患者一般信息：女性 55歲

危險(xiǎn)因素：糖尿病

因不穩(wěn)定心絞痛住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

體檢：無(wú)陽(yáng)性體征

SCr 54 μmol/L，EF 71%

5天前外院行PCI，由于血管?chē)?yán)重扭曲鈣化，PCI未成功

5天前冠脈造影顯示：右冠有輕度的動(dòng)脈粥樣硬化，無(wú)嚴(yán)重狹窄，可以暫時(shí)用藥物治療；左冠前降支近段有狹窄，回旋支的遠(yuǎn)段閉塞。可以看到前降支中段有一個(gè)非常嚴(yán)重的狹窄、血管扭曲以及鈣化。

△前降支中段嚴(yán)重狹窄、血管扭曲及鈣化

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首先處理了前降支，考慮擇期處理回旋支。但從病變來(lái)看，術(shù)前評(píng)估可能是不足的，病變存在非常嚴(yán)重的扭曲及鈣化，這會(huì)給后期的治療帶來(lái)非常大的困難。

治療過(guò)程：6F的EBU3.75的指引導(dǎo)管從右側(cè)橈動(dòng)脈入路，指引導(dǎo)管到位之后，導(dǎo)絲到達(dá)了遠(yuǎn)端，隨后2.0*20mm的球囊嘗試擴(kuò)張，從擴(kuò)張的情況來(lái)看，球囊無(wú)法充分地?cái)U(kuò)張，而且血管扭曲嚴(yán)重；造影上來(lái)看，球囊呈油條的形狀，這暗示著血管非常的硬而且扭曲程度嚴(yán)重，此外，還可看到球囊中段有明顯的切跡，說(shuō)明鈣化無(wú)法打開(kāi)。

△前降支嚴(yán)重扭曲鈣化

2.0mm球囊擴(kuò)張完之后球囊仍無(wú)法通過(guò)，嘗試用1.25mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張或者通過(guò)病變也無(wú)法實(shí)現(xiàn)，這說(shuō)明球囊擴(kuò)張導(dǎo)致了局部病變出現(xiàn)了變化，導(dǎo)致血管出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄，球囊無(wú)法再次通過(guò)，這給后續(xù)的治療帶來(lái)非常明顯的麻煩。

△1.25mm球囊無(wú)法通過(guò)

第一種方法：用5in6的指引導(dǎo)管深插到達(dá)病變的近段，進(jìn)行強(qiáng)行擴(kuò)張，或者用非順應(yīng)性球囊暴力擴(kuò)張，但這樣可能會(huì)導(dǎo)致局部夾層，導(dǎo)致局部的血管急性閉塞，甚至嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致血管破裂。這一種方法，可能成功，也可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥；

第二種方法：放棄前降支的治療，因?yàn)楫?dāng)時(shí)病人的血管血流基本正常，先處理回旋支的閉塞，進(jìn)行球囊擴(kuò)張，甚至可以植入支架；

第三種方法：選擇旋磨，但是可能會(huì)更耗時(shí)，會(huì)有更麻煩的操作，只是當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件并沒(méi)有旋磨可以選擇；

第四種方法：推薦病人去搭橋，但可能會(huì)導(dǎo)致更多的創(chuàng)傷。

經(jīng)過(guò)溝通之后，患者及其家屬拒絕最后一種方案。

那么剩下的只有三種方案可以選擇，到底哪一種更合適？

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是選擇了處理回旋支作為一個(gè)權(quán)宜之計(jì)，但是回旋支的處理可能會(huì)帶來(lái)鈣化的問(wèn)題，而事實(shí)證明確實(shí)造成了鈣化的問(wèn)題。

△導(dǎo)絲雖然非常順利的過(guò)了回旋支阻塞段，球囊擴(kuò)張血流恢復(fù)，然而支架無(wú)法通過(guò)，還是需要進(jìn)行旋磨處理

轉(zhuǎn)院再次PCI：從造影上看，前降支并沒(méi)有因?yàn)榍捌诘慕槿胫委煻鴮?dǎo)致血管急性閉塞，回旋支進(jìn)行擴(kuò)張之后，目前血流通暢；回旋支的狹窄似乎還能被接受，因此這次只需處理前降支，回旋支可以暫時(shí)通過(guò)藥物治療。

基于前期治療的經(jīng)驗(yàn)，瑞金醫(yī)院醫(yī)生事先做了充分的準(zhǔn)備。

決定還是通過(guò)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，6F的EBU4.0的指引導(dǎo)管到達(dá)了左冠的開(kāi)口，在CORSAIR135mm穿通導(dǎo)管的支撐下，F(xiàn)ilderXTR非常順利地通過(guò)了病變，但是在此情況下，將CORSAIR微導(dǎo)管沿著FilderXTR通過(guò)病變時(shí)發(fā)生了極大的困難，也就是說(shuō)與前一次1.25mm球囊無(wú)法通過(guò)發(fā)生相類(lèi)似的情況，CORSAIR穿通導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)。

△Corsail 無(wú)法通過(guò)

△將CORSAIR的微導(dǎo)管放到病變的近段，單獨(dú)操控旋磨導(dǎo)絲，非常艱難的通過(guò)了前降支中段病變。

△旋磨導(dǎo)絲到達(dá)了前降支的遠(yuǎn)段，隨后啟動(dòng)旋磨，選擇1.25mm的旋磨頭，以16萬(wàn)轉(zhuǎn)/分到18萬(wàn)轉(zhuǎn)/分的速度來(lái)進(jìn)行初步的旋磨，使得近段鈣化病變通過(guò)較為順利。

△右圖顯示旋磨頭通過(guò)了病變，幾次拋光后，到達(dá)了第二個(gè)嚴(yán)重狹窄病變，但是第二個(gè)狹窄無(wú)論用什么方法都無(wú)法順利的通過(guò)。

于是采取了幾種應(yīng)對(duì)方法

• 提高了旋磨的轉(zhuǎn)速：從16到18萬(wàn)轉(zhuǎn)之間的轉(zhuǎn)速，提升到了20萬(wàn)轉(zhuǎn)以上，旋磨50次以上，但磨頭仍無(wú)法通過(guò)病變。

• 更換旋磨頭：因?yàn)樾ゴ螖?shù)較多，考慮旋磨頭的耗損，期間還交換過(guò)一次1.25mm的磨頭，但仍無(wú)法通過(guò)病變；

• 不同的旋磨手法：如啄木鳥(niǎo)的方法、輕碰慢進(jìn)快退的方法等。

然而，上述方法均無(wú)法通過(guò)病變。這種情況不能用暴力的方法強(qiáng)行通過(guò)，因?yàn)楹苋菀卓ヮ^。旋磨似乎不能解決問(wèn)題……

這時(shí)病人出現(xiàn)了明顯的胸痛，退出磨頭，造影發(fā)現(xiàn)前降支的中段血流明顯減慢，病人出現(xiàn)了明顯的血壓不穩(wěn)定，考慮可能出現(xiàn)了局部的夾層，同時(shí)可能存在遠(yuǎn)段的微血栓栓塞。

△前降支的中段血流明顯減慢

由于情況緊急，便用Tornus的穿通導(dǎo)管，嘗試通過(guò)病變，并保留了旋磨導(dǎo)絲，在前降支的遠(yuǎn)段用穿通導(dǎo)管進(jìn)行了逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)進(jìn)入病變，然后順時(shí)針退出病變，逐步將穿通導(dǎo)管通過(guò)了病變。

△Tornus：擴(kuò)張病變+交換導(dǎo)絲

然而操作過(guò)程當(dāng)中，遠(yuǎn)端的旋磨導(dǎo)絲在小分支內(nèi)發(fā)生了折斷，這是因?yàn)榇┩▽?dǎo)管在旋轉(zhuǎn)的時(shí)候，旋磨導(dǎo)絲也有不同程度的旋轉(zhuǎn)，使得遠(yuǎn)段出現(xiàn)折斷，于是將旋磨導(dǎo)絲撤出，重新進(jìn)入一根FilderXTR導(dǎo)絲，然后再XTR導(dǎo)絲的指引下，穿通導(dǎo)管再次通過(guò)病變。

為了解決前向血流，需先處理病變，穿通導(dǎo)管通過(guò)病變到達(dá)了前降支的遠(yuǎn)段，而這次旋磨非常順利，僅僅一次就通過(guò)了病變。接著進(jìn)行幾次拋光，用1.5mm的磨頭再次進(jìn)行旋磨+三次拋光。

隨后用微導(dǎo)管通過(guò)病變，因?yàn)榍捌贑ORSAIR在旋轉(zhuǎn)通過(guò)病變時(shí)已經(jīng)損毀，于是用Finecross微導(dǎo)管沿著旋磨導(dǎo)絲到達(dá)遠(yuǎn)段，再交換工作導(dǎo)絲，在交換工作導(dǎo)絲之前做一個(gè)選擇性造影，目的是確認(rèn)遠(yuǎn)段血管的走形。

△超選造影確認(rèn)遠(yuǎn)段血管走形

從造影上看遠(yuǎn)段的血管走形非常明確，沿著血管繼續(xù)進(jìn)入工作導(dǎo)絲，然后常規(guī)進(jìn)行血管超聲，以確認(rèn)鈣化的分布、血管的直徑以及狹窄的程度等信息，而超聲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲有一段沒(méi)有在血管真腔內(nèi)，而是進(jìn)入了內(nèi)膜下。

雖然近段和遠(yuǎn)段都在真腔，在此情況下，如果植入支架，可能會(huì)損失一部分的真腔血管，也可能會(huì)丟失一部分的穿隔支，故不推薦。

△在IVUS指導(dǎo)下，重新尋找路徑，再次進(jìn)入另一根導(dǎo)絲，造影可見(jiàn)兩根導(dǎo)絲不在一個(gè)血管腔內(nèi)，再次超聲確認(rèn)血管走形，后進(jìn)入的導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)。

△接下來(lái)用2.0*20mm的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，球囊充分?jǐn)U張后，前降支總體的血流得到恢復(fù)，病人的癥狀部分緩解，這是遠(yuǎn)段血管的情況。

△原來(lái)的造影預(yù)計(jì)支架要植入的位置；

目前看來(lái)支架植入的位置要比原來(lái)預(yù)估的更遠(yuǎn)一些，也就是說(shuō)著陸區(qū)可能要更向遠(yuǎn)段推進(jìn)一些，來(lái)充分的覆蓋夾層以及血腫。

擇期PCI：

這個(gè)病人是PCI過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)急性的血管閉塞或血腫，夾層原來(lái)是一個(gè)通暢的血管，并非CTO病變，如果按照內(nèi)膜下斑塊修復(fù)的邏輯去處理，可能會(huì)造成再次急性血管閉塞等嚴(yán)重后果，故不建議擇期再做，應(yīng)同期處理。

藥物球囊：

藥物球囊是一個(gè)比較好的選擇，但這個(gè)病人目前有嚴(yán)重的夾層血管，急性閉塞的可能性大，雖然說(shuō)藥物球囊遠(yuǎn)期療效可能與支架無(wú)異，但急性期可能無(wú)法保證病人的安全。

支架從更遠(yuǎn)處覆蓋：

支架向遠(yuǎn)段推進(jìn)，本方案需要支架充分覆蓋病變，所以可能需要更多的支架。

為保證病人的安全，選擇了第三方案。

△1st stent  2.25*28mm

△2nd stent  2.25*38mm

△3rd stent

第一個(gè)支架選擇的是2.25*28mm的藥物涂層支架，從病變最遠(yuǎn)段相對(duì)來(lái)說(shuō)比較正常的地方開(kāi)始著陸，隨后再植入第二個(gè)2.25*38mm的藥物涂層支架，隨后第三個(gè)3.0*38mm支架，植入完這個(gè)支架之后，暫停做造影，看病變情況。

△after stent

現(xiàn)在面臨的問(wèn)題是到此為止還是進(jìn)一步植入第四個(gè)支架？

△IVUS

從超聲的結(jié)果來(lái)看，前降支近段的狹窄達(dá)到77%，管腔面積僅有3.82平方毫米，可見(jiàn)前降支還是有非常粗大的病變，近段的病變非常重，所以更傾向于將支架覆蓋病變，于是在前降支近段植入第四個(gè)支架3.0*18mm，并用3.0*15mm的非順應(yīng)性球囊，依次在前降支的支架內(nèi)進(jìn)行后擴(kuò)。

△4th stent

△最后結(jié)果：支架基本上充分膨脹，沒(méi)有看到殘余的狹窄，遠(yuǎn)段血流為T(mén)IMI三級(jí)。

這樣的病人我們開(kāi)始的策略上還有什么可以進(jìn)一步改進(jìn)的，從而得到更好的結(jié)果？

• 如果僅僅是只有旋磨的方法的話，這個(gè)病人的手術(shù)不能完成，是不是有更多的方法，比如考慮用激光消融的方法來(lái)提高手術(shù)的成功率？

• 另外一開(kāi)始就使用Tornus通過(guò)病變是不是旋磨可能更加簡(jiǎn)單一些？

• 這個(gè)病人術(shù)中術(shù)后整個(gè)手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，并沒(méi)有使用5in6的指引導(dǎo)管，如果用了5in6指引導(dǎo)管進(jìn)行一些操作，有沒(méi)有可能提高手術(shù)成功率？

所以說(shuō)很多策略上面，我們還有很多可以斟酌的地方，這是從這個(gè)病例當(dāng)中可以得到的啟示。

當(dāng)時(shí)病人在術(shù)中發(fā)生了冠脈慢血流無(wú)復(fù)流，病人出現(xiàn)明顯胸悶胸痛，病情非常不穩(wěn)定對(duì)介入醫(yī)生是極大的技術(shù)和心理考驗(yàn)。及時(shí)的策略轉(zhuǎn)化和有效地操作是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

當(dāng)然手術(shù)當(dāng)中產(chǎn)生的并發(fā)癥等一些瑕疵，如發(fā)生旋磨導(dǎo)絲的斷裂等，需要后期的斟酌或反思。

一、旋磨導(dǎo)絲斷裂的原因

導(dǎo)致旋磨導(dǎo)絲斷裂的原因有很多，以下是較為常見(jiàn)的幾種原因：

1、旋磨頭磨到了導(dǎo)絲頭端：旋磨導(dǎo)絲頭端通常是0.014英寸，而旋磨導(dǎo)絲的體部是0.009英寸，如果旋磨頭不小心磨到連接處的話，可能會(huì)導(dǎo)致旋磨導(dǎo)絲的斷裂；

2、90度以上的成角進(jìn)行旋磨時(shí)，旋磨頭在成角處磨到拐彎后的旋磨導(dǎo)絲造成斷裂；

3、旋磨導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)段小血管或分支血管內(nèi)，容易導(dǎo)致旋磨導(dǎo)絲斷裂，尤其是在旋磨過(guò)程當(dāng)中，導(dǎo)絲進(jìn)行了一些旋轉(zhuǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲的打折。

病例中的這個(gè)病人導(dǎo)絲斷裂主要是由于旋磨導(dǎo)絲進(jìn)行進(jìn)入遠(yuǎn)端分支，未察覺(jué)到導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致了導(dǎo)絲的斷裂。

二、旋磨導(dǎo)絲斷裂的處理

旋磨導(dǎo)絲斷裂多數(shù)是無(wú)法取出的

• 嘗試抓捕器

• 球囊擴(kuò)張回拉

• 支架擴(kuò)張貼壁

在此情況下，可用支架將旋磨導(dǎo)絲貼在血管壁上，或用圈套就將其取出，但大多數(shù)是取不出的。

對(duì)于病例中的這個(gè)病人，旋磨導(dǎo)絲斷在一個(gè)遠(yuǎn)段非常細(xì)小的分支內(nèi)的這類(lèi)情況，則可以不用管，讓導(dǎo)絲留置在血管內(nèi)也不會(huì)造成太多嚴(yán)重后果。

三、旋磨導(dǎo)絲斷裂的預(yù)防

1、盡可能的將旋磨導(dǎo)絲置于病變偏遠(yuǎn)的位置，以避免旋磨頭通過(guò)病變時(shí)磨到旋磨導(dǎo)絲的連接處，并且不要忘記在啟動(dòng)高速旋磨前將扭控夾取下來(lái)。

2、旋磨導(dǎo)絲的頭端塑形不宜太大，以免頭端形成一個(gè)反轉(zhuǎn)，而容易卡在小分支內(nèi)，這是值得注意的一個(gè)小細(xì)節(jié)。

3、推送磨頭不宜過(guò)猛，會(huì)導(dǎo)致指引導(dǎo)管反復(fù)地后退，旋磨導(dǎo)絲頭端來(lái)回移動(dòng)，使得旋磨導(dǎo)絲發(fā)生反轉(zhuǎn)，或卡在分支血管內(nèi)。

4、在導(dǎo)絲的放置過(guò)程中，不要把旋磨導(dǎo)絲放在小的分支內(nèi)，否則可能會(huì)導(dǎo)致后續(xù)旋磨時(shí)疏忽旋磨導(dǎo)絲的斷裂。

5、旋磨導(dǎo)絲不能有硬折，有硬折的話建議換一個(gè)新的旋磨導(dǎo)絲。

一、慢血流/無(wú)復(fù)流的原因

• 冠狀動(dòng)脈夾層

• 微循環(huán)栓塞

• （微）血栓形成

• 遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈痙攣，包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈

• 病人合并心功能不全、低血壓

病例中這個(gè)病人術(shù)中手發(fā)生了慢血流和無(wú)復(fù)流的情況，是由很多因素共同導(dǎo)致，包括冠狀動(dòng)脈夾層、遠(yuǎn)端的栓塞、微血栓的形成，以及一些小血管的痙攣等。

二、慢血流/無(wú)復(fù)流的處理

其中針對(duì)微循環(huán)栓塞，非常重要的是在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)減少造影劑的注入。

總而言之，針對(duì)無(wú)復(fù)流或慢血流的治療，以上原因可同時(shí)出現(xiàn)，要用一個(gè)組合的方法來(lái)進(jìn)行處理，可能會(huì)達(dá)到一個(gè)整體的處理效果。

三、慢血流/無(wú)復(fù)流的預(yù)防

1、術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，如旋磨液的處理一定要非常充分，千萬(wàn)不要忘記有時(shí)候旋磨的時(shí)間長(zhǎng)，旋磨也會(huì)中斷，在手術(shù)中可適當(dāng)使用硝普鈉、腺苷或尼可地爾進(jìn)行擴(kuò)血管的處理。

2、旋磨的速度以16萬(wàn)轉(zhuǎn)為宜，不能過(guò)快，因?yàn)檫^(guò)快的話容易產(chǎn)生栓塞，形成小的血栓；而過(guò)慢容易卡磨頭。

3、鈣化負(fù)荷重的情況下，可選1.25mm磨頭開(kāi)始旋磨，不宜用太大的磨頭，因?yàn)樘蟮哪ヮ^易導(dǎo)致大的栓塞，發(fā)生無(wú)復(fù)流。

4、每次旋磨的時(shí)間要短，最好不超過(guò)15秒鐘，10秒鐘更好；間隔時(shí)間要長(zhǎng)，推進(jìn)要慢，推進(jìn)快容易導(dǎo)致血流減慢甚至無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

5、如果發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)速下降，甚至下降超過(guò)1萬(wàn)轉(zhuǎn)，一定要撤回磨頭，減少大栓塞顆粒的掉落。

6、每次旋磨完之后要進(jìn)行評(píng)估，適當(dāng)通過(guò)對(duì)比劑的注入來(lái)觀察血流情況，但注意不能過(guò)多注入造影劑，這樣可能會(huì)加重微循環(huán)的栓塞。

7、對(duì)于長(zhǎng)的病變，應(yīng)進(jìn)行分段旋磨，所以耐心非常重要。