一、病案簡介：

       范某某，男，63歲，性急易怒，喜冬惡夏，喜食甜食，熬夜多，運(yùn)動(dòng)少；糖尿病10年、高血壓病5年，一直服用西藥，控制尚良。

一診：2009年5月23日

　　口渴引飲伴消瘦伴“三力”（精力、體力、記憶力）銳降、空腹血糖升至8.3-10.2mmol/L半年。

　　刻診：口干舌燥，得飲則舒，小便量多，能食形瘦，頭暈乏力，心煩失眠，臉色晦滯，間發(fā)耳鳴，大便偏干但粘滯難解，粘馬桶，加大降糖西藥用量半個(gè)月，空腹血糖降而不穩(wěn)，診時(shí)空腹血糖7.9mmol/L，餐后血糖13mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，尿糖（—），血壓165/ 95mmHg，心電圖提示：左室高電壓，ST波低平，伴疑似Q波改變，肝腎功能、血脂五項(xiàng)均未見異常；舌質(zhì)暗紅、舌苔黃干、中根部黃膩而濁，舌下靜脈紫曲怒張，脈弦緊有力、雙尺虛弱。

　　西醫(yī)診斷：1、2型糖尿病；2、高血壓病3級(jí)（很高危）。

　　中醫(yī)辨證：陽明胃熱、少陰水虧、心火亢旺夾濕熱擾神（消渴病）。

白虎湯加人參湯合知柏六味地黃丸合黃連阿膠湯加減：生石膏60（先煎）肥知母20山藥30生曬參15（另燉兌服）炙甘草10生地30山萸肉10赤芍10黃連15生地30阿膠10雞子黃2枚（兌服）鬼箭羽10蒼術(shù)15炒黃柏5：10劑，水煎服。并囑遵循健康生活方式：少吃糖類和脂肪類食物，并每天運(yùn)動(dòng)，不再熬夜。同時(shí)，降糖與降壓西藥照服。

二診：2009年5月30日

口干顯減，日飲水量減少到2500ml，饑餓感、乏力、氣短和心悸減輕，余癥依然，空腹血糖8.3，尿糖-，舌苔黃，但舌上有潤津，脈弦細(xì)稍數(shù)。仍著力于中焦陽明胃和太陰脾，上方加生黃芪30天花粉30：7劑，水煎服。

三診：2009年6月13日

諸癥繼續(xù)向愈，其中口干、失眠、便粘消失，心煩、頭暈偶然發(fā)生，臉色轉(zhuǎn)潤，仍腰酸，健忘，陽事欲啟不能，間發(fā)耳鳴，舌黃干中根部稍膩，脈弦細(xì)中仍有勁急之象；查血壓135/ 85mmHg，心電圖疑似Q波改變消失，空腹血糖5.6mmol/L，餐后血糖8.9mmol/L，尿糖（—）。此陽明胃熱和少陰心火大部清化，少陰腎水亟待填滋。出二方：

　　1、湯劑：用六味地黃丸合白虎湯合祝氏降糖對(duì)藥加減：生地30山萸肉10黃精15山藥20丹皮10茯苓15玄參15生黃芪30龜甲10（先煎）生石膏30（先煎）知母10天花粉30石斛15生曬參10（另燉兌服）鬼箭羽10炙甘草5：10劑，水煎服，早晚服；共服15天。

　　2、中午服杞菊地黃丸。

　　3、食療：海參1條（15-25克）燉服。隔天一次，晚餐服用。

　　生活方式同前，降糖與降壓西藥酌情減半。

四診：2009年6月27日

　　“三力”顯增，余癥悉去，尤其可喜的是口服降糖與降壓西藥減少一半。舌暗稍紅，苔薄黃，舌下靜脈紫曲怒張減少，脈弦細(xì)勁之勁急之象消失、尺沉弱。滋少陰水、寧少陰神、補(bǔ)太陰氣，兼活血化瘀：生脈左歸丸合“糖五對(duì)”（蒼術(shù)+玄參，山藥+生黃芪，葛根+丹參，葛根+天花粉，生地+地骨皮）加減，做成藥丸，每天3次，每次5克，共服3個(gè)月。酌服降糖和降壓西藥。

三年后告：每隔二三個(gè)月服一料四診藥丸，必要時(shí)服用10-15上三診中藥，結(jié)合生活方式調(diào)攝和必要的口服西藥，血糖、血壓控制良好。

【病案討論】

         1、傳統(tǒng)2型糖尿病的基礎(chǔ)病機(jī)“陰虛燥熱”當(dāng)代仍然還有。

如果把2型糖尿病歸類于消渴病，應(yīng)該說陰虛燥熱有其理論依據(jù)和長期的臨床實(shí)踐。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》消癉病是“熱則消谷”的“消中”，到《蘭室秘藏》“血中伏火”、“津液不足”、“燥熱為病”的陰虛燥熱，尤其到清葉天士《臨證指南醫(yī)案》“三消一癥，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已”，而且認(rèn)為陰虧為本，燥熱為標(biāo)；陰虧在少陰腎，燥熱在陽明胃。至此，陰虛燥熱作為消渴?。ㄌ悄虿。┑幕A(chǔ)病機(jī)，主導(dǎo)了近千年臨床實(shí)踐。

但現(xiàn)在由于降糖西藥的普遍使用、生活方式的改變，以及壽命的延長等原因，使得糖尿病這一古老疾病呈現(xiàn)的多飲、多食、多尿和體重減輕“三多一少”表現(xiàn)漸且少見或不典型，因而陰虛燥熱這一基礎(chǔ)病機(jī)也漸且退出其主導(dǎo)地位。近年來從陽虛、氣虛、痰飲、瘀血論治消渴的實(shí)踐不斷涌現(xiàn)，陰虛燥熱病機(jī)的主導(dǎo)地位受到挑戰(zhàn)。這理論問題，我們只對(duì)臨床療效負(fù)責(zé)，通過本案的辨證論治，至少可以說明：使用了千余年的、陰虛燥熱辨治消渴（糖尿?。├碚摵头椒ǚ街两袢匀痪哂袑?shí)踐意義，必須加以開創(chuàng)性的應(yīng)用。

筆者認(rèn)為：葉天眼中的陰虛燥熱，是陰液虧損與燥熱是相互因果，惡性循環(huán)的，即陰液愈損，燥熱愈甚，燥熱愈甚，陰液愈損。至其治療，《醫(yī)學(xué)心悟》“三消之癥，皆燥熱聚也”。“大法治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯方之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯、生脈散并主之”。“滋其化源，則病易痊矣”?？砂丛缰衅谝郧鍩釣橹鳎泻笃趧t以滋陰為主，而滋陰液與清燥熱總以滋陰為主。

　　本案從“三消分證”來看，當(dāng)屬中消與下消并見，是較典型的既有陽明氣熱有余又少陰腎水不足消渴病，所以一診清化與滋益各居其半。但二診取效后，結(jié)合其發(fā)病年齡和已病時(shí)間，二、三診起即漸且清陽明燥熱為次，滋少陰腎水為主。四診后除了用天花粉和葛根甘寒清化陽明外，全然滋補(bǔ)少陰腎水。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》說“治消之法，無分上、中、下，當(dāng)先治腎為急”，對(duì)于病程太久、或老年2型糖尿病來說，病根在少陰腎是有道理的。

　　2、本案所用三方

　　（1）白虎加人參湯：一般把口渴（口干舌燥）、能食善饑、消瘦、舌紅苔黃四癥作為白虎加人參湯使用的眼目上，筆者體會(huì)四者中又以口渴最多見，其特點(diǎn)是渴欲飲水和飲水則舒，如渴不欲飲，或雖飲但并無止渴之舒，則非陽明氣熱津傷的白虎加參湯證。

　　（2）黃連阿膠湯：原方所治之證是“心中煩不得臥”，但其病機(jī)是少陰心火有余和少陰腎水不足，與本案的水虧火旺相牟，所以一診即用。但本案的心煩失眠是建立在口干引飲的基礎(chǔ)之上，所以，心煩失眠一去，整個(gè)黃連阿膠湯也去，因?yàn)辄S連和黃芩清火有余，苦寒傷津也有余，中病即止，不可久用。

　　（3）六味地黃丸：宋代兒科名家錢乙從金匱腎氣丸中減去附子和桂枝，余藥及其用量比例悉遵仲景，可謂地道的腎氣丸衍生方。原方雖為“腎怯失音，囟門不合，神不足，目中白晴多，面色光白”的“五遲”證而設(shè)，但卻實(shí)現(xiàn)了從而變溫補(bǔ)腎陽到滋補(bǔ)腎陰的蛻變，明代薛己（《明醫(yī)雜著》卷1）則逕稱其有“壯火制火”之功，凡“腎經(jīng)陰精不足，陽無所化，虛火妄動(dòng)，以致前癥（指陰虛火旺而咯血等）者，宜用六味地黃丸補(bǔ)之”。因此，六味地黃丸也成為治療腎水不足糖尿病的基礎(chǔ)要方。其應(yīng)用要點(diǎn)有二：一是年過花甲，所謂男子“八八，天癸竭，精少，腎藏衰”（《上古天真論》），對(duì)于男性病患，過了這個(gè)年齡，多有腎中陰精不足一面。但其年齡特點(diǎn)是不怕冷、甚至怕熱。二是“四力”（精力、體力、記憶力、性能力）銳降，腰膝酸軟，頭昏、眼花、耳鳴、溲頻、發(fā)枯、齒脫等腎中陰精虧虛表現(xiàn)。具體應(yīng)用時(shí)又不可拘泥于原方的三補(bǔ)三瀉，要善用其十余首加味方，如陰虛火旺則用知柏地黃丸，精血不足用杞菊地黃丸或歸芍地黃丸，氣陰兩虛時(shí)則用參麥地黃丸等。彭堅(jiān)教授治療肝腎陰虛糖尿病索性將麥味地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸三方合方，名之為“三合地黃丸加減”方，驗(yàn)之臨床，確實(shí)比六味地黃丸單槍匹馬效果要好。

　　3、“糖五對(duì)”

　　血糖所以有余，相關(guān)病機(jī)有三：一是脾不建運(yùn)，不能升布精微，聚而為糖。二是腎主封藏，腎虛不能藏精，溢而為糖。三是血液稠凝，流行不暢，瘀滯為糖。故其治相應(yīng)宜健脾使運(yùn)，滋腎使藏，和活血使暢。

　　血糖陽性，實(shí)為脾失健運(yùn)，火郁少陰營血，祝氏用蒼術(shù)配玄參；補(bǔ)脾升陽則火降，故用蒼術(shù)，滋腎益陰則津回，故用玄參；蒼術(shù)雖燥，但善“斂脾精”，與玄參相伍，則制其短而用其長。

　　尿糖陽性，實(shí)為精微下泄，乃脾不升清布化精微，腎不固密封藏陰精之故，故用黃芪補(bǔ)氣升陽布精微，山藥益氣陰固腎精。

　　血糖升高，即意味著血液“濃、粘、稠、滯”，瘀血內(nèi)生，故葛根配丹參，祛瘀生新，血液流暢，提高降糖之效。

　　口渴是糖尿病的特征性表現(xiàn)，雖是辨癥論治，但渴止則糖降，渴甚則糖升卻是一個(gè)普遍規(guī)律，因而止渴是治療糖尿病的一個(gè)重點(diǎn)。一般氣熱有余重證用石膏配知母即白虎湯，而輕癥即余熱未盡，又任久用、過用白虎湯時(shí)，則用葛根和天花粉。對(duì)于陰精不足引起的口渴，多屬血熱陰津不足，當(dāng)用滋清血熱的生地和地骨皮。與石膏配知母比，葛根配天花粉和生地配地骨皮可重用，可入丸劑久用。