患者：63歲，男性。

危險因素：高血壓病史20余年。

主訴：“反復(fù)胸痛2年, 加重一天”急診入院。

病史： 無心肌梗死病史。

體檢： BP：145/90mmHg，HR 72bpm，心肺體檢無異常，下肢無浮腫。

化驗：TNI 0.6ng/ml；Cr 80umol/L。

診斷：急性冠脈綜合征

左冠：LAD中段慢性完全性閉塞，中間支粗大，85%狹窄，LCX小血管病變。

△左冠：LAD中段慢性完全性閉塞，中間支粗大，85%狹窄，LCX小血管病變；

△正位：LAD發(fā)出粗大間隔支完全閉塞

△肝位：回旋支細小，中間支比較粗大85%狹窄

右冠：RCA 80％狹窄長病變，側(cè)枝至LAD逆行顯影。

△右冠優(yōu)勢型：多節(jié)段病變，約80％狹窄；

△右冠：側(cè)枝至LAD逆行顯影，說明右冠可以提供比較好的側(cè)支到前降支

病人屬于多支的病變，有前降支慢性閉塞，還有中間支及右冠的病變，那么到底是該選擇搭橋還是做PCI？

病人堅決拒絕搭橋，于是對其進行了CTO的評估，我們現(xiàn)在應(yīng)用比較多的評分是J-CTO SCORE。

J-CTO評分主要分為以下四點：

第一點：看殘端是鈍性的還是間隙型（老鼠尾巴樣）。

第二點：看有沒有鈣化。

第三點：看是否有成角，如果有成角，且CTO病變段有成角45度以上者得1分；如果沒有成角，則為0分。

第四點：看CTO段是否超過20毫米，超過20毫米得1分，沒有超過20毫米得0分。

J-cto SCORE總分 及 對實的踐指導(dǎo)意義

這位病人殘端似乎不是鈍性的殘端，可能是間隙型；病變沒有看到明顯的鈣化，CTO段是比較直的，且未達20mm，故其總得分為0分。有文獻報道稱，評分為0分的病人，在30分鐘之內(nèi)通過導(dǎo)絲的概率非常高，可能接近90%以上。如果時間延長到60分鐘甚至更長，成功率可接近98%。

2011年并沒有J-CTO評分，周醫(yī)生團隊通過圖像分析，發(fā)現(xiàn)似乎是相對鈍性的殘端，可能有點間隙，閉塞段不是很長，也沒有鈣化和成角，于是認為是比較容易處理的病變。

△前向技術(shù)：應(yīng)用8F Finecross，F(xiàn)ielder 、Miracle 3g wire嘗試開通CTO病變，均失敗

考慮病人TnI升高，所以本次癥狀發(fā)作并非CTO引起，考慮是中間支或右冠狹窄引起的。于是于中間支85%病變處，植入支架一枚，于右冠80%狹窄處，分別植入為3.5*30mm和4.0*30mm支架，后應(yīng)用4.5mm球囊進行高壓擴張，效果均非常理想。

△中間支植入Endeavor Resolute2.5*24mm，2.75mm球囊后擴張；

△RCA:Endeavor Resolute 3.5*30和4.0*30mm,4.5mm球囊后擴張；

完成后進行了肝位造影（這個體位對于前降支CTO和右冠CTO非常重要，此體位可看到間隔支和PDA的成角）：兩個相對比較大的間隔支，從右冠提供給前降支逆向的供血——這也許是逆向進攻CTO的條件？

△RCA to LAD have good septal collaterals

1. 血管情況

半年后病人復(fù)查，中間支支架通暢，前降支仍然是CTO病變，與以前沒有太大的變化；右冠支架，沒有再狹窄，有多個間隔支供應(yīng)到前降支。

中間支支架通暢，LAD  CTO

△RCA 支架通暢，良好側(cè)枝至LAD，側(cè)枝迂曲明顯

2. 前向技術(shù)

再次嘗試正向方法，用不同導(dǎo)絲嘗試進入前降支，進入CTO以后偏向了對角支的方向，再次進入內(nèi)膜下，無法回到真腔。

△前向?qū)Ыz再次進入內(nèi)膜下，無法回到真腔

3. 逆向技術(shù)

導(dǎo)絲進入PDA入口，做Tip Injection，微導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)間隔支確實連著前降支。

△逆行導(dǎo)絲似乎進入間隔支近端  ；Tip Injection

嘗試導(dǎo)絲進入目標間隔支，造影發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲進入目標間隔支的分支，放棄……

△導(dǎo)絲進入目標間隔支的分支

另一條路：近端第一間隔支相對迂曲程度較輕，但此間隔支距離CTO非常近，只有0-1毫米，從遠端進入非常困難。

△近端間隔支距離CTO太近，不適合；

由于當天手術(shù)時間等關(guān)系未嘗試第一間隔支，結(jié)束時看到之前導(dǎo)絲進入的第二間隔支已有損傷，造影顯影欠佳。

病人沒有特別癥狀，建議患者藥物治療，必要時CABG，或者等半年到一年后再嘗試。病人仍舊排斥搭橋。

病人于外院再次嘗試開通前降支，手術(shù)記錄顯示前降支彌漫性夾層，未開通，此后病人癥狀明顯加重。

由于癥狀加重病人再次入院，希望開通前降支。

1. 造影

前降支仍舊是CTO，對比之前造影看，其原來的閉塞段約1cm左右，閉塞下游血管相對比較正常，但這次下游血管已經(jīng)非常細小，似乎是導(dǎo)絲導(dǎo)致的夾層，這也解釋了癥狀加重的原因。右冠側(cè)支仍舊良好，曾經(jīng)利用過的第二間隔支已基本恢復(fù)正常。

 △LAD CTO，閉塞遠端似乎損傷，類似夾層征象

 △RCA 支架通暢，良好側(cè)枝至LAD，側(cè)枝迂曲明顯

• 利用第二間隔支，因為間隔支離前降支CTO出口比較遠，一旦能進入這個間隔支，就能用ReverseCART，或者其他的技術(shù)，這樣成功率就會非常高，甚至可能接近90%。如果能夠通過間隔支的話，其他的器械如微導(dǎo)管通過也幾乎不成問題；

• 利用第一間隔支，最大的問題就是離CTO的出口太近，不利于逆向的進攻，可能即便是過了間隔支，也很難進行操作，有可能會偏離血管真腔，或者進入后仍然要交換到前降支，操作上存在一定的困難；

• 第三間隔支是一個同側(cè)的粗大間隔支；

• 中間支到對角支，似乎也有個心外膜的側(cè)支，但是比較迂曲；

• ADR技術(shù)（正向內(nèi)膜下重回真腔）是使用專門的器械讓導(dǎo)絲從CTO節(jié)段的內(nèi)膜下通過，而后在出口稍遠處重入真腔，2012年中國還沒有專門的器械上市。

2. 評估側(cè)枝

• S1：第一間隔支相對細小，迂曲程度比第二間隔支低，但距離前降支CTO出口僅0-1cm，難以操作；

• S2：第二間隔支非常粗大，但入口有比較大的連續(xù)的迂曲，距離CTO約4-5cm，一旦通過這個間隔支，將是非常好的一個選擇；

△第一間隔支&第二間隔支

• S3：第三個間隔支是一個同側(cè)的間隔支，此間隔支不僅非常迂曲，且離CTO也比較近，不是非常合適；

• 對角支的側(cè)支：對角支是通過中間支繞過心外膜，再到對角支，然后再到前降支，連接位相對迂曲和細小。

△第三間隔支&對角支

3. 不斷嘗試

首先嘗試第二間隔支。

△150cm Corsair微導(dǎo)管支撐下，Sion進入錯誤分支

△側(cè)枝損傷，嘗試Fielder wire、Fielder XT 仍無法到達靶血管; 多種塑型均失??；

退而求其次，選擇第一間隔支。

△改近端的間隔支，極度迂曲，corsair無法通過

△1.25mm 球囊2-3atm擴張間隔支通路后1.8F Finecross微導(dǎo)管通過側(cè)枝

導(dǎo)絲進入CTO以后往下調(diào)非常困難，故將導(dǎo)絲往下送了一些。

△更換為Fielder XT wire，無意中形成Knuckle Wire

經(jīng)反復(fù)確認Knuckle Wire是在真腔內(nèi)，將Knuckle Wire往下送，最后將FIELDERXT導(dǎo)絲更換為SION導(dǎo)絲。后嘗試導(dǎo)絲對吻。

△Corsair支撐下前向Conquest Pro嘗試尋找真腔..未成功

△Corsair支撐下前向Pilot 150嘗試尋找真腔..未成功

這時候還有兩個方法可以考慮：

1. 平行導(dǎo)絲：保留在內(nèi)膜下的導(dǎo)絲，再用第二根導(dǎo)絲嘗試進入真腔；

2. Modified CART技術(shù)。

這四個技術(shù)又衍生出了一些其他一些分支的技術(shù)，比如ReverseCART現(xiàn)在衍生出的Modified Reverse CART技術(shù)，就是在CTO的近端而非CTO里面進行擴張，它也被稱之為改良的Reverse CART技術(shù)或者叫extentional/extended Reverse CART。

△經(jīng)典CART技術(shù)：控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)

病人嘗試KissingWire技術(shù)，用ConquestPro、pilot150嘗試進入，但是都沒能夠成功。而RetrogradeWire cross技術(shù)不可能成功，因為逆向?qū)Ыz的出口就是CTO，很難到進入到真腔。

因為逆向送球囊一般來說要求側(cè)支相對比較粗大，風(fēng)險才能相對比較小，大部分還是在間隔支進行操作，所以此病人可以嘗試Modified Reverse CART技術(shù)。

4. 嘗試Modified Reverse CART技術(shù)

1.25mm球囊以及1.2x6mm球囊均無法推送，于是在右室支內(nèi)錨定1.2×6mm球囊，再將球囊通過間隔支到達前降支，進行擴張，然后pilot150導(dǎo)絲進入失敗后，更換了ConquestPro導(dǎo)絲，非常幸運地進入間隙內(nèi)，經(jīng)過反復(fù)確認，這個導(dǎo)絲進入前降支遠端真腔內(nèi)。

△1.25mm 球囊無法推送，錨定技術(shù)→1.20*6 球囊

△antegrade ：Pilot 150；retrograde：1.20*6mm

△antegrade ：Conquest Pro；retrograde：1.20*6mm

將ConquestPro交換為Fielder XT導(dǎo)絲，此時看到病人的前降支因之前的三次嘗試，尤其是第三次操作，可能使得原1cm的CTO病變變?yōu)閺浡詩A層，所以被迫從夾層開始覆蓋支架，植入支架3枚，間隔支無殘余狹窄，血流恢復(fù)正常。

△Conquest Pro與Sion重合，送入遠端，交換為Fielder XT

△確認側(cè)枝無受損，撤除逆行導(dǎo)絲；預(yù)擴張后植入三枚支架

△Final Result

2013年行CTA提示支架通暢，沒有再狹窄，術(shù)后癥狀完全消失。

2018年，復(fù)查造影顯示血管沒有再狹窄，體力勞動等方面完全正常。

Modified CART技術(shù)應(yīng)用非常少，未查到相關(guān)文獻，一位日本教授Yamane曾經(jīng)匯報過兩個病例，其中一個右冠CTO病變，正向?qū)Ыz及逆向?qū)Ыz均進入內(nèi)膜下，因種種原因終止了Reverse CART技術(shù)，而選擇了通過心外膜側(cè)支，利用球囊擴張CTO遠端，接著正向?qū)Ыz進入到擴張的腔隙內(nèi)完成了這個手術(shù)，他把這叫做Modified CART技術(shù)。

△Yamane 1st attempt failure

△Yamane 2nd attempt

使用這一技術(shù)的前提條件可能是心外膜要非常粗大，否則送球囊的風(fēng)險會非常大，可能會導(dǎo)致血管穿孔。

1. 平行導(dǎo)絲技術(shù)：可以用雙腔微導(dǎo)管，能增加平行導(dǎo)絲成功的概率。很遺憾，2012年還沒有雙腔微導(dǎo)管，只能用微導(dǎo)管、單腔微導(dǎo)管進行操作。

2. 選擇間隔支：雖然多次嘗試第二間隔支失敗，但是仍需思考選擇間隔支后怎樣去通過迂曲的側(cè)支。

• 做一個非常小的KNUCKLE，使其進入到主支里面，而不進入分支里面......當然這要冒一定的風(fēng)險；

• 特殊的塑形，可以用其他的導(dǎo)絲SionBlack或者FIELDERXTR，進行特殊的塑形方法，把導(dǎo)絲塑形90度，甚至超過90度的彎，此時導(dǎo)絲不容易進入到分支內(nèi)，相對來說能夠保持在主支里的概率就更高；

• Suoh 03導(dǎo)絲可能是最佳選擇，因為它可以通過非常迂曲的血管，在心臟收縮和舒張的時候，幾乎自動的進入到迂曲的血管的主支里面，相對不容易進入分支；

• 側(cè)支里面使用雙腔微導(dǎo)管，當導(dǎo)絲進入分支以后，雙腔微導(dǎo)管跟進，通過雙腔微導(dǎo)管的另外一個腔，再進入側(cè)支的主支內(nèi)。

3. 嘗試對角支的側(cè)支：當時覺得對角支的側(cè)支可能有風(fēng)險，其實仔細看也許這個側(cè)支是可以利用的，只是當時沒有仔細評估這個側(cè)支是否可利用，如果這個側(cè)支可以利用的話，可通過對角支來完成這個手術(shù)，然后用雙腔微導(dǎo)管進入前降支的遠端。

4. 現(xiàn)在有更多的選擇：比如ADR、Stingray、魔鬼魚球囊，如果是魔鬼魚球囊進入到內(nèi)膜下以后，再把Stingray球囊送到內(nèi)膜下，用導(dǎo)絲穿刺進入真腔，可能有希望成功，本病人因為其血管遠端相對比較直，可以找到一個地方進行穿刺，估計成功率可達百分之七八十。

以后碰到類似的病人，也許不需要使用MODIFIEDCART這一如此復(fù)雜的技術(shù)，而用這樣相對簡單的技術(shù)，前提是要具備特殊的器械。

5. IVUS指導(dǎo)導(dǎo)絲操作：此法相對復(fù)雜，當導(dǎo)絲進入到內(nèi)膜下以后，將超聲導(dǎo)管放在假腔里面，然后從不同的角度去尋找真腔。

△另外一位病人的在超聲指導(dǎo)下導(dǎo)絲操作

這個看起來似乎J-CTO評分為0分的病例，預(yù)估成功率可達90%以上，但事實是卻多次嘗試沒有成功，這充分說明簡單的病例，也并非能百分之百成功。

另外，這個病人看上去是非常好的間隔支，但是也沒能通過，可能還是其迂曲的程度超過了我們導(dǎo)絲的操作能力，也許需要更好的導(dǎo)絲如Suoh03，或者特殊的塑形，才可能夠通過迂曲側(cè)支。

MODIFIEDCART技術(shù)現(xiàn)在幾乎都不太用了，在大規(guī)模的注冊研究里面，目前也只有1-2%的病人會使用CART技術(shù)。在國內(nèi)目前似乎沒有醫(yī)生用過這個方法，因為現(xiàn)在有更多方法可以選擇，比如ADR的技術(shù)、更好的導(dǎo)絲選擇和操作技巧?；蛘呖紤]其他可以通過的側(cè)支等。

但不管使用什么技術(shù)，當我們的選擇越多，考慮的方法越多，成功的概率也就越高。