15例奴卡菌病的臨床分析

 楊佩紅,周 柯,康蓓佩,賀文芳,白 露,徐修禮^△

  西檢驗(yàn)科

1.1 一般資料    選擇2015年1月至2019年12月本院確診的奴卡菌病患者15例為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床標(biāo)本培養(yǎng)奴卡菌陽性。

1.2 方法    收集15例患者的臨床資料,包括病史、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病前是否應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病原學(xué)特點(diǎn)、治療與預(yù)后等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理     采用Excel2010統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。

2.1 一般資料    15例患者中,男7例,女8例,年齡29~86歲,平均(55.6±13.3)歲。既往體健者4例,其中 2 例肺部感染患者為農(nóng)民,分別從事加工無紡布、電焊工作,另 2 例患者無任何誘因及危險(xiǎn)因素。11例患者合并基礎(chǔ)疾病或有移植手術(shù)史,其中慢性乙型肝炎患者4例(分別伴有支氣管擴(kuò)張咯血、溶血性貧血、低蛋白血癥、慢性阻塞性肺疾病),腎病綜合征患者2例(分別合并類固醇性糖尿病、低蛋白血癥、肺結(jié)核),心臟移植術(shù)后患者 2 例(其中1例合并糖尿病),系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者1例(合并低蛋白血癥),慢性支氣管炎患者1例,糖尿病患者1例。這11例患者中,有4例患者長期使用免疫抑制劑或激素。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)    15例奴卡菌感染患者中肺部感染11例,足菌腫2例,腦膿腫1例,皮膚感染 1 例。11例肺部感染患者中表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰的患者 9 例(同時(shí)伴發(fā)熱5例,伴氣短4例,伴胸悶、胸痛3例),另2例患者無咳嗽、咳痰表現(xiàn),主要表現(xiàn)為氣短、發(fā)熱、胸悶、胸痛。足菌腫及皮膚感染患者表現(xiàn)為感染部位反復(fù)紅腫、潰爛、流膿。腦膿腫患者主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。見表1。

2.3 影像學(xué)特點(diǎn)    11例肺部感染的奴卡菌患者均行胸部CT 檢查,其中表現(xiàn)為斑片狀密度增高影5例(其中1例同時(shí)伴有毛玻璃影、空洞、結(jié)節(jié)影);空洞形成2例(其中1例同時(shí)伴有斑片狀影);結(jié)節(jié)影2例(其中1例伴有毛玻璃影、空洞,另1例伴有支氣管擴(kuò)張);支氣管擴(kuò)張 2 例(其中 1 例伴有結(jié)節(jié)影);胸腔積液 1例。2例足菌腫患者 CT 顯示足部軟組織腫脹,可見線性低密度影。1例腦膿腫患者頭顱磁共振檢查提示右側(cè)顳葉病變,考慮膿腫的可能。見表1。

2.4 病理學(xué)檢查結(jié)果    1例肺部感染奴卡菌患者行肺組織病理檢查,提示肺組織慢性炎癥,部分肺泡腔內(nèi)泡沫樣細(xì)胞聚集,少量纖維蛋白滲出,局部小灶內(nèi)肉芽腫性炎。1例皮膚感染奴卡菌患者行皮膚組織病理檢查,提示炎性肉芽腫組織合并膿腫形成。見表1。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果   15例奴卡菌感染患者進(jìn)行血液檢查,分析評(píng)估培養(yǎng)當(dāng)日或前 2 日之內(nèi)的檢驗(yàn)結(jié)果,8 例 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 升 高 [平 均 (16.00±6.86)×10⁹/L],11例中性粒細(xì)胞百分率增高[平均(0.89±0.03)%],8例白細(xì)胞介素水平增高[平均(165.4±29.6)pg/mL],8例超敏 C 反應(yīng)蛋白水平增高[平均(104.8±61.55)mg/L],5例降鈣素原水平增高[平均(1.80±0.90)ng/mL]。15株奴卡菌的標(biāo)本來源中,痰液標(biāo)本7例,支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本4例,膿液2例,抽出物和分泌物標(biāo)本各1例。痰液標(biāo)本分離的7株奴卡菌中,有4例標(biāo)本直接痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性分枝桿菌,即刻行抗酸染色陰性、弱抗酸染色陽性,涂片報(bào)告提示疑似奴卡菌感染,與培養(yǎng)結(jié)果一致。

2.6 病原學(xué)特點(diǎn)   用16SrRNA 通過 PCR 擴(kuò)增基因序列分析對(duì)15株奴卡菌鑒定分型,序列在美國國家生物技術(shù)信息中心(NCBI)網(wǎng)站 BLAST 比對(duì),同源性≥99%為同一菌株。15株奴卡菌中,蓋爾森基興奴卡菌6株,化膿奴卡菌3株,豚鼠耳炎奴卡菌2株,巴西奴卡菌2株,北京奴卡菌1株,鼻疽奴卡菌1株。奴卡菌涂片染色及培養(yǎng)菌落見圖1。

A

   B

C

D   

       E      

F

注：A 表示革蘭染色;B表示抗酸染色;C表示弱抗酸染色;D表示蓋爾森基興奴卡菌菌落圖;E表示豚鼠耳炎奴卡菌菌落圖;F表示鼻疽奴卡菌菌落圖。

圖1     奴卡菌涂片染色(×1 000)及培養(yǎng)菌落圖

2.7 治療與預(yù)后   15例患者中單用磺胺類藥物治療4例,以磺胺類藥物為基礎(chǔ)聯(lián)合其他藥物(美羅培南、頭孢曲松、利奈唑胺、莫西沙星、亞胺培南、米諾環(huán)素、阿米卡星)治療7例,其他藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療(美羅培南、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、比阿培南 + 利奈唑胺)4例。14例患者治療好轉(zhuǎn),1例患者死亡,死因?yàn)槁宰枞苑渭膊〖毙约又貙?dǎo)致多臟器功能衰竭。見表1。

表1    15例奴卡菌感染患者的臨床特征

       奴卡菌屬放線菌目,為需氧革蘭陽性桿菌,廣泛分布于自然界,可經(jīng)呼吸道、皮膚軟組織傷口進(jìn)入人體引起感染。本文收集的15例奴卡菌患者,肺部感染11例,足菌腫2例,腦膿腫1例,皮膚感染1例,說明奴卡菌病以肺部感染最為多見^[2],也可引起局部或播散性的感染。人體抵御奴卡菌主要依靠細(xì)胞免疫發(fā)揮作用,各種原因引起細(xì)胞免疫功能低下均可導(dǎo)致奴卡菌感染^[3]。奴卡菌肺部感染主要發(fā)生于人類免疫缺陷病毒感染、器官移植術(shù)后、激素或免疫抑制劑治療、血液系統(tǒng)腫瘤、糖尿病等存在免疫缺陷的患者^[4]。本院收集的15例奴卡菌感染病例中,11例患者合并基礎(chǔ)疾病或有移植手術(shù)史,其中慢性乙型肝炎患者4例,腎病綜合征患者2例,心臟移植術(shù)后患者2例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者1例,慢性支氣管炎患者1例,糖尿病患者1例。這11例患者中,有4例患者長期使用免疫抑制劑或激素,這些都是引起奴卡菌感染的危險(xiǎn)因素。本研究中既往體健者4例,其中2例肺部感染患者為農(nóng)民,分別長期從事加工無紡布、電焊工作。分析這2例患者的感染原因,加工無紡布患者可能與長期粉塵吸入有關(guān);從事電焊工作患者為過敏體質(zhì),長期吸入化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致咳嗽多年,推測(cè)這2例患者因職業(yè)的原因長期吸入有害物質(zhì),感染原因可能與支氣管黏膜防御功能減退有關(guān)^[5]。因此,免疫功能正常人群感染奴卡菌也應(yīng)引起臨床關(guān)注。

       奴卡菌感染的診斷主要依靠微生物檢驗(yàn)(革蘭染色+抗酸染色+培養(yǎng))、感染癥狀、影像學(xué)或病理學(xué)檢查^[6],奴卡菌的分離與培養(yǎng)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”^[7]。本研究分析奴卡菌培養(yǎng)送檢當(dāng)日或前2日的血液學(xué)檢查結(jié)果,多數(shù)結(jié)果均為細(xì)菌感染的炎癥表現(xiàn),需進(jìn)一步病原學(xué)培養(yǎng)確診。臨床標(biāo)本常規(guī)革蘭染色一旦發(fā)現(xiàn)革蘭陽性桿菌呈分枝狀或著色不均勻的絲狀菌時(shí)需要高度懷疑奴卡菌,可以結(jié)合抗酸染色(脫色液用3%鹽酸)、弱抗酸染色(脫色液為1%硫酸)結(jié)果,與抗酸桿菌區(qū)分。本研究中痰液標(biāo)本分離的7株奴卡菌中,有4例標(biāo)本直接痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性分枝桿菌,即刻行抗酸染色陰性、弱抗酸染色陽性,涂片報(bào)告提示疑似奴卡菌感染,與培養(yǎng)結(jié)果一致。因此,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)重視直接標(biāo)本涂片染色對(duì)奴卡菌早期診斷的意義。奴卡菌培養(yǎng)分離率偏低與其特殊的微生物學(xué)特性有關(guān),它在羊血瓊脂上生長緩慢,培養(yǎng)48h才能看到針尖大小的菌落,所以,在常 規(guī) 檢 驗(yàn) 中 很容易被遺漏。除了分離困難外,奴卡菌的鑒定方法也存在一定的困難。本實(shí)驗(yàn)室分離的15株奴卡菌利用基質(zhì)輔助激光解析-電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)常規(guī)鑒定,再送去測(cè)序公司分子測(cè)序復(fù)核。質(zhì)譜技術(shù)與分子測(cè)序2種鑒定方法的一致率為100%。15株奴卡菌中,分型鑒定最多的是蓋爾森基興奴卡菌6株,其次分別為化膿奴卡菌3株,豚鼠耳炎奴卡菌2株,巴西奴卡菌2株,北京奴卡菌1株,鼻疽奴卡菌 1 株。觀察奴卡菌的不同菌種,其菌落形態(tài)、鏡下菌體形態(tài)、染色性狀等都有差異。從患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等檢查結(jié)果分析,本研究收集的奴卡菌病例中,肺部奴卡菌感染患者表現(xiàn)為長期或間斷性咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣短等癥狀,影像學(xué)檢查有斑片狀密度增高影、空洞形成、毛玻璃影、結(jié)節(jié)影、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張等。腦奴卡菌感染表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭顱磁共振檢查提示膿腫可能。奴卡菌感染引起的足菌腫和皮膚感染都表現(xiàn)為皮膚潰爛、流膿。觀察奴卡菌感染患者的臨床特征及相關(guān)影像學(xué)病理檢查結(jié)果,無論是肺部、腦部、足部、皮膚等部位的感染,均與其他細(xì)菌、真菌、病毒、腫瘤等有相似之處,沒有特征性的區(qū)別。因此,臨床對(duì)奴卡菌的早期診斷困難,并且容易誤診^[8]。

        奴卡菌藥敏試驗(yàn)因其細(xì)菌生長緩慢、菌液不易均質(zhì)化、試驗(yàn)操作繁瑣、結(jié)果不易觀察等因素影響了實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)開展,目前,國內(nèi)外市場(chǎng)上所有商品化全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)均無法完成奴卡菌的自動(dòng)化藥敏檢測(cè),美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)M24-A2^[9]文件推薦奴卡菌選擇微量肉湯稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn),但該方法具有操作繁瑣、成本較高的缺點(diǎn),適合大批量菌株的藥敏檢測(cè)。國內(nèi)學(xué)者程振娜等^[10]參照 NCCLS M24-A2文件標(biāo)準(zhǔn),采用微量肉湯稀釋法檢測(cè)了19株奴卡菌對(duì)常用的15種抗菌藥物的敏感性,結(jié)果顯示,耐藥率最高的為環(huán)丙沙星,占78.9%,其次為慶大霉素和頭孢吡肟,分別占21.1%和15.8%,對(duì)阿米卡星、克拉霉素、亞胺培南、利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑未見耐藥菌株。奴卡菌感染的治療,臨床目前仍然首選磺胺類藥物^[11],該類藥物具有較高的血清濃度和組織滲透性,能通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本研究15例患者中單用磺胺類藥物治療4例,以磺胺類藥物為基礎(chǔ)聯(lián)合其他藥物治療7例,其他藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療4例,14例患者治療好轉(zhuǎn),1例患者死亡。其中,奴卡菌引起的足菌腫、腦膿腫、皮膚感染患者的治療,除了抗菌藥物的使用外,外科手術(shù)、引流對(duì)病原菌的清除也極其重要

       總之,奴卡菌感染的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征不典型,臨床診斷應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病及免疫功能狀況,疑似奴卡菌感染患者應(yīng)早期多次送微生物檢查或病理檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)結(jié)合涂片、染色(革蘭、抗酸、弱抗酸染色)、培養(yǎng)結(jié)果,提高奴卡菌培養(yǎng)的陽性率。奴卡菌病多發(fā)生于合并有基礎(chǔ)疾病及免疫功能受損的患者,但免疫功能正?；颊咭部筛腥九ň?值得臨床關(guān)注?；前奉愃幬锶詾榕ň腥镜氖走x藥物且臨床效果顯著,有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)爭取開展規(guī)范化的奴卡菌藥敏試驗(yàn),合理指導(dǎo)臨床抗感染治療。

參考文獻(xiàn)：略。