今天繼續(xù)介紹旁道介導(dǎo)的房室折返性心動過速（AVRT），以及幾種臨床少見的窄QRS心動過速。

前面介紹了幾種臨床常見的窄QRS波心動過速：極速竇速、房性心動過速、快室率房撲（2:1或1:1）或房顫以及典型的房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)。今天繼續(xù)介紹旁道介導(dǎo)的房室折返性心動過速（AVRT），以及幾種臨床少見的窄QRS心動過速。 

順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）

激動在正常房室通道和旁道折返形成的室上性心動過速。心律失常發(fā)作時，激動沿正常房室通道前傳，經(jīng)旁道逆?zhèn)?，稱順向型房室折返性心動過速（O- AVRT）。在沒有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支阻滯等背景下，O-AVRT呈窄QRS心動過速。

分析室上速心電圖時，最好參考心動過速不發(fā)作時的心電圖（見上圖）。如果窄QRS心動過速不發(fā)作時表現(xiàn)為心室預(yù)激（顯性旁道），對AVRT診斷有助。隱性旁道在室上速不發(fā)作時不表現(xiàn)心室預(yù)激。O-AVRT屬于短RP-室上速，但與房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）不同的是，RP-間期>90ms，而后者多<60ms。由于逆行P-波不與QRS波群重疊，因此在RR之間容易見到（見下圖）。由于不同患者旁道心房側(cè)的位置不同，P-波的極性也不盡一致。

臨床少見的特殊類型窄QRS心動過速

竇房結(jié)折返性心動過速

有學(xué)者認(rèn)為它是屬環(huán)繞竇房結(jié)周圍組織/右心房界嵴的一種折返性房速。心動過速發(fā)作時“竇性P波”的形態(tài)無明顯改變，導(dǎo)管射頻治療無需做竇房結(jié)改良。心動過速呈典型的折返性特征，比如突發(fā)突止，RR間期絕對規(guī)整等。心動過速在竇性心律加快時發(fā)作，或由房早誘發(fā)（下圖）。

竇房結(jié)折返性心動過速臨床并不少見，但漏診較多：常規(guī)體表心電圖不容易捕獲，或因記錄不到頭尾，誤認(rèn)為竇速；24小時動態(tài)心電圖上，如果不進(jìn)行趨勢分析，單從片段心電圖較難發(fā)現(xiàn)心動過速的折返性特征，也容易誤認(rèn)為普通竇速。積極主動的提供心動過速發(fā)作或終止片段，將大大減少漏診率。心率趨勢圖、直方圖、Lorenz RR散點圖和t-RR散點圖都能有效地捕捉到心動過速的始末。

房室結(jié)雙徑路非折返性心動過速

臨床少見但不罕見，患者有房室結(jié)雙徑路的解剖基礎(chǔ)。心動過速發(fā)作時，室上性激動分別沿快、慢徑路先后兩次下傳并除極心室，形成“1個P波，2個QRS波”的特征性心電圖表現(xiàn)。室律規(guī)律時，室率為房率的2倍。不出現(xiàn)束支阻滯、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，呈窄QRS心動過速，否則為寬QRS心動過速；旁道前傳參與的1：2房室傳導(dǎo)，由于顯性心室預(yù)激的存在，也不屬于窄QRS心動過速的范疇。

慢旁道介導(dǎo)的持續(xù)交界區(qū)反復(fù)性心動過速（PJRT）（見下圖，引自李學(xué)斌教授）

患者有慢傳導(dǎo)旁道的解剖基礎(chǔ)，心動過速多呈反復(fù)無休止發(fā)作。心動過速發(fā)作時，室上性激動沿正常房室通道下傳心室，沿慢旁道逆?zhèn)餍姆?。慢旁道心房?cè)多位于后間隔區(qū)，因此逆行P-波在下壁導(dǎo)聯(lián)組（ⅡⅢaVF）清晰，心動過速的折返性特征明顯。由于逆?zhèn)魉俣嚷?，因此RP-間期>P-R間期。在沒有束支阻滯、室內(nèi)差傳情況下呈窄QRS心動過速。臨床上，PJRT需與房室結(jié)雙徑路的不典型AVNRT、低位房速和連續(xù)逆?zhèn)餍拖Ｊ鲜月尚孕膭舆^速等情況鑒別。

不典型AVNRT（F-S AVNRT，S-S AVNRT）

前面已經(jīng)討論過，典型的AVNRT，激動折返是經(jīng)慢徑路前傳、快徑路逆?zhèn)鳎ㄒ卜QS-F AVNRT）。不符合這種傳導(dǎo)模式或不具備一快一慢兩條徑路解剖結(jié)構(gòu)的，就是非典型AVNRT。比如，激動經(jīng)快徑路前傳，慢徑路逆?zhèn)鞯?，為?慢型（F-S）AVNRT，而沒有快徑路解剖結(jié)構(gòu)，激動在兩條慢徑路之間進(jìn)行折返引起的心動過速為慢-慢型（S-S）AVNRT。上圖為一陣連續(xù)R后有心房回波的窄QRS心動過速，RP->P-R間期，酷似慢旁道介導(dǎo)的PJRT，但心動過速不被房性早搏（星標(biāo)處）所終止，證實其為一少見的S-S AVNRT。

自律交界性心動過速

系房室交界區(qū)自律性增強的快速型異位心律失常。頻率快于60bpm、慢于100bpm的稱為加速的交界區(qū)自身心律，>100bpm為交界性心動過速。交界性心動過速多具備自律性特點，自發(fā)或由早搏引發(fā)，臨床并不少見。

窄QRS的高位室速

激動起源希浦系或周圍阻滯的室速，心動過速發(fā)作時，QRS時間不超過120ms，但形態(tài)與竇性下傳的明顯不同，可有程度不同的繼發(fā)性ST-T改變（見下圖）。

希氏束自律性心動過速

也稱先天性房室交界性無休止心動過速。心電圖特點為，窄QRS心動過速反復(fù)無休止發(fā)作，其前可見P波，形態(tài)多變，PR間期不等，間有房室脫節(jié)，RR間期不規(guī)整（見下圖，引自郭繼鴻教授新概念心電圖）。

以室房逆?zhèn)鳛橹鞯南Ｊ鲜月尚孕膭舆^速，心律規(guī)整，呈短RP-型的窄QRS心動過速（見下圖）與前面討論過的短RP-型窄QRS心動過速（典型AVNRT或O-AVRT）不同的是，前者為自律性，后者為折返性。

希氏束自律性心動過速的臨床病例不多?？梢娪趦和刃牟』蛳刃牟⊥饪菩g(shù)后，成人病例似有逐漸增多趨勢。

本文部分圖例引自Chou's Electrocardiography in Clinical Practice 2008版。