1.尿路感染最常見的致病菌是

A.大腸埃希菌

B.副大腸桿菌

C.糞鏈球菌

D.變形桿菌

E.葡萄球菌

2.診斷尿路感染最有意義的改變是

A.畏寒、高熱、白細胞增高

B.尿中大量紅細胞

C.尿中白細胞＞5個/HP

D.尿培養(yǎng)菌落計數(shù)＞105/mL

E.腎區(qū)叩擊痛

答案： A  D

細目二  尿路感染

要點一：病因與發(fā)病機制

1.病因   

尿路感染是指各種病原微生物直接侵襲泌尿系統(tǒng)所致的感染性炎癥。最常見致病菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌約占門診患者的90%，住院尿路感染患者的50%；其次有副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和銅綠假單胞菌等。5%~10%的尿路感染由革蘭陽性細菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。

2.發(fā)病機制

（1）感染途徑   

①上行感染：最主要感染途徑，病原菌由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管上行至腎臟。

②血行感染：多呈現(xiàn)雙側(cè)感染。

③直接感染：鄰近組織臟器感染蔓延所致。

④淋巴道感染：極少見。

（2）易感因素   

尿路梗阻、膀胱-輸尿管反流、尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常、器械檢查（導尿等）、代謝因素（糖尿病）、機體抗病能力降低和其他因素如妊娠、尿道口周圍炎、重癥肝病、晚期腫瘤、長期臥床等，均易發(fā)病。其中尿路梗阻是最重要的易感因素。

要點二：臨床表現(xiàn)

1.膀胱炎   

常見于年輕女性，主要表現(xiàn)為膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，尿液常混濁，并有異味。約30%患者出現(xiàn)血尿。一般無明顯的全身感染癥狀，少數(shù)患者可有腰痛、低熱等。血白細胞計數(shù)多不增高。

2.急性腎盂腎炎   

常發(fā)生于育齡婦女，臨床表現(xiàn)有：

①泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征、腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛、腎區(qū)壓痛和叩擊痛；腰痛程度不一，多為鈍痛、酸痛。

②全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，體溫多在38℃~39℃，常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快。

3.慢性腎盂腎炎   

病程隱匿，少數(shù)可間歇出現(xiàn)癥狀性腎盂腎炎，以間歇性無癥狀細菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀為常見，可有間歇性低熱。疾病后期腎小管功能受損，可出現(xiàn)多尿，夜尿增多，電解質(zhì)紊亂，腎小管性酸中毒等。最終可致腎小球功能受損而導致腎衰竭。

要點三：實驗室檢查及其他檢查

1.血常規(guī)   

急性腎盂腎炎時，血白細胞及中性粒細胞可升高。

2.尿常規(guī)   

尿液含膿、血較多時外觀渾濁。尿沉渣鏡檢白細胞>5個/HP，診斷意義較大；部分患者可有紅細胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿。尿蛋白含量多為±~+。出現(xiàn)白細胞管型多提示為腎盂腎炎。

3.尿細菌學檢查   

取清潔中段尿，必要時導尿或膀胱穿刺取標本，進行培養(yǎng)及藥敏試驗。如細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105/mL，可確診；如細菌計數(shù)為104~105/mL，結(jié)果可疑；如＜104/mL，多為污染。

4.亞硝酸還原試驗   

尿路感染時陽性率約80%，無假陽性，可作為尿路感染的過篩試驗。

5.影像學檢查  

尿路X線（腹部平片和靜脈腎盂造影）及B超檢查的主要目的是及時發(fā)現(xiàn)引起尿路感染反復發(fā)作的易感因素如結(jié)石、梗阻、反流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小、腎盂形態(tài)異常等改變。

6.其他   

慢性腎盂腎炎晚期出現(xiàn)腎小管功能減退，血尿素氮及血肌酐升高。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，提示近端腎小管受損，支持上尿路感染。

要點四：診斷與鑒別診斷

1.診斷

（1）膀胱炎   

常以尿路刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛；尿白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等即可確診。

（2）急性腎盂腎炎   

常有全身（發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至毒血癥狀）、局部（明顯腰痛、輸尿管點和/或肋脊點壓痛，腎區(qū)叩痛）癥狀和體征，伴有：

①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性。

②尿沉渣鏡檢見白細胞管型，除外間質(zhì)性腎炎、狼瘡腎炎等。

③尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微量蛋白升高。

④尿滲透壓降低?？稍\斷。

（3）慢性腎盂腎炎   

診斷要點：

①反復發(fā)作的尿路感染病史。

②影像學顯示腎外形凹凸不平且雙腎大小不等，或靜脈腎盂造影見腎盂腎炎變形、縮窄。

③合并持續(xù)性腎小管功能損害。

2.鑒別診斷

（1）全身性感染疾病   

注意尿路感染的局部癥狀，并做尿沉渣和細菌學檢查，鑒別不難。

（2）腎結(jié)核   

膀胱刺激征多較明顯，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)結(jié)核X線征象，部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。腎結(jié)核可與尿路感染并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。

（3）尿道綜合征   

多見于中年婦女，僅有膀胱刺激征，而無膿尿及細菌尿，尿頻較排尿不適更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，口服地西泮有一定療效。

（4）非淋球菌性尿道炎   

除淋球菌以外的其他病原體引起的尿道炎，男性和女性癥狀有所不同，男性典型的癥狀是尿道瘙癢伴有不同程度的尿頻、尿急、尿痛及排尿困難；女性多無癥狀。PCR法可查到沙眼衣原體或解脲支原體DNA，但有一定的假陽性率。

要點五：治療

治療原則：積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復發(fā)。

1.一般治療   

發(fā)熱或癥狀明顯時應(yīng)臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進細菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。

2.抗菌治療

（1）膀胱炎   

目前推薦短療程（3天）療法：選用喹諾酮類，半合成青霉素、頭孢類或磺胺類等抗生素中的1種，連用3天，治愈率達90%，可顯著降低復發(fā)率。對無復雜因素存在的急性膀胱炎，可單用1種抗生素治療。停藥7天后需檢查尿細菌培養(yǎng)，仍為陽性者，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療。對妊娠婦女、糖尿病患者和復雜性尿路感染者，應(yīng)采用較長療程抗生素治療。

（2）急性腎盂腎炎   

尿標本采集后立即進行治療，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應(yīng)兼顧革蘭陽性菌感染。72小時無效者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。常用抗生素有喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢類，必要時聯(lián)合用藥。熱退后連續(xù)用藥3天改為口服，總療程一般為7~14天。停藥后第2、第6周復查尿細菌定量培養(yǎng)，隨后每月復查1次，隨訪中出現(xiàn)感染復發(fā)，應(yīng)重新進行治療。

（3）慢性腎盂腎炎   

常為復雜性尿路感染，治療的關(guān)鍵是去除易感因素；急性發(fā)作時，治療同急性腎盂腎炎。反復發(fā)作者，應(yīng)根據(jù)病情和參考藥敏試驗結(jié)果制定治療方案。如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用，療程適當延長至癥狀改善，菌尿消失，再以1種藥物低劑量長期維持，療程半年至1年。