剛才我提到了，大青龍湯在臨床上，用來治療外寒里熱，也是選新病，化熱也是將要入里，沒有化熱或者是化熱初期，表閉而熱郁，用大青龍湯，所以，可想而知，大青龍湯用于治療溢飲，急則治標，趕緊給飲邪打開出路，現(xiàn)在，請大家看我們書上的，［選注］第二個，就是柯琴（柯韻柏）的，《傷寒來蘇集》，他對大青龍湯，和小青龍湯的解釋，看他怎么理解，這也是一個節(jié)選，他說，“……能化胸中之熱氣而為汗，故名大青龍，能化心下之水氣而為汗，故名小青龍，蓋大青龍表證多，只煩躁是里證”，實際上，我們現(xiàn)在說他不煩躁，這表證是飲邪為重，“小青龍里證多，只發(fā)熱是表證，故有大、小發(fā)汗之殊耳”，僅發(fā)汗力上有區(qū)別?！夺t(yī)宗金鑒》又說，“溢飲病屬經(jīng)表，雖當發(fā)汗，然不無寒熱之別也，熱者以辛涼發(fā)其汗”，就是溫之中有石膏，大青龍湯是這樣的，“熱者以辛涼發(fā)其汗，大青龍湯，寒者以辛溫發(fā)其汗，小青龍湯，故曰大青龍湯主之，小青龍湯亦主之也”，這就是將小青龍湯，和大青龍湯，用在溢飲上的道理給區(qū)別開，那么，具體這兩個方的功效，我給大家歸納，就是大青龍湯，發(fā)汗兼清郁熱，小青龍湯，發(fā)汗兼溫化里飲，這就把這個證候特點說出來了。

下面，來講支飲的證治，支飲，要涉及到11個方子，支飲主方就是小青龍湯，在35條上，而且35條的原文，就按照我們昨天講的，支飲的臨床特征給概括的，請大家看35條原文：

“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之?！保ㄒ活悾?/p>

直接把支飲的臨床主癥，咳逆倚息，短氣不得臥闡明，“小青龍湯主之”，言支飲的主方，支飲的飲停部位一定是在胸肺，它直接影響到肺氣的宣發(fā)和肅降，因此，要出現(xiàn)一系列，呼吸困難的臨床特征，包括他，憑倚呼吸，躺不下，要半臥位，甚至于坐起來，再重，就是端坐呼吸，那就肺心病、心衰了，病人這些形態(tài)，都是為了迎合肺的生理功能，才有這樣的特征，本條所指的，就是因為胸肺有停飲，復(fù)感外寒，屬內(nèi)外皆寒的一種情況，那么，小青龍湯，作為主方的道理，就在于針對它表有外寒，里有寒飲，一定要溫化，符合我們講的“溫藥和之”，是溫化飲邪，溫運飲邪，方中行消開導之品，以辛散之品多，屬于溫散的一個方子，因為大家對本方熟悉了，不占用時間講了。

下面我們要看，當服小青龍湯，表證已解的時候，上次我們講肺癰，“喘不得臥”，肺癰的那種情況，用葶藶大棗瀉肺湯，我講了幾個條件，說葶藶大棗瀉肺湯的適應(yīng)證，這在27條，寫的是：

“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！保ǘ悾?/p>

作為葶藶大棗瀉肺湯，為什么既可以治療肺癰，又可以治療支飲呢？這就是實邪壅塞肺氣，肺癰是因為肺生癰膿，阻遏肺氣，肺氣被壅遏，這個支飲是由于什么呢？支飲阻遏在胸肺，痰涎壅盛，肺氣不利，病因不同，一個是肺生癰膿，支飲，是飲停在胸肺，但是，病機相同，都屬于肺氣壅滯不通利，特別請大家回憶我上次講的，肺癰出現(xiàn)的那四個條件，第一，是表證已解，第二，是邪實氣閉，第三，形證俱實，第四，因為病機上，一定是實邪壅盛，壅滯了肺氣，它才可以用葶藶大棗瀉肺湯。第七篇第15條，同樣是葶藶大棗瀉肺湯證，我曾經(jīng)向大家介紹過，那個“肺癰”，胸脹滿的“癰”字，應(yīng)該寫成壅塞不通的“壅”，道理和咱們現(xiàn)在要講支飲在肺，是飲邪而不是癰膿，但是，仍然是肺氣壅塞不通利，病機相同，證候相同，所以，均要采用，瀉肺逐飲的葶藶大棗瀉肺湯，那就是說，用葶藶子來瀉肺氣之閉，要祛逐飲邪，而用大棗，是要顧護胃氣的，是異病同治，因為病機相同，證候相同，所以治法相同，不同的疾病，就因為病位相同，癥狀也相同，都是“不得息”，“短氣不得臥”這樣的情況，病機也相同，肺氣壅寒不通了，都具備什么條件呢？表證已解，邪實氣閉，形證俱實，這樣的情況下，用葶藶大棗瀉肺湯，葶藶大棗瀉肺湯。

我想談我臨床應(yīng)用的一個體會，就是有一位年輕人，由于過于悲痛，雙親在一個短時間內(nèi)雙亡，對他的打擊非常重，突然就出現(xiàn)自發(fā)性的氣胸，當時他在西醫(yī)的急診搶救，也給他用一些減壓的措施，緩解，但是，最終沒有解決，再透視看，他那肺葉還是張不起來，呼吸還得是張口抬肩，排除了一系列相關(guān)的疾病，比方說，有沒有結(jié)核灶呀，有沒有感染呀，包括我們現(xiàn)在看，有沒有膿瘍，有沒有支飲呀，就是一種自發(fā)性的氣胸，考慮他的體質(zhì)，包括年輕，沒有既往史，我建議用葶藶大棗瀉肺湯，葶藶子還真沒多用，15克，加了點蘇子，沒有白芥子，就是葶藶子，蘇子，大棗用10枚，也沒多用，因為是要觀察，看有沒有效，又加點化痰類的藥，象川貝，因為他有點低熱，川貝用了15克，紫菀用的蜜炙紫菀15克，炙甘草6克，考慮這是不是，也是肺組織的一種創(chuàng)傷，用了白及粉3克，讓他沖服，用湯藥沖服白及粉，結(jié)果，讓他白天上午九點，下午三點，連服兩次，只用了兩天，就咳、喘，包括胸悶這些癥狀全都消失，復(fù)查的時候，胸透，患側(cè)的肺臟恢復(fù)正常，所以，這是想到“支飲不得息”，用葶藶大棗瀉肺湯的道理，以及剛才我說的，復(fù)習《肺痿肺癰咳嗽上氣》篇第15條原文，把它理解成是肺氣壅塞不通，表證解之后，用葶藶大棗瀉肺湯。

這是一例，還有一例呢，是一位老師，年齡和我差不多少，因連續(xù)上課，過勞，一下子患了氣胸，氣胸，當時西醫(yī)院，也建議是不是“開窗”排氣，把它肺里面的壓力減輕，但是他說，我已經(jīng)是因勞累得的這個病，我不能再去“開窗”，能不能讓我再用中藥試一試，他自己建議的用升陷湯，結(jié)果，就服了三付藥，好了，我現(xiàn)在講的就是，自發(fā)性氣胸，一種是悲傷所致，一種是過勞，結(jié)果是一虛一實，用葶藶大棗瀉肺湯，和李東垣的升陷湯，按照中氣下陷來開的方，也是幾付藥就好了。所以，葶藶大棗瀉肺湯，你也不要把它的藥力，理解得特別、特別的嚴重，包括我講的十棗湯，你只要藥和證對，真是驗之臨床效如神，這是自己臨床體會的，這個經(jīng)方給你的啟發(fā)，這是第二個方。

對于表證已解，27條，同一個方，既能治療肺癰的喘息不得臥，又能治療支飲的喘息不得臥，都同樣存在著“短氣不得臥”，為什么？異病同治的概念，等于在這里作了復(fù)習，同樣是自發(fā)性的氣胸，但是有虛實之別，在方上也要有變。

下面，我要說第三個方，就是支飲腹?jié)M，這是26條的厚樸大黃湯證，請大家注意，條文講的是，“支飲胸滿”，我特別寫了一下兼有“腹?jié)M”，這就需要［?？保萘?，《醫(yī)宗金鑒》，［?？保?，胸滿應(yīng)當作“腹?jié)M”，為什么？從方測證得知，它說：

“支飲腹?jié)M者，厚樸大黃湯主之?！保ǘ悾?/p>

為什么一定要改成“腹?jié)M”，而不是“胸滿”呢？支飲本來就有“胸滿”，咱也不能說，因為改了“腹?jié)M”，他（病人）就不存在“胸滿”了，因為作為支飲，飲停在胸肺，一定會有胸滿的，因為他短氣不得臥，“胸滿”是自然在其中了，現(xiàn)在，為什么要，改為“腹?jié)M”更為合理呢？從方測證，它方中有大黃，所以，他也應(yīng)當兼有象便秘，或者是便干，這樣的一些胃家實的證候，應(yīng)當是這樣，就是從方測證，應(yīng)當作以補充，再請大家看這個方子的組成，和我上次講的什么方相近呢？也可以說，是因為量的不同，上次我拿厚樸三物湯，與小承氣湯進行比較，當時我特別教給大家，在量的比例上，怎么記的呢？樸、實、黃，作為厚樸三物湯是8：5：4，那個5是5枚。小承氣湯，大黃為君，是蕩實，比例為4：3：2，大黃的量都是4兩，現(xiàn)在，請你看它厚樸大黃湯的，大黃是多少？要不我說改成，“腹?jié)M”也是有理的呢？大黃量是6兩，枳實呢，那個厚樸三物湯講的是5枚，小承氣湯中用3枚，現(xiàn)在它本方取中間量，4枚，厚樸，一尺是多少呀？作為漢制一個量，現(xiàn)在一個量相當于30克，厚樸大黃湯，它的作用一定是在于疏導腸胃，肺與大腸相表里，得把大便給通開，有利于支飲的，“喘不得臥”也好，還是“短氣不得臥”，甚至于“其形如腫”，這些都有利于緩解，所以，先蕩滌實邪，這又是藥物組成相同，藥量有別，主治發(fā)生變化的兩個方，這是對于支飲，胸、腹皆滿，短氣不得臥，咳逆短氣不得臥，用厚樸大黃湯。請大家注意這三個方，就是厚樸三物湯，是行氣除脹滿，瀉下，是脹重于積。小承氣湯，是輕下熱結(jié)，所以不是厚樸為君，是大黃為君?，F(xiàn)在，本方大黃量更大，這是因肺與大腸相表里，要解決咳、喘、短氣不得臥，咳逆倚息不得臥的問題，見胸滿又加腹?jié)M，大便干結(jié)，胃家實的證，所以，要疏導腸胃，蕩滌實邪，這是26條。

下面，要費點時間的，就是支飲的重證，24條，是兩張方子，這個重證，實際上是針對支飲，一種是“虛者”，一種是“實者”。怎么個“虛者”，怎么個“實者”，為什么一方兩用，比如咱們講陰陽毒，陰陽毒就是一張方子兩用，它這里有個加減，24條，請大家看一下：

“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！保ǘ悾?/p>

先不說“虛者”、“實者”，咱們現(xiàn)在看“膈間支飲”，原來說伏飲是“膈上病痰”，那個“痰”也不是肺系吐出來的痰，還是說的澹［dan］飲，飲邪的意思，這又說“膈間”，因此我們說，不管是講，“膈間”，“膈上”，“胸膈”，我們都把它支飲的飲停部位，定在胸肺，所以“支飲”，支撐之義，就是說，飲邪停留在胸肺的時候，就象有物在支撐一樣，就這樣取名叫“支飲”了，作為胸肺有支飲，“其人喘滿”，這個癥我上次，講《緒言》的時候說過，就是拿這個條文為例，四診合參，包括要問現(xiàn)病史、既往史，包括治療史，請大家看是不是這樣呀，你看“其人喘滿”，就是呼吸音粗，呼吸短促，喘聲“呼呼”的，這聞診就可以知道，聞診，就是病人沒進來，或者是剛一進來，給你第一感覺，他呼吸上有變化，不正常，這喘滿，當然也有呼吸音粗，呼吸促迫，包括胸滿，這是問診和望診都可以相兼的。

“心下痞堅”，也是“胸滿”的意思，或者是心下胃逆滿的意思，這是問診，包括檢查得知，望診，面色黧黑，為什么會“面色黧黑”呢？我們原來講，黑為腎之色，再就是瘀血標志。現(xiàn)在看，若是和西醫(yī)的檢查相兼的話，它（西醫(yī)）認為，也是一種瘀血的標志，如紫鉗，乏氧，有的在這個基礎(chǔ)上，認為是與毛細血管內(nèi)，還原血紅蛋白含量有關(guān)系，所以，他就有色素沉著，也有的認為，心臟性水腫持續(xù)過久，皮膚和皮下的纖維組織變厚、變硬，面色就會發(fā)黯，或者是有褐斑，顏色黧黑。

“其脈沉緊”，這是切脈得之，沉緊，為什么是“沉緊”呀，這也是屬于飲邪在里，日久的表現(xiàn)，也屬于飲為陰邪的意思，“得之數(shù)十日”，這就是發(fā)病史了，倒不一定是數(shù)十天，而是日久，作為支飲，它可以經(jīng)年累月，甚至數(shù)十歲不愈，所以，這個“數(shù)十日”也是約略詞，“醫(yī)吐下之不愈”，這就是治療史，他（病人）經(jīng)過了吐、下，肯定是誤治，所以，誤治也傷正，這里實際上，也作了一個提示，第一，它（病程）比較纏綿，不容易治愈，第二，你再誤用吐、下，還容易傷正，因此，這個方子里，為什么要用人參，兩個方子里面全用人參，有補虛之義，因為經(jīng)過誤治，又日久不愈，所以，要進行補虛的，要有人參。

“木防己湯主之”，說“虛者即愈”，這個“虛者”，［詞解］講了，因為剛才咱們講飲邪日久，可以郁而化熱，飲邪郁久在“心下”的話，要支撐脹滿，有結(jié)實和不結(jié)實程度的不同，因此，如果服用木防己湯，能夠得愈，說明心下的飲邪沒有結(jié)實，所以服了木防己湯，心下虛軟，就不“心下痞堅”了，如果說服木防己湯，仍然是心下痞堅，其人喘滿，面色黧黑等等，這就說明飲邪比較重，藥比較輕，而且，已經(jīng)因日久結(jié)實了，什么叫“結(jié)實”呢？本來是日久傷正，不愈也是正虛，應(yīng)該注意扶正的同時化飲，現(xiàn)在若有結(jié)實，你就得既要照顧正虛的體質(zhì)，也要將飲邪以化除，同時要加茯苓和芒硝，這就是在攻破的程度上要加重，茯苓是導水下行，芒硝，包括上次我講，己椒藶黃丸證也是，口舌干燥，用了己椒藶黃丸以后病重不解，說有解的表現(xiàn)，是口中有津液，若重了，由口舌干燥，變成“渴者”，應(yīng)該加芒硝，尤在涇在注解里面，解釋這問題了，說“以堅投堅而不破者”，怎么辦呢？就改成“以軟投堅”。誰是軟的呢？芒硝，咸寒軟堅，“以軟投堅，即破也”，所以，對于結(jié)實的這種，所謂的“實者”，就得靠芒硝，以咸寒軟堅投之，這種結(jié)實才能攻破，這就是對它這個方藥，加減的道理是這么說的。

現(xiàn)在，咱們再把它順一下，就是說，“虛者”，用木防己湯治療，首先看，木防己利水消腫，當然化飲的力量就強了，可以說是利導的藥物，石膏，請大家注意，用量是多少呀？“十二枚雞子大”，咱們剛才看的石膏用量，不是雞子大，就是二兩，頂多半斤八兩，現(xiàn)在用“十二枚雞子大”，上次我在講第七篇的時候，我告訴大家，一個雞蛋大小的石膏45克重，此十二枚雞子大，540克，就不用說是十六兩制，你說照著咱們現(xiàn)在通用制算，這得多重呀，用石膏，咱們都說了，這病人日久不愈，正虛，又誤用吐、下法，也得傷正，誰敢用這么多石膏呀？再說，石膏清熱不傷陰，咱們臨床上，象我們東北愿意用石膏，都是一兩，一兩就夠勁，一兩就我們說一錢5克，那才50克，這一下子用到540克，是不是個疑問呀？先不說量，一會我再給大家分析，桂枝2兩，人參4兩，所以，用人參，我剛才已經(jīng)說了，取其補虛的作用，清熱的作用，那就是石膏的作用。要進行利水，那就是桂枝來配合木防己，也是通陽利水的意思，茯苓配桂枝，是通陽利水，溫陽利水?，F(xiàn)在是木防己3兩，配桂枝2兩，也是通陽利水的作用，這是說，作為沒結(jié)實的支飲，較重證，說虛、實不同，這“虛者”，木防己湯可以治療。

那么，“實者”怎么樣啊？結(jié)實的病人，肯定是病重而藥輕，“三日復(fù)發(fā)”，倒不一定就三天復(fù)發(fā)，就是說，結(jié)實的病人，這藥（木防己湯）輕，作用力不夠，所以，“復(fù)與不愈者”，不能好怎么辦？就是剛才我說的，為什么要去掉石膏，石膏，寒、涼之性，當然，得是前方已經(jīng)用過石膏，清其里熱了，也就是說里熱已解，現(xiàn)在存在的問題是什么呢？結(jié)實的問題沒解決，因此，加用茯苓，導水下行，加芒硝之義，就是“以軟投堅”，使結(jié)實得以攻破，因此，這個方子的功效，就在于行水散結(jié)消堅，得把這結(jié)實解除，再請大家看“方后注”，講木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯的要求，芒硝就是玄明粉，藥熬好以后，把玄明粉三合，也希望（芒硝）微煎一下，也可以怎么樣呢？臨床上沖服，這是后下，或者微煎，分溫再服。怎么能知道結(jié)實被攻破，消堅了呢？“微利則愈”，這才能看出來，芒硝以軟投堅，才能得效。這是原方兩個加減法，來說明在病因病機的分析上，同一證，只不過有未結(jié)實和結(jié)實的，輕、重之別，所以“虛者”、“實者”，一方兩用，加減。

我要說的［按語］，或者［臨床應(yīng)用］值得注意之處，就是這個方子值得分析。在解放后不久，在湖南省岳陽地區(qū)，有一位老中醫(yī)，他叫但旭昉，但旭昉老人，他首先是質(zhì)疑這個方子的用量，因為他看到《外臺秘要》，王燾在這個版本里，他曾經(jīng)把石膏改了量，不是寫的“十二枚雞子大”，而是三枚，見《講義》［?？保荨＞妥C明，王燾當時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了，石膏的用量肯定有誤，因為第一，臨床誰也不能用這么大量，第二呢，他也根據(jù)病情來看，說日久不愈，“數(shù)十日不愈”，有郁久化熱的傾向，剛才咱們講大青龍湯證，已經(jīng)告訴你了，這是飲病之變，郁久，它必然要化熱，所以，應(yīng)該用石膏，但用石膏的話，作為治療飲邪，這樣的一個慢性過程造成的支飲，加大石膏用量，實際上是重墜痰飲，適可而止，咱們學第七篇里面，不管是越婢加半夏湯里的，石膏是8兩，還是小青龍加石膏湯里的，石膏用2兩，都是有數(shù)的，另外，僅仲景用石膏的量，也不過就是這樣，小呢，2兩，再多了，雞蛋大，半斤8兩，就這樣的量。白虎湯類方最多用一斤，沒有用到這么大量的，不符合張仲景的用藥規(guī)律，這是一，第二，從病情上分析，我已經(jīng)說了，已經(jīng)要進行補虛，化飲的基礎(chǔ)上兼以清熱，所以，石膏的用量不應(yīng)該是最大，這問題提出以后，他一看咱們的教科書，60年代出版的時候就這么寫，沒照王燾的改量，還是照抄，他（但老）就直接給秦伯未，時任中醫(yī)司的顧問，寫信說，“不要誤人子弟，請把《講義》的量寫出來，寫出原因”，到1984年，就是五版《講義》審稿，開審定會議的時候，我列席參加了，當時，我就聽了專家們中間的議論，有貴陽中醫(yī)學院，當時的金匱教研室主任羅老師，她也很認真，她派本科生到湖南去，親自拜訪了但旭昉老先生，當時但旭昉老先生非常激動，認為中醫(yī)界，有人來過問這件事情了，而且也說，主編楊百茀老師，也贊成讓他們親自聽取，但旭昉的意見，但是，在這次審定會上認為，第一，沒有文獻根據(jù)，就說是《外臺》它改，也沒有根據(jù)，不能拿《外臺》自行改動的量，來作為本方藥量的根據(jù)，就是在版本學上，文獻學上，依據(jù)不可靠，故《外臺秘要》，人民衛(wèi)生出版社再版時，恢復(fù)原貌，《脈經(jīng)》也好，還是相距不遠的著述，都是這樣寫的，傳抄有誤。大家也覺得，目前臨床實際也不是這樣，但為什么不能輕易改動呢？就是說存疑待考，不要輕易的改動，也希望有待于將來，那么后來，大家都同意把這個意見，通過學生發(fā)表論文，作為學術(shù)爭鳴，結(jié)果就發(fā)表在，《貴陽中醫(yī)學院學報》上，（1983［3］：45～46），就是羅老師的學生，把但老的意見，首先從方解上，從張仲景的用藥規(guī)律上，包括，這個條文對病情分析上的論述，石膏用這么大的量，論文中藥量折算需商榷。原量肯定是不合理的，應(yīng)該是什么樣呢？他們提出了一個建議，考慮是一種誤抄，就是石膏雞子大，大棗十二枚，是不是把“大棗”二字給丟了？因為方中有補虛之義，而且仲景在顧護胃氣的方面，也是大棗的用量，十二枚是他經(jīng)常用的中間量，這個意見，在《貴陽中醫(yī)學院學報》上發(fā)表了，我覺得好像沒有人隨同，但是，我作為教學，作為一種意見傳達給大家，這就值得我們在今后，理論探討、臨床實踐中進一步摸索。我覺得，支飲也是臨床常見病，多發(fā)病，當遇到支飲的這種久咳不愈，而且又兼有正虛，和一定的郁熱，到目前為止，我對石膏最多用到一兩，沒有用到500多克，這就是臨床的經(jīng)驗積累，所以，對這個改正的意見，因為沒有文獻學的依據(jù)，把這個作為一個參考意見，放到這了。

［?？保荩埓蠹易⒁饪?，《外臺秘要•卷八》，作“石膏雞子大三枚”，《心典》、《淺注》、《述義》、《新義》、《補正》等注本俱作，如雞子大二枚，都是覺得這人量太大了，要少，少到多少合理？我看咱們臨證的時候，應(yīng)具體問題具體分析，這是支飲的較重證，木防己湯，木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯，這兩個方子我已經(jīng)分析完了，可以說，木防己湯是屬于溫利法，而木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯，可以說是溫化加行消之品，所以，屬于溫消的作用。

下面，他又舉了一個例子，就是在32條，33條，這兩個條文里面，再一次舉出作為支飲經(jīng)久不愈，“急則治其標”的話，提出十棗湯，一定得是支飲的實證，等于教給大家，十棗湯既可以治療懸飲，又可以治療支飲的實證，十棗湯兩用，小青龍湯也是，既可以治療溢飲，又可以治療支飲，而且是支飲的主方，這是兩張方子，異病同治，看見沒有？現(xiàn)在，十棗湯，用來治療支飲的實證，為什么？32條：

“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之?！保ㄈ悾?/p>

這個條文敘述得，非常直接，非常的簡明，“咳家”，不是一天、半天的啦，有資格啦，“其脈弦”，這就是偏弦的主脈，非常鮮明，“為有水”，肯定在胸肺，這是一個支飲的重證，而且，這一定是，正宗的支飲實證，十棗湯，急則治其標，采取逐飲。昨天我講的飲病形成的道理，特別是對于肺的通調(diào)失職，它不能養(yǎng)肺，也造成飲邪形成，飲邪的停聚，反過來說，飲邪停聚的話，還可以造成寒飲射肺，現(xiàn)在，十棗湯證，你就得這么考慮，所以，他咳嗽，咳逆倚息不得臥，這些情況都具備，急則治其標，峻下其水。

33條，“夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯?！保ㄈ悾?/p>

盡管它病程遷延，但是，只要屬于實證，急則治標，就可以用十棗湯，我就把十棗湯的應(yīng)用，給大家說到這。

下面，我想介紹《外治》茯苓飲，我為什么想說，《外臺》茯苓飲呢？大家看，《外臺》茯苓飲，是夾在五苓散證和十棗湯證中間的，這講的是狹義痰飲，之后從“咳家其脈弦”，包括“夫有支飲家”，這都是講的不管它遷延多少年，這個支飲，仍然是實證，就可以用十棗湯，來急則治標，峻下其飲，那么，《外臺》茯苓飲，到底是［附方］，還是張仲景自己的方？我已經(jīng)說過，這個格式和林億他們整理的，［附方］不一樣，一般來說，共41條，它應(yīng)該是在小青龍湯證之后，再寫［附方］，《外臺》茯苓飲，那才是林億整理的，所以，有的人直接說茯苓飲，就是張仲景自己的方，被王燾收進來，所以寫成《外臺》茯苓飲了，應(yīng)是張仲景的方，你看它講的是什么呢？

“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食。消痰氣，令能食?！?/p>

在第143頁，它這個方夾在十棗湯之上，支飲之上，我剛才已經(jīng)講過了，五苓散證“假令瘦人”，“瘦人”，就和“素盛今瘦”相呼應(yīng)，是屬狹義痰飲，因此，《外臺》茯苓飲，你先說它的組成，再考慮它到底是治療支飲，還是治療狹義痰飲。現(xiàn)在來說，茯苓、人參、白術(shù)，扶正、補氣的道理，即四君子湯就少了甘草，所以，這里有補氣作用，和我剛才講過的，木防己湯里用人參、桂枝，也是補虛之義，兩者有沒有區(qū)別呀？所以，我為什么來講《外臺》茯苓飲，而不在狹義痰飲里面講，我的意思就是說，第一，它提示了飲邪郁久的話，會造成化熱之變，還有一個，就是傷正而正虛之變，本來，“溫藥和之”，有甘、溫補益之義，那是因為脾運失司，本虛的問題，需要去扶正，現(xiàn)在要講的，是疾病過程中，有正虛或者傷正的問題，需要加用甘溫補益之品，所以，它和前面，那個溫藥選藥不一樣，這里直接是四君子湯，沒有甘草，補氣的道理非常明顯?，F(xiàn)在，我們再來看，它加了一些什么藥？生姜，也可以說，沒用甘草，加生姜，也是辛溫之義，枳實和橘皮，是理氣藥，調(diào)理氣機，所以，津液的輸布問題，咱們反復(fù)講肺、脾、腎、三焦、膀胱的代謝，正常的話，才能保證水液代謝的正常，現(xiàn)在，它要從氣機調(diào)理，我說這就提示了，這是狹義痰飲，飲停在胃和腸之間，所以，它要調(diào)理氣機，選的是枳實、橘皮，特別我們講了，枳實和厚樸的選用，枳實解決胸滿，厚樸解決腹?jié)M，現(xiàn)在用枳實不說，還加用陳皮，即橘枳姜湯作用，因此，它對胃有選擇性。

它首先講的，“心胸中有停痰宿水”，再一次說“痰”，不是有形之痰，在那個時候，從《內(nèi)經(jīng)》到張仲景這，就是“?！保踕an］，因此，還是指的飲邪，但是，停宿的時候已久，也就證明有正虛的表現(xiàn)了，“自吐出水后”，當然是說飲邪，你總用化飲的藥傷正，它說的是“心胸間虛”，總治標，急則治標化飲，行消開導，對正氣更傷，本來就是本虛的病，本虛標實，應(yīng)標本兼治，“急則治其標，緩則治其本”，當你一再的應(yīng)用行消開導之品，使“心胸間虛，氣滿，不能食”，為什么不能食呀？為什么氣滿呀？是因為脾最本來就是虛弱，脾運又失司，飲邪停聚于胃腸之間，影響它不能夠運化水谷，也不能夠運化水濕，所以，要采取“消痰氣”，怎么“消痰氣”？清除飲邪，得通過扶正，化除飲邪，通過化飲扶正，甘、溫之藥，扶正補虛，化飲的同時，加行氣藥，調(diào)理氣機，有枳實、陳皮。

所以《外臺》茯苓飲，給我的一個啟發(fā)，我到現(xiàn)在都不能忘了這位病人，這位病人，開始的時候，就是說一發(fā)病，手腳就發(fā)緊，目光呆滯，最主要的是不想吃飯，形體瘦，走了很多西醫(yī)院，都懷疑他是小癲癇發(fā)作，而且懷疑他，是不是有遺傳因素，都排除了，他說沒有，那個時候，作腦電，也說明不了是癲癇小發(fā)作，醫(yī)生說，“建議你用苯妥英鈉”，抗癲癇的藥物，看治療效果怎么樣。苯妥英納也吃了，鈣片也吃，還查了有沒有腦囊蟲的問題，這些全沒有，這個癥狀總是不定期的反復(fù)發(fā)作，但是，確實遇勞累，或者是情志所傷，就發(fā)作，和我們講的外感痙病不一樣，因為他沒有發(fā)寒熱的這種表現(xiàn)。后來，他找到我的時候，我就以為他的病機，是不是從痰上來考慮呀？我就用的《外臺》茯苓飲，因為我看他舌脈偏于脾虛象，另外，他個頭長得小，是個男子漢，初次看病的時候，他就三十幾歲，不到四十歲，到2000年的時候，他已經(jīng)是五十歲以上的人了，他說這些年來，他就靠我開的方，第一，是《外臺》茯苓飲，間斷服用，好好犯犯，后來，我說你總也不好，我有一個方子就是抗癲癇的，專門化痰，里面有青礞石，還有二丑，但是一定得把這個藥作成面餅，我記憶最深刻的，就是投方以后，劃價的人說，“王老師，你是開的啥方呀？才19.8元”，結(jié)果，這19.8元的這點中藥，我讓他就是壓成藥面以后，作成30張餅，每天早晨起來空腹的時候服用，就是化痰為主的方，里面有行氣的藥，也有二丑，作成面餅，烙了，也可以加點糖，加紅糖更好，具有活血的作用，每天早上空腹吃一個餅，結(jié)果真就給他維持了這么多年，這回是出現(xiàn)什么情況呢？突然昏迷，而且“呼呼”喘，就和中風病人一樣，紅頭脹臉的，呼呼直喘，當?shù)蒯t(yī)院認為他腦出血，送到我們醫(yī)院，來了以后，作頭部ct一看，沒有出血現(xiàn)象，不是腦出血，量血壓，不高，脈非常微弱，因為家屬說不清病史，說：“王大夫最知道他，她給他吃了面餅，他就好了這么多年”，后來，就把我叫去了，我一看，我也以為怎么象中風了呢？這檢查完了，解釋說沒有，說他還有什么問題，我說這病人確實吃了藥餅，我是用化痰法，里面有補氣的藥物，他原來不能吃飯，也能吃飯了，都挺好，突然出現(xiàn)這個情況，后來再問他家屬，她突然想起來，“對呀！他經(jīng)?；杷臅r候，你喂他飯，他慢慢就醒過來”，就是說，他有的時候，會出現(xiàn)意識喪失，比方說勞動非常累，他是農(nóng)民，割地，或者收拾什么莊稼，就能倒在地溝里，別人不能發(fā)現(xiàn)他的時候，就很危險了，有的時候，就家屬派一個人跟著他，出現(xiàn)這情況馬上就給他送到醫(yī)院，仍然是按抗癲癇治療，因為家屬告訴了，他盡管昏睡，甚至于神志不清的時候，你只要把飯送他跟前，一勺一勺的喂進去，他會慢慢的醒過來，這一個癥狀給我們啟發(fā)，馬上驗血糖，結(jié)果是低血糖，再查病因，是胰島（b細胞）瘤，后來，我們就在他治療觀察的階段，我好好的看看內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤，我上次給大家介紹了嗜鉻細胞瘤，是長在腎上腺上，結(jié)果那人長到脈主動脈上了，這位病人，因為后來我們請醫(yī)大的人會診了，就是他這么些年，為什么好好犯犯，我也說這樣的疑難癥不是癲癇，但是，我首先意識到，可以從痰飲來辨證治療，給他維持了接近二十年，現(xiàn)在出現(xiàn)的危重情況，是因為血糖已經(jīng)低到，不可救藥的程度了，你這邊葡萄糖點著，血糖升上去，很快就下來了，不可恢復(fù)。我現(xiàn)在要說一下這個病，就是說，對于咱們痰飲辨證上，為什么能有這個作用？我覺得很有啟發(fā)意義，這也是通過會診的時候，再加上我看書學習，胰島β細胞瘤，現(xiàn)在都叫胰島b細胞瘤了，它本來是一個良性的腫瘤，而且因為體積太小，早期診斷困難，不能發(fā)現(xiàn)，它書上說瘤體非常小，直徑在1～2.5cm，呈球形，或者卵圓形，瘤體它可以出現(xiàn)在胰頭，多數(shù)是胰頭，但是在胰尾，或者是腺體上，各占1／3，大部分在胰頭，但是，咱們的b超水平，或者ct水平，有的時候不會識別，因為它太小了，很難識別，但是，惡性的只占10％左右，所以，這病人延續(xù)了二十年，就這么治著，誰也沒去想，是不是應(yīng)該驗驗血糖，給他補點糖，我這個面餅為什么能救他呢？我估計就是有化痰的藥，也可能控制了他腫瘤的生長，這是一。第二，畢竟是，有給他增加點血糖的作用，至少叫他吃飽，因為他吃完這面餅，還得繼續(xù)吃飯，他因為從不能食，到能夠吃飯，他就覺得好了，但是，再反復(fù)發(fā)作，他又按照小癲癇那么去治，所以，就出現(xiàn)了誤診的情況，胰島b細胞瘤的臨床表現(xiàn)，我借此機會給大家說一下，西醫(yī)診斷就是三聯(lián)征，三聯(lián)征，第一，陣發(fā)性的低血糖，或者昏迷，所以，這樣的病人，咱們不要一考慮，就是神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，這是內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤。我上次講了腎上腺的腫瘤，是嗜鉻細胞瘤，腦垂體瘤，咱們要講消渴病，糖尿病應(yīng)該注意，排除腦垂體瘤出現(xiàn)的多飲、多尿，你看內(nèi)分泌系統(tǒng)的瘤，甲狀腺的旁腺瘤，或者甲狀腺的癌癥，再就是胰島素瘤，就是我現(xiàn)在要介紹給大家的，還有一類就是類癌，就是這些部位的類癌，那個發(fā)病率比較低，所以，胰島b細胞瘤的臨床表現(xiàn)，第一，就是陣發(fā)性的低血糖或昏迷，它不是說總是血糖那么低，因為他吃好了，或者營養(yǎng)好，情緒好了，可以自行恢復(fù)。第二，就是急性發(fā)作時，血糖低于2.75mmol/l，一般來說，應(yīng)該正常值，50mg/dl（3.9～6.1mmol/l）左右，他就是很低了，這個病人就是出現(xiàn)這種情況的，不可逆了。第三，口服或者靜脈注射葡萄糖后，癥狀可以立即消失，我剛才說那個病人，已經(jīng)到3mmol/l以下，真就象自來水，你怎么輸送，也補不上去了。病因就認為是胰島素分泌亢進，引起血糖低，是本病各種臨床表現(xiàn)的基本原因，正好和咱們講糖尿病相反，它為什么在診斷上困難呢？因為在檢查手段上有一定難度，第一個，就是要抓住，顯示腫瘤的部位和體積的話，必須經(jīng)過腹腔動脈造影，作為一個農(nóng)民，他第一個是在醫(yī)療條件上有困難，第二，在經(jīng)費上有困難，所以，他從良性腫瘤，一直拖延到最后，血糖低到不可救逆，再一個檢測手段，就是給他用d860這種藥，叫甲磺丁脲，對于低血糖不明顯，你為了鑒別診斷，可以看他糖耐量試驗，若正常成人靜脈注射1克d860以后，血糖降低25％左右，但是，兩個小時之后能夠上升，但是，要是有這個?。ㄒ葝ub細胞瘤）的病人，他血糖下降得非?？?，而且在45％以上，兩小時之后不可逆，不恢復(fù)。所以，遇到比方說抽搐的病人，昏迷的病人，除了神經(jīng)科診斷以外，應(yīng)當考慮內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤。