最近遇到一個LAD支架內CTO的患者，使用一系列前向技術開通了。

現在細數下自己知道的一些門門道道。（如有不足，敬請指正?。?/strong>

介入的道路-

繁（新手上路，手忙腳亂，無效操作多）！

簡（小有所成，操作猛如虎）！

繁（掉坑多，謹小慎微）！

彩超

CAG

CAG:LAD開口70%狹窄，近段75%狹窄，中段支架內閉塞，自身間隔支側支供血閉塞段以遠。

正向

紅框：入口處及閉塞段均是“一團亂麻”樣的結構，可能：

①微通道。

②自身形成的橋側支。

逆向

黃線：間隔支-間隔支的側支，遠段的角度較大。

支架影可以提供一個較好的進攻方向。

CTO評分

看了似乎亂糟糟的正向，及角度大進攻段短的間隔支側支，心里還是會慌慌的，但是評分一出，瞬間就感覺信心就回來了，0分應該是個簡單的病變。（評分就是一個評估的過程，充分的術前評估和準備讓你事半功倍。）

策略

1、閉塞近端“一團亂麻”，但是有支架影做指引，其進攻方向明確。首選方案

2、間隔支的側支，遠段角度較大且進攻段短。備選方案

3、開通血管后，IVUS指導支架植入。優(yōu)化方案

器械準備

指引管：7F EBU 3.5

微導管：APT 2.6F Instantpass

導絲：  

SION-工作導絲（前期引導微導管到位，及后續(xù)安全“啪啪”的“軌道”） 

XT-A-探路工具人，探尋微通道，CTO入口處用。

POLT 150-“鉆探”達人，繞行“硬骨頭”，CTO體部用。

GAIA 2-定向穿刺專家，目標明確時的不二選擇，CTO出口用。

輔助器械：波科IVUS-繞“坑”小能手！

PCI

SION引導微管到位導

交換XT-A探尋微通道

多角度提示XT-A進入近端纖維帽，但是其穿透力不足，無法進一步挺進

換用GAIA2，可見其頭部彎曲，考慮應該有“硬骨頭”

換用PILOT 150開啟“鉆探”模式，一陣操作猛如虎，滑過了高阻力段

造影提示PILOT 150已過閉塞段，但是其不聽話的問題就是突出矛盾了（精準操控不佳）

換用GAIA2開始正交體位應用3D導絲技術定點穿刺

導絲3D技術應用

①首先將導絲分為推送部分與頭端

②顯示器畫面的上下左右與X線探測器的轉動方向相對應。

③運用上述三維空間位置法則構建三維空間位置圖。

導絲位置與X線探測器轉動方向一致為前，反之為后?。?！

以上需要自己好好理解及腦中3D建模！?。?/strong>

CTO導絲定位：

近端纖維帽（2D＞3D)—體部（2D=3D）—遠段纖維帽（2D＜3D）

GAIA2力度欠佳-GAIA3突破遠端纖維帽

正交體位驗證后，輕推動GAIA3導絲至LAD遠端

多體位驗證在真腔后，再行推導絲，避免如導絲未進入真腔，導絲推送過遠，導致夾層延伸過遠過大而導致手術失敗，在突破遠段纖維帽的時候精準穿刺，而不是盲目的轉動也是為了減少過大的假腔形成。

交換工作導絲SION更安全

IVUS

LAD病變延續(xù)到開口，可能需要跨LM植入支架，LCX放入導絲保護（穩(wěn)定系統(tǒng)）

IVUS

LAD-LM Pullback

IVUS解析

IVUS與CAG對照圖

遠端有肌橋，看著嚴重狹窄，也是支架能碰的“禁地”，LAD開口面積3.65mm2，面積不夠，需要跨LM。

LCX-LM Pullback

IVUS:LCX中段斑塊負荷最重處MLA5.65mm2，LCX無需處理；且開口無明顯病變，可選擇LAD-LM的CROSSOVER的單支架術式。

球囊預擴張

不用IVUS明確肌橋，估計支架會一鋪到底

IVUS結合造影明確遠端落腳點

第一個支架釋放

遠端可能有肌橋，給予6atm*30″命名壓釋放支架，第二次再次給予同樣的壓力，腰征消失。

后擴張

高壓后擴張遠端支架，這有雙層支架，等下可能局部尚有三層支架可能，所以要高壓預先處理好。

第二枚支架

后擴張

開網眼

對吻

POT

IVUS

紅色虛線圓圈VS黃色虛線圓圈提示支架近端貼壁不良

紅色虛線VS黃色虛線（縱軸）提示支架貼壁不良

后擴張后IVUS

后擴張后縱軸提示貼壁良好

術后CAG

總結

1、在有支架影及同側側支指引的情況下，不一定需要雙側造影。

2、對角支的丟失可惜，但是其解剖結構導致其易丟失，難找回。

①該對角支在原支架內，先有雙層支架覆蓋，

②雖然導絲全程在支架內，對角支經側支供血，其供血的通路與前向導絲的路徑不一致，所以存在斑塊移位。

上述2個因素導致對角支丟失后找回困難，當然在支架植入前使用雙腔微導管去開通對角支是有可能的。

3、開通CTO后行IVUS檢查能明確支架內閉塞的原因。

①利于二次支架的最優(yōu)選擇。

②能避開肌橋等陷阱。

③指導后擴張利于支架貼壁及減少膨脹不全等。

對角支丟失示意圖