布魯菌病是由布魯桿菌引起的一種人畜共患傳染病, 為乙級傳染病, 男女患者的比例1.5∶1,中青年為主, 可累及多個(gè)器官和組織。全年均可發(fā)病, 主要在春末夏初, 5月份最多見。中國主要的流行區(qū)為內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、黑龍江省和新疆維吾爾自治區(qū)等牧區(qū), 但目前有向非牧區(qū)、城鎮(zhèn)移動(dòng)的趨勢。傳染源主要為羊, 其次為牛、豬;可以是患病動(dòng)物及其排泄物、流產(chǎn)物, 也可以是未煮熟的患病動(dòng)物肉食或未經(jīng)嚴(yán)格消毒的奶制品。布魯桿菌可通過直接接觸、破損的皮膚黏膜、呼吸道和消化道等途徑傳播。非牧區(qū)患者最常見的傳播途徑為食用未經(jīng)消毒的奶制品或未煮熟的肉制品, 或到流行區(qū)出差、旅游史。潛伏期多為2~3周, 最短者僅3 d, 少數(shù)可達(dá)數(shù)月或1年以上。布魯菌病易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)變成慢性 (病程>1年)。

臨床特點(diǎn)為:

(1) 全身癥狀:長期發(fā)熱 (多為波狀熱或不規(guī)則熱) 、多汗、乏力、食欲不佳、肌肉、關(guān)節(jié)或背部疼痛等;

(2) 可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累:

a.骨關(guān)節(jié):最多見, 引起關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎等, 以膝關(guān)節(jié)受累最為常見;

b.脊柱:可出現(xiàn)椎體、脊髓或周圍軟組織受累, 以胸椎受累最多見;

c.血液系統(tǒng):貧血、白細(xì)胞減少、凝血功能障礙等, 其中貧血多呈輕中度;

d.心肺系統(tǒng):出現(xiàn)心內(nèi)膜炎等;

e.消化系統(tǒng):可出現(xiàn)腹痛、肝功能異常、肝脾腫大等;

        f.泌尿生殖系統(tǒng):男性睪丸炎、附睪炎或女性卵巢炎等, 常作為特異性表現(xiàn), 但較少見。

布魯桿菌常見的傳播途徑包括接觸傳播, 消化道以及呼吸道傳播, 臨床常見傳播方式為經(jīng)皮膚、黏膜接觸, 以及經(jīng)消化道、呼吸道吸入人體。因此, 獸醫(yī)、牧民、科研實(shí)驗(yàn)人員、屠宰場工人發(fā)病率較健康人更高。臨床醫(yī)師因較少接觸此類患者, 忽略流行病學(xué)史是造成本病誤診的常見原因。布魯桿菌多易侵襲消化及呼吸系統(tǒng), 布魯菌病累及神經(jīng)系統(tǒng)又稱神經(jīng)型布魯菌病,最早于1896年由Hughes報(bào)道, 是布魯菌病的少見但重要的并發(fā)癥, 發(fā)生率約為1.7%~10.0%, 病死率為0~7%，占布魯桿菌感染的5%~10%, 可發(fā)生在布魯桿菌感染的任何階段, 可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。發(fā)患者群中男女比例約為2.8∶1, 以中年患者多見, 這可能與中年男性是與牛羊接觸的主要人群有關(guān)。

神經(jīng)型布魯菌病感染的高危因素包括自然和社會(huì)因素。當(dāng)氣候惡劣、水草不足使得病畜抵抗力下降, 病菌易于動(dòng)物之間相互傳播, 增加傳染機(jī)會(huì), 而寒流、酷暑, 也影響人的抵抗力, 容易患病。同時(shí)在國境檢疫、落后地區(qū)衛(wèi)生狀況不良時(shí)也較容易感染。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)布魯桿菌病臨床少見, 并且神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)多種多樣, 極易引起誤診。布魯桿菌病出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害約有4%~13%的患者, 最常見的是亞急性或慢性腦膜腦炎, 其次為橫貫性脊髓炎, 可伴隨周圍神經(jīng)病 (顱神經(jīng)炎, 坐骨神經(jīng)痛, 以及吉蘭-巴雷綜合征表現(xiàn)) , 腦膜血管炎 (可表現(xiàn)急性卒中樣發(fā)作) 等。Bingol等報(bào)道4例神經(jīng)型布魯桿菌病, 以短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 和缺血性中風(fēng)為主要的臨床表現(xiàn)。Adaletli 等報(bào)道1例腦血管系統(tǒng)損害的患者, 在通過血管造影術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)為神經(jīng)型布魯桿菌病。

布魯桿菌神經(jīng)性損害原因分析, 可歸于兩種, 一般經(jīng)皮膚, 黏膜浸入體后被吞噬細(xì)胞吞噬, 循淋巴液到達(dá)局部的淋巴結(jié), 根據(jù)人體抵抗力, 以及細(xì)菌侵入量和毒力, 或靜止于淋巴結(jié), 或生長繁殖而形成感染灶, 或進(jìn)入血循環(huán), 呈現(xiàn)菌血癥或毒血癥等, 在急性期的中毒-發(fā)熱癥狀, 導(dǎo)致腦膜腦炎的發(fā)生, 另外與實(shí)際的侵害及病原體在腦脊液中的部位有關(guān)。

布魯菌病的實(shí)驗(yàn)室檢查, 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；驕p少, 急性期紅細(xì)胞沉降率升高, 提示病情有活動(dòng)性;部分患者可合并血紅蛋白、血小板減少, 凝血功能障礙或肝功能異常。血培養(yǎng)陽性率在50%左右。腦脊液白細(xì)胞逐漸升高, 初起可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高, 后以淋巴細(xì)胞為主, 蛋白升高;糖、氯化物初起可正常, 病程遷延后多降低。因此, 早期類似于病毒性腦膜腦炎改變, 后期類似于結(jié)核性腦膜腦炎改變;腦脊液培養(yǎng)陽性率約為15%。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)布魯桿菌病MRI主要有4種表現(xiàn)類型: 

(1) 正常; 

(2) 炎性改變; 

(3) 白質(zhì)變性;

(4) 血管病變。

炎癥反應(yīng)多通過影像學(xué)上顯示肉芽腫病變、腦膜異常強(qiáng)化、增大的血管周圍間隙或神經(jīng)根炎等發(fā)現(xiàn)。最常見的表現(xiàn)為腦膜腦炎, 與其他腦炎鑒別可以通過血或腦脊液的凝集試驗(yàn)和培養(yǎng)區(qū)別。白質(zhì)改變與多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎等極為相似, 表現(xiàn)為弓形纖維區(qū)的T2高信號、局部白質(zhì)脫髓鞘等, 但很少出現(xiàn)強(qiáng)化, 且不可逆轉(zhuǎn)。血管病變包括梗死、出血、短暫性腦缺血發(fā)作等, 可能為布魯桿菌引起的心內(nèi)膜炎贅生物脫落或布魯桿菌釋放內(nèi)毒素引起的血管炎等導(dǎo)致。

頭顱MRI：雙側(cè)小腦中腳、橋腦、額顳葉深部腦白質(zhì)、雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)多發(fā)異常信號。

免疫學(xué)檢查結(jié)果可以提供診斷思路：

 (1) 平板凝集試驗(yàn):虎紅平板(RBPT) 或平板凝集試驗(yàn) (PAT) 結(jié)果為陽性, 用于初篩 

(2) 試管凝集試驗(yàn) (SAT) :滴度為≥1∶100 (++) 或病程1年以上滴度≥1∶50 (++) ;或6個(gè)月內(nèi)有布魯桿菌疫苗接種史, 滴度達(dá)≥1∶100 (++) 

(3) 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) (CFT) :滴度≥1∶10 (++)  

(4) 布魯菌病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn) (Coomb’s) :滴度≥1∶400 (++)

2012年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布了布魯氏菌病診療指南

1.疑似病例: 

(1) 流行病學(xué)史發(fā)現(xiàn), 發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯桿菌培養(yǎng)物等有密切接觸史, 或生活在布魯菌病流行區(qū)的居民等;

(2) 臨床表現(xiàn):發(fā)熱, 乏力, 多汗, 肌肉和關(guān)節(jié)疼痛, 或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)；

2.臨床診斷病例:符合疑似病例 (1) 、 (2) , 免疫學(xué)檢查第1項(xiàng) (初篩試驗(yàn)) 陽性者。

3.確診病例:疑似或臨床診斷病例, 同時(shí)免疫學(xué)檢查第2、3、4項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽性和 (或) 分離出布魯桿菌者。

4.隱性感染病例:有流行病學(xué)史, 符合確診病例免疫學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn), 但無臨床表現(xiàn)。

關(guān)于神經(jīng)型布魯菌病的診斷, 目前國際上仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gul等匯總分析了自1998至2007年收治的187例神經(jīng)型布魯菌病確診病例的臨床資料, 其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

     ① 出現(xiàn)不能用其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn), 且由血清或腦脊液培養(yǎng)出布魯桿菌或凝集試驗(yàn)陽性所確證。

     ②  腦脊液異常改變 (腦脊液淋巴細(xì)胞升高, 蛋白升高, 糖減低)

 Yetkin等回顧了1999至2004年305例確診為布魯菌患者的臨床資料, 其中有20例診斷為神經(jīng)型布魯菌病, 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:確診布魯菌病患者的癥狀及體征符合神經(jīng)型布魯菌病的臨床表現(xiàn), 并具有以下任意一條:①在異常腦脊液 (腦脊液淋巴細(xì)胞>10 × 106cells/L, 蛋白> 45 mg/L, 糖< 40 mg/dl) 中分離出布魯桿菌和 (或) 檢出布魯桿菌特異性抗體 (任何滴度均可) ;②應(yīng)用針對布魯桿菌病原治療后臨床癥狀改善。

 Guven等于2013年報(bào)告了48例神經(jīng)型布魯菌病患者的臨床及診斷特征, 診斷為布魯菌病患者若出現(xiàn)以下任何一條即可診斷為神經(jīng)型布魯菌病:①出現(xiàn)符合神經(jīng)型布魯菌病的癥狀及體征;②腦脊液中分離布魯桿菌和 (或) 出現(xiàn)布魯桿菌特異性抗體;③腦脊液淋巴細(xì)胞升高, 蛋白升高, 糖水平降低;④顱腦核磁共振或CT異常表現(xiàn)。

上述文獻(xiàn)所列出的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖有細(xì)微差別, 但共同之處在于:

①具有神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀及體征;

②腦脊液有異常改變 (淋巴細(xì)胞升高, 蛋白升高, 糖減低) ;

③腦脊液中病原特異性檢查(特異性抗體或病原培養(yǎng)) 具有陽性結(jié)果。從腦脊液中分離培養(yǎng)出布氏桿菌是最準(zhǔn)確、最直接的方法, 但培養(yǎng)陽性率低而且耗費(fèi)時(shí)間。

Guven等報(bào)道中腦脊液中布魯菌培養(yǎng)陽性率為15%。結(jié)合國際上的文獻(xiàn)，一般認(rèn)為對于布魯菌病確診病例, 若出現(xiàn)持續(xù)的頭痛、惡心、嘔吐、肢體無力及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征, 結(jié)合異常的腦脊液結(jié)果, 腦脊液布魯桿菌凝集試驗(yàn), 及對特異抗病原治療好轉(zhuǎn)反應(yīng), 可做出神經(jīng)型布魯菌病診斷。

布魯菌腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為:

(1) 明確的流行病史, 且與布魯菌腦膜炎感染相符的臨床表現(xiàn);

(2) 腦脊液改變:白細(xì)胞逐漸升高, 初起可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高后以淋巴細(xì)胞為主, 蛋白升高, 糖、氯化物起初可正常病程遷延后多降低, 即早期類似于病毒性腦膜腦炎改變, 后期類似于結(jié)核性腦膜腦炎改變;

(3) 血清學(xué)布魯桿菌抗體檢測陽性;

(4) 腦脊液分離出布魯桿菌和 (或) 腦脊液布魯桿菌抗體陽性;

(5) 部分患者影像學(xué)異常;

(6) 針對布魯菌病治療后病情好轉(zhuǎn)。

目前的治療方案

采用聯(lián)合用藥和多療程療法。

多以多西環(huán)素與利福平聯(lián)合 (或多西環(huán)素與鏈霉素聯(lián)合) 為基礎(chǔ)用藥, 同時(shí)與三代頭孢菌素類(頭孢曲松) 、氨基糖苷類、復(fù)方新諾明、喹諾酮類中的一種或兩種組成三聯(lián)或四聯(lián)初始治療。對于: (1) 無并發(fā)癥患者, 以多西環(huán)素與利福平聯(lián)合為最常見方案, 難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。 (2) 合并睪丸炎時(shí)抗菌治療同上, 可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。 (3) 合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例, 多在基礎(chǔ)用藥上加用三代頭孢, 必要時(shí)外科治療。 (4) 兒童:利福平與復(fù)方新諾明聯(lián)合治療;>8歲患兒治療藥物同成年人。 (5) 孕婦:利福平與復(fù)方新諾明聯(lián)合治療。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢菌素類與復(fù)方新諾明聯(lián)合治療。 (6) 布魯菌腦膜炎:建議在多西環(huán)素及利福平的基礎(chǔ)上與易通過血腦屏障的頭孢類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用, 如頭孢曲松, 療程宜偏長, 并應(yīng)結(jié)合臨床癥狀以及腦脊液結(jié)果個(gè)體化調(diào)整。具體相關(guān)藥物用法用量:多西環(huán)素 (200 mg, qd, 口服, ×6周) , 利福平(600~900 mg, qd, 口服, ×6周) 或鏈霉素 (1 g, qd, im, ×2周) ;聯(lián)合用藥:三代頭孢菌素類, 如:頭孢曲松 (2.0 g, bid, 靜脈滴注, ×4~6周) ;左氧氟沙星 (0.4 g, qd, 靜脈滴注, ×2周, 復(fù)發(fā)或慢性患者至少使用4~6周) ;復(fù)方新諾明 (2片, tid, 口服)。

     關(guān)于抗病原治療療程, 多推薦為數(shù)月, 并依據(jù)患者的治療反應(yīng) (包括臨床癥狀的緩解及腦脊液檢查復(fù)常) 進(jìn)行調(diào)整。Erdem等報(bào)道的平均療程為4.5~6.5個(gè)月, SMZ-TMP聯(lián)合DOX、RIF方案較以頭孢曲松為基礎(chǔ)方案平均延長1~2個(gè)月。Gul等報(bào)道應(yīng)用合適的抗菌藥物方案療程推薦約6個(gè)月。本研究中, 所有患者均初始應(yīng)用靜脈抗菌藥物序貫長療程口服抗菌藥物治療神經(jīng)布魯菌病, 平均療程大于6個(gè)月, 除患者3失訪外, 療程結(jié)束后均無復(fù)發(fā)。

     綜上, 關(guān)于神經(jīng)型布魯菌病的治療方案, 建議在口服多西環(huán)素及利福平的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用易通過血腦屏障的頭孢類抗菌藥物, 療程宜偏長, 并應(yīng)結(jié)合臨床癥狀以及腦脊液結(jié)果來確定。   

     布魯桿菌感染一般預(yù)后良好, 多與患者年齡、病程長短、早期治療有關(guān), 但因?yàn)槭前麅?nèi)菌感染, 有療程長、易復(fù)發(fā) (復(fù)發(fā)率5%~10%)、易發(fā)展成慢性的特點(diǎn)。目前, 布魯菌病的發(fā)病率逐年上升并逐漸向非牧區(qū)移動(dòng), 且布魯菌病可累及各系統(tǒng), 臨床表現(xiàn)多不典型, 易出現(xiàn)誤診漏診。因此, 臨床醫(yī)生需要加強(qiáng)對布魯菌病的認(rèn)識。

例1：中樞神經(jīng)系統(tǒng)布魯桿菌病20例臨床分析

河北張家口壩上地區(qū)居民20例，男12例，女8例，年齡20~52歲，平均(30.0±3.0)歲，其中與羊常年接觸16例，無接觸史4例。

臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)腦炎、腦膜炎者7例，橫貫性脊髓炎者3例(肌力0~3級)，尿便潴留伴雙下肢無力4例，偏癱者2例(肌力2~3級)，右下肢單癱者2例(肌力3級)，雙側(cè)面癱并脊髓炎1例。進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)1例。20例患者病程中均有發(fā)熱，但熱型不定，高熱者2例，午后低熱者6例，間斷發(fā)熱者12例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：20例患者周圍血白細(xì)胞(6~12)×109/L、尿常規(guī)、血生化檢查未見異常，胸片未見異常、血結(jié)核抗體(-)。血沉增快者6例:45~60mm/1h。腰穿腦脊液壓力120~280mmH2O。腦脊液常規(guī):14例白細(xì)胞數(shù)增高(12~80)×106/L，潘氏試驗(yàn)(+)；蛋白定量:540~1000g/L，糖含量降低者糖1.9~2.7mmol/L。腦脊液結(jié)核抗體(-)。8例腦電圖異常，其中腦電圖廣泛輕度異常者6例，廣泛中度異常者2例。12例患者頭MRI檢查，信號異常者5例。4例脊髓MRI檢查，未見異常。20例患者血布魯桿菌凝集試驗(yàn)(+)，布魯桿菌抗體(+)。11例腦脊液布魯桿菌凝聚試驗(yàn)(+)。

治療：20例患者均給予多西環(huán)素0.2g、利福平0.45g口服，每日1次，鏈霉素1g，肌肉注射，每日1次，6例患者同時(shí)給予地塞米松10mg，靜脈滴注，每日1次。3周為1療程，視病情治療2~3個(gè)療程。

預(yù)后：表現(xiàn)橫貫性脊髓炎的3例患者預(yù)后較差，肢體肌力3~4級，在攙扶下行走。余17例患者均康復(fù)。

例2：神經(jīng)型布魯菌病的臨床特點(diǎn)分析

本院共收治神經(jīng)型布魯桿菌病患者42例，其中男性27例，女性15例；年齡28~42歲，平均(34±3)歲；病程20~60d，平均(33±6)d，所有患者均符合神經(jīng)型布魯菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中26例患者存在長期牛羊飼養(yǎng)接生史，7例患者從事羊內(nèi)臟及羊絨加工史，2例患者為獸醫(yī)，6例患者有食用鮮牛羊奶、羊肉串史，1例患者有接觸羊糞史。

1.3神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn):出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性者28例(67%)，手足麻木或上下肢無力患者12例(29%)，面癱4例(10%)，聽力下降5例(5%)，雙眼視力下降5例(5%)。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查:42例患者血清凝集試驗(yàn)檢測滴度>1∶100(++)，患者入院后均行腰椎穿刺檢查，32例腦脊液壓力>180mmH2O，其中8例腦脊液壓力>300mmH2O。17例腦脊液生化提示細(xì)胞數(shù)(100~300)×106/L，增多細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，葡萄糖和氯化物稍降低，腦脊液蛋白<2g/L。其余25例患者腦脊液細(xì)胞數(shù)正常。所有患者結(jié)核菌素試驗(yàn)、肥達(dá)反應(yīng)及外斐反應(yīng)均(-)。

1.5影像學(xué)檢查:部分患者行頭顱磁共振成像(MRI)平掃，病情嚴(yán)重者發(fā)現(xiàn)MRI異常。包括兩側(cè)小腦、腦橋散在異常信號合并小腦幕上積水；額、顳葉類圓形異常信號等。

1.6誤診情況:本組患者在發(fā)病初期均未診斷布魯菌病，誤診時(shí)間為0.5~18個(gè)月，中位數(shù)為50d。19例誤診為感冒；12例誤診為病毒性腦膜炎；5例誤診為結(jié)核性腦膜炎；2例誤診為頸椎?。?例誤診為面神經(jīng)麻痹。

1.7治療及預(yù)后判斷: 患者接受聯(lián)合抗生素治療12~24周。常用抗生素包括頭孢類、多西環(huán)素、利福平、磺胺類等；10例患者因并發(fā)癥嚴(yán)重合并使用激素治療。預(yù)后判斷:臨床癥狀改善作為主要療效評價(jià)，布魯桿菌病實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助評定，在入院時(shí)及治療后2周、6周通過臨床癥狀、體征、影像學(xué)及腰穿腦脊液結(jié)果評價(jià)療效。經(jīng)治療，本組患者均存活，無死亡病例。23例(82%)患者5~7d體溫下降、頭痛開始緩解，2周后患者神經(jīng)功能開始恢復(fù)，1例患者間斷頭痛，腦脊液蛋白治療6個(gè)月仍未恢復(fù)正常，2例聽力沒有完全恢復(fù)正常，1例仍有四肢無力。

例3：頭痛伴發(fā)熱20天余確診布魯菌腦炎病例分析

患者，男性，年齡33歲，從事種植、銷售花卉生意。因“頭痛伴發(fā)熱20d余”于2017年2月13日入住神經(jīng)內(nèi)科。

患者于2017年1月27日感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5~39oC，多在下午出現(xiàn)，無畏寒、寒戰(zhàn)，夜間體溫可自行下降，且有明顯出汗，伴頭痛，為全頭部持續(xù)性脹痛，起初疼痛程度尚可耐受，外院予以“頭孢”抗感染治療10d余后癥狀未見明顯減輕。

2017年2月13日患者感頭痛癥狀加重來我院就診。嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不呈噴射性，嘔吐后頭痛癥狀可緩解，逐漸出現(xiàn)不思飲食、情感淡漠、四肢乏力，偶述有明顯腹痛，無腹瀉，不伴咳嗽、咳痰，無皮疹，無明顯關(guān)節(jié)疼痛。尿色稍黃，大便正常。

既往史：2012年患者因頭痛于外院查頭顱CT見左側(cè)橋腦小腦腳占位，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者手術(shù)治療，患者拒絕接受。

查體：體溫39°C，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓146/103mmHg。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神一般，語利。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光敏。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸亢，距頦下2橫指。四肢肌力、肌張力正常，深淺感覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，四肢腱反射(++)，雙側(cè)巴氏征未引出，克氏征(+)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī):白細(xì)胞9.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.0%，C-反應(yīng)蛋白1.4mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率20mm·h-1。

2.腦脊液:色淡黃，壓力215mmH2O，潘氏反應(yīng)(+)。常規(guī):白細(xì)胞521×106/L，單核細(xì)胞數(shù)496×106/L，多核細(xì)胞數(shù)25×106/L，單核細(xì)胞百分比95.2%，多核細(xì)胞百分比4.80%。生化:蛋白4.54g·L-1，葡萄糖3.91mmol·L-1，氯95.5mmol·L-1；IgG103mg·L-1，IgM4.92mg·L-1。影像學(xué)檢查見圖1：頭顱MRI增強(qiáng):左側(cè)橋腦小腦角區(qū)占位，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部無明顯強(qiáng)化，邊緣環(huán)形強(qiáng)化，可見部分腦膜強(qiáng)化影。

圖1患者頭顱影像學(xué)檢查

注:A~C為頭顱MRI平掃:左側(cè)橋小腦角區(qū)可見囊狀長T1長T2信號影，內(nèi)部信號欠均勻，DWI呈明顯高信號，考慮占位性病變(腦膿腫?)，伴腦干、左側(cè)小腦腳受壓，局部水腫，腔隙性缺血灶。D為頭顱CT:左側(cè)橋小腦角占位性病變。E和F為頭顱MRI增強(qiáng):左側(cè)橋小腦角區(qū)占位；增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部無明顯強(qiáng)化，邊緣環(huán)形強(qiáng)化，可見部分腦膜強(qiáng)化影

診療過程

患者頭痛明顯、反復(fù)發(fā)熱，病程長；查腦脊液壓力較高、顏色偏黃，腦脊液細(xì)胞數(shù)高，淋巴細(xì)胞為主，蛋白高，氯化物低，顱內(nèi)病灶在顱底且增強(qiáng)后有腦膜強(qiáng)化，故初診考慮結(jié)核性腦膜腦炎可能性大。考慮顱內(nèi)感染未控制，顱內(nèi)占位切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，予以保守治療。因此予以四聯(lián)抗結(jié)核治療，患者癥狀改善不明顯?；仡櫾摶颊邥簾o確診結(jié)核性腦膜炎的依據(jù):血清γ干擾素、結(jié)核菌素試驗(yàn)(-)，肺部及肺外無明確結(jié)核灶，思考患者腦脊液生化糖增高、體溫多為中高熱、且有無法明確原因的肝功能異常、反復(fù)明顯的腹痛較可疑，抗結(jié)核治療期間癥狀未見明顯改善。

患者高熱期間暫不予以藥物降溫觀察患者熱型，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱多在凌晨、上午可自行下降，隨后在下午又再次回升，類似波狀熱。為進(jìn)一步評估治療效果，治療4d后復(fù)查腦脊液:腦脊液生化；氯92.9mmol·L-1，葡萄糖4.13mmol·L-1，蛋白5.35g·L-1。常規(guī):白細(xì)胞737×106/L，單核細(xì)胞數(shù)629×106/L，多核細(xì)胞數(shù)108×106/L，單核細(xì)胞百分比85.3%，多核細(xì)胞百分比14.7%。復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白量反而較前增加。1周后腦脊液培養(yǎng)檢測到馬耳他布魯菌，考慮可能為布魯菌腦膜炎，進(jìn)一步行血清布魯桿菌抗體檢測，結(jié)果為陽性。仔細(xì)追問病史患者發(fā)病前無明顯動(dòng)物接觸史，未到過疫區(qū)、牧區(qū)旅游或出差，但患者平素種植花卉使用動(dòng)物糞便為肥料，且喜食燒烤，可能亦有食用未煮熟羊肉可能?；仡櫥颊唧w溫呈現(xiàn)波狀熱，且多為中高熱，表現(xiàn)為多汗；反復(fù)明顯的腹痛、頭痛；查體頸亢，肝功能異常，抗結(jié)核治療無效，結(jié)合腦脊液及血清布魯桿菌抗體檢測結(jié)果，修正診斷為布魯菌腦膜炎。

例4：神經(jīng)型布魯菌病的臨床特點(diǎn)及診治分析

收集確診為布魯菌病的住院患者共124例，其中男性105例，女性29例。此124例患者中有10例(8.1%)診斷為神經(jīng)型布魯菌病，其中男性8例，女性2例，男女比例4:1。年齡15~59歲，平均年齡33.9歲。

對10例神經(jīng)型布魯菌病患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、病原特異性檢查、腰椎穿刺腦脊液結(jié)果、影像學(xué)資料、抗感染治療方案及療效進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

10例患者均有傳染源接觸史，其中7例家中養(yǎng)羊，1例從事宰羊工作，1例家中養(yǎng)牛，1例經(jīng)常進(jìn)食牛、羊肉。

10例患者于本院就診時(shí)病程14d至2年不等，按就診時(shí)間進(jìn)行編號，主要表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱(100%)、頭痛(80%)、惡心嘔吐(60%)、關(guān)節(jié)疼痛(50%)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(意識障礙、癥狀性癲癇、反應(yīng)遲鈍、復(fù)視、聽力障礙和肢體活動(dòng)障礙等)。5例患者出腦膜刺激征，1例(患者8)出現(xiàn)雙下肢肌力減低、感覺減退，及雙膝腱反射消失，所有患者無肝、脾腫大及病理征陽性?；颊?除常見臨床癥狀外出現(xiàn)表情淡漠、懶言、怕冷、貧血和無欲等繼發(fā)垂體功能減低及繼發(fā)性尿崩癥等表現(xiàn)。10例患者中，1例伴有顱神經(jīng)受累(患者6:展神經(jīng)及聽神經(jīng))，2例伴有脊神經(jīng)受累2例(患者8:C5；患者9:L4-S1)，具體見表1。

表1：10例患者入院時(shí)臨床資料

2.腦脊液檢查:所有患者于本院均行腰椎穿刺檢查，具體結(jié)果詳見表2。

3.病原學(xué)特異性檢查:①布魯桿菌凝集試驗(yàn)檢查:所有10例患者血清布魯桿菌凝集實(shí)驗(yàn)陽性；其中6例行腦脊液布魯桿菌凝集實(shí)驗(yàn)，4例陽性，2例陰性。②細(xì)菌培養(yǎng)檢查:6例患者行布魯桿菌血培養(yǎng)，2例患者行骨髓培養(yǎng)，所有10例患者行腦脊液培養(yǎng)，均未檢出病原菌。

表2：10例患者入院時(shí)腦脊液檢查及血清學(xué)病原特異性檢查

注:a腦脊液白細(xì)胞<100×106/L時(shí)未進(jìn)行單核及多核分類

4.影像學(xué)檢查: 詳見表1。

于2014年12月末進(jìn)行電話隨訪，患者3失訪，其余患者病情好轉(zhuǎn)。其中患者9及患者10尚未結(jié)束抗病原治療，其余患者已結(jié)束治療，且停止抗病原治療后未復(fù)發(fā)。患者9目前仍遺留雙下肢無力，其余患者無后遺癥。

例5：神經(jīng)型布魯桿菌病誤診為顱內(nèi)感染一例

男，60歲，牧民。因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后10個(gè)月，間斷發(fā)熱5月余入院。10個(gè)月前因視力下降、視野缺損，在外院診斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后意識清楚，四肢活動(dòng)好，傷口I期愈合，痊愈出院。5個(gè)月前出現(xiàn)思維紊亂，無頭痛，無肢體抽搐，行頭顱CT掃描示硬膜下積液，腦積水；行腰椎穿刺(腰穿)測量腦脊液壓力正常，腦脊液檢查結(jié)果正常，予觀察治療。其間反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，并出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮肺部感染，予頭孢曲松鈉、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉治療效果不佳。1個(gè)月前再次腰穿行腦脊液檢查示:白細(xì)胞數(shù)880×106/L，葡萄糖2.4mmol/L，氯化物118mmol/L，蛋白3000mg/L，考慮顱內(nèi)感染，停用前述抗生素，予萬古霉素0.5g、1/12h，美羅培南2g、1/8h靜脈滴注，行腰池置管引流，仍間斷發(fā)熱。引流15d后患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，予抗癲癇治療6h停止發(fā)作，呈昏迷狀態(tài)，發(fā)熱，體溫36.4~39.0℃，復(fù)查CT示腦積水入我院。

入院查體:體溫38.5℃，心率98/min，呼吸24/min，血壓144/102mmHg。格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分7分，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約3mm，光反射靈敏，頸抵抗，四肢肌張力增高，病理征陰性。C-反應(yīng)蛋白(CRP)66.8mg/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)31mm/h；G試驗(yàn)、乙肝5項(xiàng)、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體檢查均正常；腦脊液IgA24.8mg/L，IgG1810mg/L，IgM34.4mg/L。血、尿細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長。CT及MRI示:雙側(cè)腦室擴(kuò)張。其間4次行腦脊液檢查，結(jié)果見表1。

院診斷:顱內(nèi)感染，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后。繼續(xù)上述抗感染治療，同時(shí)行靜脈及腸內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)，腰穿測腦脊液壓力80mmH2O，行腰池引流?；颊唧w溫36.0~38.8℃，呈波狀熱，腦脊液普通細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長，入院第4天腦脊液培養(yǎng)有馬耳他布魯桿菌生長，對利福平、鏈霉素、多西環(huán)素敏感。追問病史，患者為牧民，其近親有確診布魯桿菌病者。確診為NB。家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用萬古霉素、利福平、鏈霉素等藥物治療，2周后隨訪仍間斷發(fā)熱，呼喚睜眼，余無改善。6周后隨訪患者好轉(zhuǎn)出院，無發(fā)熱，可經(jīng)口進(jìn)食，行走需家人扶助。

例6：布魯菌病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染誤診為成人Still病一例

患者，男性，36歲，內(nèi)蒙古人，主因發(fā)熱15d入院。患者于2013年10月22日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6℃，伴腰骶部疼痛、乏力，不伴咳嗽、咯痰，無腹痛、腹瀉，無皮疹。就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)無異常，抗-布魯桿菌(凝集試驗(yàn))陰性，對癥退熱治療后體溫可降至正常，但數(shù)小時(shí)后再次升高。2013年10月25日轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院住院治療，體溫最高超過40℃，血常規(guī)檢測:WBC7.4×10⁹/L，NE%71.1%，ESR50mm/h，降鈣素原0.27μg/L，抗-中性粒細(xì)胞胞漿1:100(+)，ANA顆粒型1:100，抗-EBVIgM陽性，肝腎功能正常，胸片未見異常，給予阿昔洛韋和頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，體溫高峰無明顯下降。2013年10月28日出現(xiàn)干咳、頭痛，腰骶部疼痛加重，反復(fù)出現(xiàn)全身骨骼、關(guān)節(jié)一過性刺痛，伴睪丸腫痛，間斷胸悶、氣短，改用美羅培南治療3d，發(fā)熱仍未緩解。2013年11月1日血常規(guī)檢測:WBC19.7×10⁹/L，NE%92%，鐵蛋白1197.3μg/L，考慮診斷成人Still病，給予甲基強(qiáng)的松龍80mg/次，靜脈滴注，1次/12h，治療3d；體溫降至正常，減量至60mg/次，靜脈滴注，1次/12h，治療3d，頭痛減輕。為進(jìn)一步診治于2013年11月6日轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院。入院前1個(gè)月前行鼻腔手術(shù)，青霉素過敏。居住地內(nèi)蒙古鄂爾多斯，無牛羊接觸史，常吃羊肉。

入院查體:T36.5℃，P80次/min，R20次/min，BP120/80mmHg，急性病容，頭痛明顯，全身皮膚黏膜顏色正常，頸軟無抵抗，周身無皮疹，無瘀點(diǎn)、瘀斑及皮下出血，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未見異常，腹部無陽性體征，睪丸不大，痛感明顯。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

診療過程：考慮該患者存在發(fā)熱、乏力、頭痛、全身肌肉、關(guān)節(jié)游走性疼痛、腰骶部疼痛、睪丸痛，結(jié)合其來自疫區(qū)，有大量食用羊肉的習(xí)慣，布魯桿菌病不能除外。而患者發(fā)病過程中無皮疹，無胸膜炎或心包炎，肝脾淋巴結(jié)不大，考慮成人Still病診斷依據(jù)不足。因此，入院后將甲基強(qiáng)的松龍減量為40mg/次，靜脈滴注，1次/24h。

于2013年11月7日復(fù)測抗-布魯桿菌，并進(jìn)行其他病原學(xué)篩查，結(jié)果提示，布魯桿菌凝集實(shí)驗(yàn)弱陽性，其他輔助檢查:WBC14.24×109/L，NE%89%，ALT100.4U/L，抗-弓形體IgM、IgG陰性，抗-風(fēng)疹病毒-IgM陰性，抗-巨細(xì)胞病毒-IgM陰性，抗-單純皰疹病毒Ⅱ-IgG陰性，抗-EB病毒陰性，自身抗體均陰性，類風(fēng)濕因子正常，初步考慮診斷布魯菌病。

由于患者頭痛劇烈，于2013年11月8日行腰椎穿刺，腦脊液壓力、白細(xì)胞數(shù)升高，見表1，診斷布魯菌病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染明確。立即按布魯菌病并發(fā)CNS感染治療:加用多西環(huán)素0.2g/次，口服，1次/24h；利福平0.9g/次，口服，1次/24h；頭孢曲松鈉2.0g/次，靜脈滴注，1次/24h；并停用激素?；颊弋?dāng)日體溫出現(xiàn)一過性波動(dòng)，最高37.6℃，2013年11月10日以后體溫恢復(fù)正常。2013年11月12日頭顱MRI平掃右側(cè)側(cè)腦室后角偏后方異常低密度影，考慮為感染灶，支持布魯菌病合并腦膜腦炎診斷。2013年11月18日復(fù)查布魯桿菌凝集實(shí)驗(yàn)陽性，進(jìn)一步支持布魯菌病的診斷。

表1患者腦脊液不同時(shí)間的檢測結(jié)果

表2成人Still病和布魯菌病的臨床表現(xiàn)比較

抗感染治療7d后患者頭痛及腰骶部疼痛減輕，腦脊液結(jié)果逐漸好轉(zhuǎn)，見表1，于2013年11月28日停用頭孢曲松鈉，2013年12月6日患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)應(yīng)用利福平聯(lián)合多西環(huán)素治療至療程滿6周，2013年12月9日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次復(fù)查抗-布魯桿菌弱陽性。

討論該患者來自疫區(qū)，經(jīng)常食用牛羊肉，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為稽留熱，伴隨腰骶部疼痛、乏力、睪丸腫痛，全身骨骼、關(guān)節(jié)一過性刺痛，當(dāng)?shù)厥褂妙^孢類和美洛培南等抗感染效果差，轉(zhuǎn)入本院后查抗-布魯桿菌弱陽性，后轉(zhuǎn)為陽性。根據(jù)布魯菌病診療指南，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

成人Still病臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和(或)關(guān)節(jié)炎、皮疹、中性粒細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可伴系統(tǒng)損害，與布魯菌病存在一些相同點(diǎn)。該患者發(fā)病過程中存在發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛以及WBC水平升高，容易診斷為成人Still病。但這兩種疾病也有不同點(diǎn)(見表2)。該患者的關(guān)節(jié)疼痛以腰骶部以及大關(guān)節(jié)游走性疼痛為主，尤其伴有睪丸腫痛，盡管發(fā)病初期抗-布魯桿菌陰性，但之后多次復(fù)查陽性，符合布魯菌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照布魯菌病抗感染治療有效，也支持診斷。

例7：神經(jīng)型布氏桿菌病七例臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析

126例布氏桿菌病病例中有7例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(5．6％)，其中男性6例，女性1例，年齡18～73歲，平均46歲。7例患者均為河北省平原地區(qū)居民，均為初診時(shí)確診。病程3～18個(gè)月，平均6．3個(gè)月。本組患者均符合神經(jīng)型布氏桿菌病(neurobrucellosis，NB)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床表現(xiàn)：以頭暈、突發(fā)偏側(cè)肢體無力等腦血管病癥狀起病者1例(例3)；以雙下肢無力等脊髓炎癥狀起病者1例(例5)；以頭暈、頭痛、意識不清等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀起病者5例(例1、例2、例4、例6、例7)；發(fā)熱患者5例(例2～例4、例6、例7)，體溫均達(dá)到38．5～42．O℃，其中1例(例2)為典型波狀熱，發(fā)熱時(shí)間以午后和夜間居多，其余4例熱型不典型；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大者1例(例2)，腹股溝、頸部淋巴結(jié)未見受累，詳見表l。

影像學(xué)表現(xiàn)(圖1～4): 7例患者的影像學(xué)病灶均為點(diǎn)狀或斑片狀信號均勻的長T。、長T2、FLAIR像高信號。1例(例7)病灶存在散在強(qiáng)化。病灶分布于雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)、皮質(zhì)下、雙側(cè)基底節(jié)等部位的患者有2例(例1、例4)；分布在額葉者4例(例2、例3、例6、例7)；分布于胸髓者l例(例5)，于雙側(cè)小腦、腦橋等部位者l例(例7)。

NB的影像學(xué)表現(xiàn)相對缺乏特異性，有學(xué)者將其影像學(xué)表現(xiàn)大致分為炎性改變、白質(zhì)改變、血管損傷等。炎性反應(yīng)最常見的表現(xiàn)為腦炎、腦膜腦炎等，與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病鑒別可以通過血或腦脊液的凝集試驗(yàn)和培養(yǎng)。MRI病灶為非永久性，經(jīng)正規(guī)治療后可以變小或消失，患者獲得痊愈。

NB的腦白質(zhì)改變與多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、萊姆病等極為相似，表現(xiàn)為弓形纖維區(qū)的T2高信號、局部白質(zhì)脫髓鞘等。但有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)，NB患者基本不出現(xiàn)皮質(zhì)下白質(zhì)強(qiáng)化，這與上述疾病不同，且白質(zhì)病變不會(huì)隨著疾病好轉(zhuǎn)而減少或消失，具體機(jī)制目前尚不明確。例3胼胝體壓部有斑點(diǎn)狀異常信號，有學(xué)者也都曾報(bào)道過胼胝體受累的NB病例，可見胼胝體受累并不只出現(xiàn)在MS，當(dāng)胼胝體出現(xiàn)長T1、長T2、高FLAIR像信號時(shí)也要考慮是否有NB可能。本組資料中例5可能屬于脊髓白質(zhì)的脫髓鞘改變。引起雙下肢無力等類似脊髓炎的癥狀，患者呈亞急性起病，無明顯截癱、尿便潴留等癥狀，又可與急性脊髓炎鑒別。

例8：眼部受累的神經(jīng)型布魯菌病的臨床特征分析

回顧性收集2009年至2015年就診于神經(jīng)內(nèi)科，確診為布魯菌病的5例患者的臨床資料。其中男性3例，女性2例，年齡2067歲，年齡中位數(shù)為25歲。5例患者均有羊接角史，其中病例1、例5居住地為布魯菌病疫區(qū)，病例4住所接近屠宰場，長期食用牛羊肉。

臨床表現(xiàn)：5例患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)見表1。所有患者均為亞急性或慢性起病，病程為20余天至1年不等。

(1)眼部表現(xiàn)：5例患者(10只眼)均有視力下降，視力損害均進(jìn)行性加重，就診時(shí)視力占無光感至1.0。8只眼有不同程度視乳頭水腫(圖1)，1只眼視乳頭萎縮。3例眼肌麻痹，表現(xiàn)為復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)受限。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：4例伴有頭痛，3例頸強(qiáng)直，1例右額部痛覺減退，l例左側(cè)肢仁麻木無力，構(gòu)音不清，吞咽、困難及排尿困難。

(3)全身表現(xiàn)：4例有發(fā)熱，例4間斷發(fā)熱達(dá)10個(gè)月，例1患者否認(rèn)發(fā)熱史，但住院期間每2小時(shí)監(jiān)測其體溫，發(fā)現(xiàn)患者體溫呈波浪熱型，每個(gè)發(fā)熱周期持續(xù)2～3 d，午后波動(dòng)于37.2～38.0°C，間歇期1～2 d，符合波浪熱特點(diǎn)。l例有乏力、多汗、關(guān)節(jié)痛。

病原學(xué)檢查：5例布魯菌血清凝集試驗(yàn)陽性，1例血布魯菌培≥陽性，1例腦脊液布魯菌培養(yǎng)陽性。(4)顱腦MRI：3例累及視神經(jīng)，1例累及腦膜(圖2)，l例累及大肺白質(zhì)。

例9：以精神癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)型布氏桿菌病臨床分析

患者男性，58歲，農(nóng)民。因“發(fā)作性行為異常、言語錯(cuò)亂6個(gè)月”于2014年11月10日收入醫(yī)院。患者于6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)食欲不佳、多汗、頭暈，有時(shí)自言自語，脾氣暴躁易怒，無發(fā)熱。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示“左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死”，給予阿司匹林、辛伐他汀等藥物治療5 d，完全好轉(zhuǎn)出院。3個(gè)月前再次突發(fā)行為異常，計(jì)算力、記憶力差，被送到當(dāng)?shù)啬尘癫≡褐委?，給予喹硫平、丁螺環(huán)酮等藥物，住院10 d好轉(zhuǎn)出院。2個(gè)月前受驚嚇后出現(xiàn)頭痛、頭暈，再次入住該精神病院，治療5d后，病情加重，出現(xiàn)性格改變，胡言亂語并發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院按“病毒性腦炎”治療20 d好轉(zhuǎn)出院。2014年11月10日晚再次出現(xiàn)行為異常、易激惹、坐立不安、亂喊亂叫、小便失禁，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，人院治療。患者1年前有頭部外傷史。進(jìn)一步追問病史，患者3個(gè)月前曾于外院診斷為“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)積液、附睪炎”，有家畜(羊)密切接觸史。

入院體檢：神志稍恍惚，精神差，言語清晰，體檢合作，定向力、計(jì)算力差；顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力V級，腱反射對稱引出，左側(cè)巴賓斯基征(±)，右側(cè)巴賓斯基征(一)，深淺感覺正常，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、風(fēng)濕全套、甲狀腺功能均未見異常。血清腫瘤標(biāo)志物及胸腹盆cT未見腫瘤征象。腰椎穿刺腦脊液壓力205 mmH2O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)44×106／L，蛋白定量1．61 g／L，葡萄糖和氯化物水平正常。雙離心細(xì)胞涂片可見大量淋巴細(xì)胞、少量單核細(xì)胞、極少量中性粒細(xì)胞，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。血清和腦脊液抗谷氨酸受體(NMDA)型抗體陰性，抗Hu、Ri、Yo抗體陰性。腦電圖示各導(dǎo)聯(lián)少量低波幅慢波。多次頭顱MRI檢查均未見異常改變。入院第2天查布氏桿菌的血清凝集試驗(yàn)效價(jià)>l：160，診斷為“神經(jīng)型布氏桿菌病”。給予左氧氟沙星0．6g／d，多西環(huán)素0.1 g／d，利福霉素0.6 g／d，靜脈滴注。治療2周后回當(dāng)?shù)兀臑榭诜辔鳝h(huán)素0.1 g 2次／天，利福平0.6g 1次／天。出院3個(gè)月后隨訪，神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常，復(fù)查布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)效價(jià)降為1：40。

例9：1例布魯桿菌病合并腦膜炎患者的調(diào)查報(bào)告

患者,男性，37歲，農(nóng)民，2013年1月上旬發(fā)病，初期表現(xiàn)為低燒和走路不穩(wěn)。主訴為發(fā)燒、發(fā)冷、出汗、頭疼、頭暈、惡心嘔吐、腰疼和行走不穩(wěn)，同時(shí)出現(xiàn)言語不利、狂躁不安、胡言亂語、意識不清、心悸、呼吸困難、呼吸音粗、右上肢自發(fā)活動(dòng)較少、頸部輕度抵抗等癥狀．病情呈進(jìn)行性加重。入院體格檢查結(jié)果：體溫38℃．心率76次／min．呼吸20次／min，血壓130／80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速，心率109次／min，ST段抬高。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腱反射(+++)，雙側(cè)查多克征抬腿試驗(yàn)(++)，右側(cè)巴賓斯基征(劃跖試驗(yàn)，++)，右側(cè)布魯津斯基征(抬頸試驗(yàn)，++)。影像學(xué)檢查：胸部CT平掃未見明顯異常：頭顱核磁共振平掃(彌散加權(quán)成像)，右側(cè)基底區(qū)出現(xiàn)異常信號，考慮為軟化灶。

驗(yàn)室檢查結(jié)果：住院期間，在不同的病程對患者進(jìn)行了血常規(guī)和腦脊液檢查。首次血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(WBC)7.60×109個(gè)／L(正常值為3.50×109個(gè)／L-9.50 X 109個(gè)幾)，中性粒細(xì)胞(CR)占41．00070(正常值為40．00％一75．00％)，淋巴細(xì)胞(LY)占43.00％(正常值為1.10％～3.20％)，C．反應(yīng)蛋白(CRP)為7．60mg／L(正常值為0．00—6.00mg／L)；首次腦脊液檢查：WBC 3.48×112個(gè)幾(正常值為4.00×106個(gè)／L)，多核細(xì)胞占0.80％，單核細(xì)胞0.40％，蛋白質(zhì)含量為1.69 g／L(正常值為0.15～0.45g／L)，腦脊液蛋白定性(潘氏反應(yīng))為++，氯化物為87.00 mmo|／L(正常值為120.00-130.00 mmol／L)．糖含量為1．50mmol／L(正常值為2.50～4.50 mmol／L)。第二次血常規(guī)檢查：WBC 15.80×109個(gè)／L，GR占64.00070，LY占32.00％；第二次腦脊液檢查：WBC1.80×106個(gè)／L．多核細(xì)胞占0.30％．單核細(xì)胞占0.70％．蛋白質(zhì)含量為0.85∥L，潘氏反應(yīng)為++，氯化物為120.00 mmol／L，糖含量為1.49 mmol／L。第三次血常規(guī)檢查：WBC11.80×109個(gè)／L，GR占62％．LY占2.56％：第三次腦脊液檢查：腦脊液總蛋白為0.42∥L(腦脊液無色透明)，潘氏反應(yīng)為+，WBC 4．00×106個(gè)／L。第四次血常規(guī)和腦脊液常規(guī)檢查：各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。首次布病血清學(xué)試管凝集試驗(yàn)為1：400(++)。30 d后為1：200(++)，70 d后為1：50(++)。

例10：布魯桿菌病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床觀察

10例并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者均為黑龍江省人。年齡范圍為15～58歲．男性5例，女性5例。除1人為大學(xué)生外．其他人均為農(nóng)民，且從事養(yǎng)殖業(yè)，與牛羊有密切接觸史，當(dāng)?shù)赜胁疾∫咔榘l(fā)生。而該名大學(xué)生有進(jìn)食烤羊肉串的嗜好。布病血清學(xué)檢測均為陽性。

10例患者中并發(fā)脊髓炎3例，末梢神經(jīng)炎l例，視神經(jīng)炎l例，腦膜腦炎l例，坐骨神經(jīng)炎4例。

臨床表現(xiàn)：患者除有典型的布病表現(xiàn)(發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、多汗)外，有如下神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)：

①    并發(fā)脊髓炎：雙下肢活動(dòng)障礙．肌張力上升，感覺正常或減弱，以至消失。長期町伴發(fā)肌肉萎縮，及尿潴留。

②    并發(fā)末梢神經(jīng)炎：四肢感覺異常，有不適感及疼痛，肌力下降．活動(dòng)障礙。

③    并發(fā)視神經(jīng)炎：視物模糊、重影，視野變窄。

④    并發(fā)腦膜腦炎：發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐，血壓上升．頸項(xiàng)強(qiáng)直．很快出現(xiàn)昏迷及呼吸困難．頭部CT排除腦血管病變。腦脊液檢查為壓力增高．細(xì)胞數(shù)上升，符合炎癥表現(xiàn)。

⑤    并發(fā)坐骨神經(jīng)炎：雙下肢或單側(cè)下肢疼痛劇烈，制動(dòng)，被動(dòng)體位。核磁共振檢查(MIR)顯示排除腰椎占位及結(jié)核，考慮為炎性病變。

有資料報(bào)導(dǎo)．布病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷為2％一5％。相對而言，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是較少的；其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以周圍神經(jīng)損害常見。中樞神經(jīng)損害少見，周圍神經(jīng)損害多見為坐骨神經(jīng)，中樞神經(jīng)損傷以腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓炎多見，聽神經(jīng)受損、腦脊髓膜炎、小腦炎、腦血管內(nèi)膜炎等罕見。但是其危害性大，且預(yù)后差，?？梢鹚劳觯⑶铱捎绊懮嬲叩纳钯|(zhì)量及勞動(dòng)能力。

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