患者 男2例、女1例，年齡分別為45、46、49歲；臨床表現(xiàn)為無明顯誘因的背部疼痛2例（其中1例不能活動）、左側(cè)胸痛1例，均有壓痛、叩痛病史10余天至8個月不等?；颊叩陌Y狀及體征與病變部位基本相符。影像檢查：2例行CT（Philips Brilliance16 CT機，荷蘭）及PET-CT掃描（Siemens Biograph16，德國），1例行CT平掃+MR平掃（Siemens Symphony P1.5 T MR，德國）+PET-CT掃描。CT掃描：電壓120 kV，電流100 mA，層厚0.5 mm，層間距0.5 mm；MR檢查：SE序列獲取軸面、冠狀面及矢狀面T₁WI（TR 500 ms，TE 10 ms）圖像，F(xiàn)SE序列獲取T₂WI（TR 4 000 ms，TE 116 ms）圖像，脂肪抑制序列（TR 6 410 ms，TE 116 ms）圖像，掃描層厚3.00 mm，層距3.30 mm；PET-CT檢查：電壓120 kV，電流50 mA，0.5 s/周，螺距0.75，骨算法重建，重建層厚為1.00 mm。

影像表現(xiàn)：3例病變分別位于右側(cè)第8后肋（累及胸T7、T8椎體、T8右側(cè)附件）、左側(cè)第3肋骨、T8椎體。CT圖像顯示病灶呈溶骨性骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊（圖1），邊緣殘留骨殼（圖2）；1例病灶MR顯示T₁WI、T₂WI均呈低信號（圖3，圖4），T₂WI壓脂像呈高信號（圖5）；PET-CT見¹⁸氟-脫葡萄糖（18-fluorine flurode oxyglucose，¹⁸F-FDG）代謝明顯增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）分別為7.6、12.0、11.9（圖6，圖7）。

圖1，2 46歲，男。CT檢查，圖1為CT軟組織窗，右側(cè)第8后肋骨質(zhì)破壞（累及胸7、8椎體及胸8右側(cè)附件），伴周圍軟組織腫塊。圖2為CT骨窗，病灶呈膨脹性生長并殘留骨殼

圖3~5 49歲，女。MRI圖像，第8胸椎病灶，T₁WI呈低信號（圖3），T₂WI呈低信號（圖4），T₂WI壓脂像呈高信號（圖5）

圖6 與圖1，2同一患者。PET-CT圖像，右側(cè)肋骨病灶呈明顯¹⁸氟-脫葡萄糖（¹⁸F-FDG）代謝增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）為7.6

圖7 與圖3~5同一患者。PET-CT圖像，第8胸椎椎體呈明顯¹⁸F-FDG代謝增高，SUVmax為11.9

圖8 普通病理圖，見大量泡沫巨噬細胞與炎性細胞浸潤（HE　×200）

圖9 免疫組織化學(xué)圖（×200），白細胞表面分化抗原（CD）68、CD163、細胞膜增殖抗原（Ki67）均陽性（+），酸性鈣結(jié)合蛋白（S100）、廣譜型細胞角蛋白（CK）、髓過氧化物酶（MPO）陰性

手術(shù)及病理表現(xiàn)：2例行病灶切除術(shù)，1例經(jīng)皮穿刺活檢。病理檢查：骨皮質(zhì)內(nèi)見少量炎性細胞、大量組織細胞，有泡沫巨噬細胞浸潤，伴纖維組織增生及灶性骨壞死（圖8）。免疫組織化學(xué)檢查：白細胞表面分化抗原（CD）68、CD163、細胞膜增殖抗原（Ki67）均陽性（+），酸性鈣結(jié)合蛋白（S100）、廣譜型細胞角蛋白（CK）、髓過氧化物酶（MPO）陰性（圖9）。

討論

關(guān)于本病的影像和病理表現(xiàn)及鑒別診斷等，文獻報道的觀點不一。本組3例均為中年患者。文獻報道患者最小5歲^[1,2]、最大65歲^[3]，結(jié)合文獻筆者認為，本病可有2個好發(fā)年齡，平均年齡分別為18.4歲和50.7歲。本病好發(fā)于肋骨及四肢骨^[1,2,3,4,5]，本組3例，2例發(fā)生于肋骨；但1例發(fā)生于胸椎體，之前未見報道。本病男女均可發(fā)病，本組2例男性，1例女性。本病主要病理表現(xiàn)為：感染的組織中大量泡沫巨噬細胞浸潤，有血腫和膿腫形成^[5]。泡沫細胞的起源絕大多數(shù)可能來源于單核細胞或巨噬細胞。因為病變組織免疫組化染色顯示，白細胞表面分化抗原（CD）68抗體、CD56單克隆抗體、CD11b和CD68均呈陽性^[4]。黃色肉芽腫骨髓炎的病理過程為，初始階段病變組織內(nèi)含有粒狀、嗜酸性、周期性的酸-裂體陽性組織細胞^[5]，隨后被較多的泡沫巨噬細胞和活化漿細胞浸潤，最后形成化膿性和出血性病灶及黃色肉芽腫。因此，黃色肉芽腫性骨髓炎的發(fā)病機制可能與細胞介導(dǎo)免疫的遲發(fā)型超敏反應(yīng)有關(guān)^[6]。

本病的影像特點：（1）溶骨性破壞：本組3例CT均呈溶骨性破壞，1例MR平掃T₁WI、T₂WI均呈低信號，T₂WI壓脂像呈高信號；3例PET-CT均顯示¹⁸F-FDG代謝明顯增高。（2）膨脹性生長并殘留骨殼：病變呈膨脹性生長，并周圍殘留少許骨殼。（3）軟組織腫塊：隨著病灶的進展，皮質(zhì)破壞和骨膜反應(yīng)可導(dǎo)致軟組織腫塊形成；由惡性腫瘤引起的骨質(zhì)溶骨性病變周圍的硬化是罕見的^[2]，因此這可以用來區(qū)分黃色肉芽腫性炎和惡性病變。本病需與下列疾病鑒別：（1）朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）：單灶LCH表現(xiàn)為單一的溶骨性病變，通常累及長骨或扁平骨。多病灶LCH表現(xiàn)為顱骨、蝶鞍、下頜骨、椎骨和或上肢長骨的溶骨性病變；雖然病變典型表現(xiàn)為肉芽腫，伴有巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、多核巨細胞和T細胞，但Birbeck顆粒是LCH特有。LCH典型的影像表現(xiàn)為類圓形或橢圓形骨質(zhì)破壞，周圍骨膜反應(yīng)明顯，伴周圍軟組織腫脹或腫塊；MRI表現(xiàn)為T₁WI等或等低信號、T₂WI高信號，STIR序列示鄰近髓腔內(nèi)廣泛高信號^[7]。（2）Erdheim-Chester?。‥CD）：有多系統(tǒng)的黃色肉芽腫浸潤，是一種多灶性疾病，病變最常累及股骨遠端、脛骨近遠端，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱的骨干或干骺端骨硬化，可伴溶骨性改變，但單純?nèi)芄切圆∽儤O其少見；病理表現(xiàn)為膽固醇結(jié)晶和泡沫樣組織細胞浸潤。（3）慢性復(fù)發(fā)多灶性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO）：是一種罕見的兒童和青少年骨骼炎性和疼痛的疾病，可單發(fā)或多發(fā)溶骨性的改變，任何骨骼都可能受到累及；病理可見病變組織中大量纖維組織增生。