【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療
     【中圖分類(lèi)號(hào)】 R541.4
    

1 冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)的演變和發(fā)展情況
     冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（rotational atherectomy, RA）是在20世紀(jì)80年代初進(jìn)行研制及開(kāi)發(fā)的［1］，1988年Fourrier等［2］完成了首例RA。1993年，RA獲得美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)。此后，RA在臨床上得到廣泛應(yīng)用。
     RA作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中的一項(xiàng)重要技術(shù)，經(jīng)歷過(guò)一個(gè)先熱［冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）時(shí)代］—后冷［裸金屬支架(bare metal stent，BMS)時(shí)代］—再熱［藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)時(shí)代］）的過(guò)程。在早期POBA時(shí)代，RA是POBA之外不可替代的斑塊消蝕（debulking）技術(shù)，可減少術(shù)后斑塊的彈性回縮。進(jìn)入BMS時(shí)代，由于無(wú)法解決術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高的問(wèn)題，RA也一度被忽視。隨著DES的發(fā)展，RA被重新定義為斑塊修飾（plaque modification）的重要工具。斑塊修飾強(qiáng)調(diào)通過(guò)旋磨頭打磨鈣化斑塊之后形成新的通道。一方面RA開(kāi)通的管腔方便后續(xù)治療器械通過(guò)；另一方面RA能有效修飾鈣化病變，有利于支架擴(kuò)張和貼壁，減少鈣化病變對(duì)DES上藥物的剮蹭。RA有效改變鈣化斑塊的順應(yīng)性，從而方便支架的輸送和擴(kuò)張，結(jié)合DES，可改善遠(yuǎn)期預(yù)后［3］。
     近些年，隨著國(guó)內(nèi)PCI手術(shù)量的逐年增加，需要處理的復(fù)雜病例也越來(lái)越多；另一方面，人口老齡化帶來(lái)的冠狀動(dòng)脈鈣化病變比例隨之升高，更多的鈣化病變或一些復(fù)雜病變需要通過(guò)RA才能完成PCI。因此，RA也逐漸成為PCI術(shù)者所關(guān)注的技術(shù)。本文在2014年《冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［4］基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)專(zhuān)家的臨床實(shí)踐和共識(shí)，闡述RA的適應(yīng)證、操作技術(shù)要點(diǎn)以及常見(jiàn)并發(fā)癥的識(shí)別及處理，以期指導(dǎo)及規(guī)范中國(guó)心血管介入醫(yī)師在DES時(shí)代RA的臨床應(yīng)用。
    

2 RA的適應(yīng)證和禁忌證
     RA適應(yīng)證：（1）血管內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化病變；（2）球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法充分?jǐn)U張病變。
     RA禁忌證：（1）旋磨導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的病變；（2）明顯富含血栓的病變；（3）靜脈橋血管病變；（4）大于90°的成角病變；（5）嚴(yán)重螺旋性?shī)A層。
    

3 RA操作技術(shù)要點(diǎn)    

    3.1 血管入徑的選擇    

    RA時(shí)根據(jù)旋磨頭的大小選擇橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈入徑，對(duì)大部分患者通過(guò)1.25 mm或1.5 mm旋磨頭旋磨以后可順利完成DES的置入，因此采用經(jīng)橈動(dòng)脈入徑可滿(mǎn)足RA的需要。     

    3.2 指引導(dǎo)管的選擇     

   大部分RA可以通過(guò)6 F指引導(dǎo)管完成，因?yàn)? F指引導(dǎo)管可最大通過(guò)1.75 mm的旋磨頭。需要更大的旋磨頭時(shí)，建議使用股動(dòng)脈入徑并選用更大腔徑的指引導(dǎo)管。指引導(dǎo)管彎型的選擇有助于在旋磨中提供更好的支撐力。目前，RA時(shí)大多會(huì)使用彎折較少的單彎指引導(dǎo)管（如EBU、XB等），可以減少旋磨頭在推送時(shí)的阻力，并提供較好的支撐力，避免在旋磨時(shí)由于向前推送旋磨頭將指引導(dǎo)管彈出冠狀動(dòng)脈口部。當(dāng)然，在選用這些強(qiáng)支撐彎型的指引導(dǎo)管時(shí)，需要避免指引導(dǎo)管深插。另外，指引導(dǎo)管頭端和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的同軸性非常重要，指引導(dǎo)管的不同軸會(huì)帶來(lái)旋磨導(dǎo)絲偏倚，導(dǎo)致旋磨頭順著旋磨導(dǎo)絲旋磨時(shí)偏向一側(cè)，存在夾層和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。指引導(dǎo)管選擇、是否需要側(cè)孔、彎折程度等需根據(jù)具體病變的情況而決定，還需要考慮冠狀動(dòng)脈病變的解剖、支撐力大小等情況。     

    3.3 沖刷液的配置和快速?zèng)_刷     

    旋磨過(guò)程中需要用沖刷液持續(xù)沖刷，可以冷卻和潤(rùn)滑旋磨頭、冷卻旋磨推進(jìn)器氣動(dòng)渦輪、防止冠狀動(dòng)脈痙攣和起到?jīng)_刷旋磨下來(lái)的病變碎屑的作用，配置好的沖刷液需要放置在高壓鹽水袋中持續(xù)快速滴注。建議配方：500 ml生理鹽水中加入2500~5000 U肝素和1~5 mg硝酸甘油。另外，根據(jù)患者臨床情況（如有無(wú)心功能不全、有無(wú)低血壓等）酌情考慮是否加入適量維拉帕米（2.5~5 mg）。加壓袋壓力需大于患者收縮壓，建議在200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。     

    3.4 旋磨頭的選擇     

    目前，美國(guó)波士頓科學(xué)公司（Boston Scientific）生產(chǎn)的旋磨頭有以下幾種直徑：1.25 mm、1.5 mm、1.75 mm、2.0 mm、2.15 mm、2.25 mm、2.38 mm及2.5 mm。國(guó)內(nèi)常用前三種。在確定進(jìn)行RA時(shí)，旋磨頭的選擇既要考慮血管入徑，也要考慮使用斑塊消蝕策略還是斑塊修飾策略。斑塊消蝕策略需要的旋磨頭/血管直徑比為0.6~0.8，在沒(méi)有DES的時(shí)期被用來(lái)替代球囊，更偏向于此策略?，F(xiàn)今斑塊修飾策略被更多地作為開(kāi)通管腔的方式，方便后續(xù)器械通過(guò)，旋磨頭/血管直徑比基本小于0.6。    

     3.5 旋磨導(dǎo)絲的使用     

     絕大多數(shù)RA使用Rotawire Floppy Wire（旋磨導(dǎo)絲）即可，但部分需要行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）。使導(dǎo)絲先通過(guò)病變，然后用微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲，將旋磨導(dǎo)絲通過(guò)病變后放置在需要旋磨的主支血管遠(yuǎn)端并遠(yuǎn)離病變，盡量避免放置在分支血管或主支血管最遠(yuǎn)端的小血管中，以減少旋磨導(dǎo)絲被血管抱死或出現(xiàn)血管痙攣的狀況。旋磨導(dǎo)絲如果在最遠(yuǎn)端的小血管中，旋磨時(shí)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲嵌入心肌，存在血管穿孔或?qū)Ыz斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)避免旋磨頭磨到旋磨導(dǎo)絲的遠(yuǎn)端2.2 cm纏繞線(xiàn)圈顯影段，否則存在旋磨導(dǎo)絲頭端變形或磨斷的風(fēng)險(xiǎn)。     

     3.6 旋磨頭體外測(cè)試    

     旋磨頭進(jìn)入指引導(dǎo)管之前需要在體外進(jìn)行測(cè)試，如果旋磨頭轉(zhuǎn)速不對(duì)、旋磨頭聲響異常等需要重新調(diào)試、排除故障，直至轉(zhuǎn)速、聲響正常。     

     3.7 旋磨頭的進(jìn)入及退出  

     在通過(guò)指引導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的過(guò)程中一般緩慢推送旋磨頭即可，使旋磨導(dǎo)絲保持拉直狀態(tài)。如果血管扭曲，在指引導(dǎo)管內(nèi)推送旋磨頭有阻力，可以低速旋轉(zhuǎn)將旋磨頭通過(guò)扭曲段；旋磨結(jié)束后退出旋磨頭時(shí)，采用X線(xiàn)透視下低速旋轉(zhuǎn)將旋磨頭退出指引導(dǎo)管。     

    3.8 旋磨轉(zhuǎn)速與速度下降     

    旋磨轉(zhuǎn)速一直是RA術(shù)者難以統(tǒng)一的熱點(diǎn)話(huà)題。在2015年《歐洲專(zhuān)家旋磨術(shù)共識(shí)》［5］中推薦13.5~18萬(wàn)r/min的轉(zhuǎn)速范圍。有研究表明，相對(duì)較低的轉(zhuǎn)速能降低旋磨后血小板的聚集和血管中溫度的升高；另一方面，旋磨轉(zhuǎn)速較低時(shí)每次研磨下來(lái)的組織較少，因此常需要術(shù)者耐心地多次來(lái)回推送和回撤旋磨頭，磨通血管時(shí)間更長(zhǎng)［6］。目前建議，起始旋磨選擇轉(zhuǎn)速：13.5~18萬(wàn)r/min，術(shù)者緩慢推送旋磨頭接觸病變并使旋磨頭在病變處作用2~3 s，隨后快速回撤旋磨頭至病變近端，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，以便沖刷旋磨下的碎屑并促使心肌恢復(fù)灌注，減少心肌缺血，稍后再重復(fù)。如果重復(fù)數(shù)次之后旋磨頭無(wú)法完全通過(guò)狹窄處，則可適當(dāng)提高轉(zhuǎn)速以方便旋磨頭磨通管腔，建議最高轉(zhuǎn)速不要超過(guò)22萬(wàn)r/min。旋磨頭磨到病變時(shí)會(huì)有轉(zhuǎn)速下降，通常可接受的速度下降范圍為5000~10000 r/min，如果速度下降過(guò)快，超過(guò)了這個(gè)范圍，可能是術(shù)者在操作時(shí)推送旋磨頭用力過(guò)猛，極易發(fā)生旋磨頭嵌頓。如果反復(fù)高速旋磨數(shù)次后（轉(zhuǎn)速已達(dá)22萬(wàn)r/min）旋磨頭仍然未通過(guò)鈣化部位，并且未見(jiàn)旋磨過(guò)程中有轉(zhuǎn)速下降的情況，需要警惕旋磨頭損耗的可能，建議更換新的旋磨頭繼續(xù)旋磨。    

     3.9 臨時(shí)起搏器的使用     

     旋磨右冠狀動(dòng)脈或左回旋支時(shí)，為了預(yù)防房室傳導(dǎo)阻滯或緩慢性心律失常的發(fā)生，通常會(huì)使用臨時(shí)起搏器?，F(xiàn)今，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者在RA時(shí)，使用直徑較小旋磨頭且旋磨轉(zhuǎn)速較低的情況下，較少發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，因此很少植入臨時(shí)起搏器，這樣可以防止因植入臨時(shí)起搏器而帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥。如果RA后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，可以囑患者用力咳嗽或靜脈推注阿托品。在右冠狀動(dòng)脈或回旋支優(yōu)勢(shì)血管旋磨時(shí)，可備好臨時(shí)起搏器或RA前給予阿托品，預(yù)防上述情況的發(fā)生。     

    3.10 RA終點(diǎn)確認(rèn)     

    通過(guò)RA進(jìn)行斑塊修飾后，如果球囊可充分?jǐn)U張，可完成DES置入。另外，要注意RA后球囊的選擇不宜過(guò)小。     

    3.11 血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)在RA中的輔助作用    

    冠狀動(dòng)脈鈣化病變根據(jù)病理解剖位置分為內(nèi)膜、中膜、外膜或混合性鈣化（如按照腔內(nèi)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)則分為表淺、深層和混合性鈣化）。單純的中膜及外膜鈣化大多對(duì)介入治療的影響不大，可按常規(guī)操作，一般無(wú)需特殊處理。嚴(yán)重內(nèi)膜面鈣化直接影響器械的通過(guò)。一般認(rèn)為，IVUS發(fā)現(xiàn)360°環(huán)形鈣化或鈣化病變弧度超過(guò)270°，無(wú)法通過(guò)球囊擴(kuò)張來(lái)達(dá)到足夠的管腔，應(yīng)首選RA。但是達(dá)不到270°的鈣化病變有時(shí)也會(huì)造成球囊難以充分?jǐn)U張及支架通過(guò)困難、支架無(wú)法貼壁、支架釋放后膨脹不全或呈不規(guī)則形，可能會(huì)影響遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床上以下兩種情況可選擇RA：（1）表面散狀鈣化。如果IVUS觀(guān)察下鈣化分散在2條以上的鈣化帶，從血管長(zhǎng)軸看，鈣化帶是2條以上，即便從橫斷面看不是270°以上，RA照樣可以有效地減少鈣化體積，預(yù)處理血管病變。對(duì)于這種病變尤其是分叉部位，RA非常適合。如果有分支，不旋磨鈣化斑塊可能導(dǎo)致支架置入的后續(xù)問(wèn)題，比如斑塊移動(dòng)、分叉嵴部移位、分支閉塞。（2）偏心型鈣化。這種類(lèi)型的鈣化病變是球囊擴(kuò)張夾層和支架穿孔的最高風(fēng)險(xiǎn)因素，建議采用RA，但斑塊修飾的有效取決于導(dǎo)絲偏移方位。如果導(dǎo)絲偏移在病變處，即正常血管對(duì)側(cè)，旋磨修飾鈣化斑塊是非常有效的，旋磨頭必須緩慢推送。另外，IVUS能夠精確測(cè)量參考血管直徑，指導(dǎo)選擇旋磨頭大?。ㄐヮ^/血管直徑比<0.6），評(píng)估球囊預(yù)擴(kuò)張效果，指導(dǎo)支架大小選擇，評(píng)估支架膨脹及貼壁情況。>   

4 RA并發(fā)癥的識(shí)別及處理
     4.1 并發(fā)癥概述        

     若術(shù)者操作不當(dāng)，RA易引起并發(fā)癥。多項(xiàng)臨床研究顯示，RA并發(fā)癥發(fā)生率為3%~8%［7-9］。常見(jiàn)并發(fā)癥有冠狀動(dòng)脈痙攣、慢血流/無(wú)復(fù)流、夾層、旋磨頭嵌頓、導(dǎo)絲斷裂及穿孔等。
     4.2 冠狀動(dòng)脈痙攣的處理        

     冠狀動(dòng)脈痙攣多因RA刺激所致，常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，應(yīng)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油。必要時(shí)可經(jīng)冠狀動(dòng)脈給予維拉帕米或地爾硫艸卓，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。預(yù)防措施包括：（1）RA前/中冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油；（2）根據(jù)臨床情況在加壓沖刷液的生理鹽水中加入硝酸甘油和（或）維拉帕米；（3）RA時(shí)從直徑較小的旋磨頭開(kāi)始；（4）單次旋磨時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般應(yīng)少于20 s。
     4.3 慢血流/無(wú)復(fù)流的處理         

     RA術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流較常見(jiàn)，主要原因是冠狀動(dòng)脈夾層、微循環(huán)栓塞、血栓形成、遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈痙攣、合并心功能不全、低血壓等。一旦出現(xiàn)慢血流/無(wú)復(fù)流，必須立即停止RA，檢查旋磨沖刷液是否在高壓狀態(tài)下沖刷（200 mmHg以上），并處于打開(kāi)狀態(tài)。可以稍等片刻，待血流情況恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)實(shí)施RA。若等待之后仍無(wú)法恢復(fù)血流，可以在冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油、硝普鈉，必要時(shí)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予維拉帕米或地爾硫艸卓，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。
     4.4 冠狀動(dòng)脈夾層的處理       

     RA導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈夾層的可能原因有：選擇的旋磨頭直徑過(guò)大、推進(jìn)速度過(guò)快、旋磨導(dǎo)絲偏倚等。發(fā)生嚴(yán)重夾層時(shí)應(yīng)停止RA，否則將引起更嚴(yán)重的夾層，甚至導(dǎo)致血管壁破裂。夾層的處理方法同常規(guī)PCI一樣，發(fā)生夾層后應(yīng)確保旋磨導(dǎo)絲仍在血管中，并在真腔的情況下，使用球囊擴(kuò)張，置入支架后，夾層會(huì)明顯改善或消失；如果不能置入支架，需轉(zhuǎn)至心外科進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。
     4.5 旋磨頭嵌頓的處理        

     旋磨頭嵌頓是RA術(shù)中非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常是由于操作不規(guī)范引起的：（1）操作手法不正確；（2）單次旋磨時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（3）旋磨頭在病變中間停頓；（4）轉(zhuǎn)速過(guò)低；（5）推送旋磨頭用力過(guò)猛；（6）在已發(fā)生明顯夾層的病變中進(jìn)行RA；（7）旋磨頭離病變太近，推送旋磨頭的力度未完全釋放，在RA中啟動(dòng)旋磨時(shí)，旋磨頭會(huì)突然彈進(jìn)病變內(nèi)從而出現(xiàn)嵌頓（尤其是1.25 mm旋磨頭）；（8）過(guò)度成角病變等。
     發(fā)生旋磨頭嵌頓時(shí)：（1）可先嘗試將旋磨頭前送及后退撤出，或重新啟動(dòng)低速或高速旋轉(zhuǎn)退出；（2）可以嘗試把旋磨導(dǎo)絲和旋磨頭一起拉出；（3）可將旋磨頭推送至病變遠(yuǎn)端，重新再送一根導(dǎo)絲至病變遠(yuǎn)端,送球囊至嵌頓處及病變近端擴(kuò)張，然后嘗試將旋磨頭拉出；（4）將旋磨桿及旋磨導(dǎo)絲剪斷，通過(guò)剪斷的旋磨桿和導(dǎo)絲送入5進(jìn)6導(dǎo)管至病變處或旋磨頭近端，將旋磨導(dǎo)絲和旋磨頭一起取出。若以上方式均無(wú)法解決時(shí)，應(yīng)立即尋求心外科會(huì)診。
     4.6 RA失速的處理
     RA失速一方面可能是旋磨頭嵌頓造成，另一方面也可由操作失誤導(dǎo)致的機(jī)器故障所致。前者處理方法同旋磨頭嵌頓；后者需要排除機(jī)器故障，然后繼續(xù)旋磨。
     4.7 旋磨導(dǎo)絲斷裂的處理
     旋磨導(dǎo)絲斷裂的原因可能是RA時(shí)旋磨頭磨到旋磨導(dǎo)絲頭端顯影段的纏繞線(xiàn)圈造成的；也可能是對(duì)大于90°的成角病變行RA時(shí)，旋磨頭在成角處磨到拐彎后的旋磨導(dǎo)絲造成的。另外，旋磨導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端小血管或分支小血管內(nèi)亦容易導(dǎo)致旋磨導(dǎo)絲斷裂。斷裂的旋磨導(dǎo)絲通常難以從患者體內(nèi)取出，可以嘗試抓捕器、球囊擴(kuò)張回拉等方法，或者支架擴(kuò)張貼壁等方法處理。
     4.8 穿孔的處理
     穿孔通常是由幾種情況造成：（1）病變嚴(yán)重成角（>90°）；（2）旋磨頭直徑過(guò)大；（3）旋磨導(dǎo)絲偏倚，偏心斑塊；（4）不適當(dāng)?shù)腞A手法（用力推送而非“緩進(jìn)快出”輕柔操作旋磨頭）；（5）旋磨導(dǎo)絲被放置在血管末梢，旋磨時(shí)導(dǎo)致末梢血管穿孔。
     旋磨穿孔發(fā)生后，應(yīng)立即退出旋磨頭，保留旋磨導(dǎo)絲。穿孔的處理同常規(guī)PCI時(shí)冠狀動(dòng)脈穿孔的處理方法。根據(jù)穿孔的程度和具體臨床情況采取不同措施進(jìn)行治療：（1）輕度穿孔（例如：對(duì)比劑外滲）可以用球囊低壓擴(kuò)張貼在外滲處一段時(shí)間，觀(guān)察外滲情況是否好轉(zhuǎn)；（2）如果球囊擴(kuò)張封堵后冠狀動(dòng)脈穿孔未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，需要置入帶膜支架，并根據(jù)情況進(jìn)行心包穿刺，必要時(shí)球囊擴(kuò)張封堵穿孔處，并立即尋求心外科會(huì)診。
    

5 計(jì)劃RA與非計(jì)劃RA
     計(jì)劃RA是指在之前未發(fā)生任何器械使用失敗的情況下，主動(dòng)使用RA處理病變。非計(jì)劃RA是指在RA之前器械嘗試失敗之后決定RA的策略。有研究顯示，計(jì)劃RA較非計(jì)劃RA能有效降低手術(shù)時(shí)間、造影時(shí)間，減少對(duì)比劑用量、預(yù)擴(kuò)球囊使用量［10-11］。在臨床實(shí)際工作中，當(dāng)預(yù)估病變鈣化較重、旋磨概率較高時(shí)，可主動(dòng)使用RA處理，這種情況下能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。
    

6 RA在特定適應(yīng)證中的應(yīng)用
     RA的特定適應(yīng)證包括：（1）無(wú)保護(hù)左主干病變；（2）開(kāi)口病變；（3）嚴(yán)重左心功能不全［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%］；（4）彌漫病變（病變長(zhǎng)度≥25 mm）；（5）成角病變；（6）慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion, CTO)；（7）球囊預(yù)擴(kuò)后出現(xiàn)夾層的病變；（8）支架置入后即刻RA。
     對(duì)于以上特定適應(yīng)證，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者并在有心外科支持的情況下進(jìn)行RA。
     6.1 無(wú)保護(hù)左主干病變
     雖然無(wú)保護(hù)左主干病變RA風(fēng)險(xiǎn)較大，但對(duì)于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者還是可供選擇的治療方式，尤其是當(dāng)球囊無(wú)法通過(guò)或不能充分?jǐn)U張時(shí)［12］。由于RA可能導(dǎo)致無(wú)復(fù)流/慢血流，有可能出現(xiàn)影響患者血流動(dòng)力學(xué)的情況，建議從直徑1.25 mm的旋磨頭嘗試，分段RA。是否需要血流動(dòng)力學(xué)支持，應(yīng)根據(jù)患者左心室功能決定。
     6.2 開(kāi)口病變
     冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處嚴(yán)重鈣化的時(shí)候，反復(fù)球囊擴(kuò)張有可能引起逆向夾層的形成，從而引發(fā)主動(dòng)脈夾層。RA起到斑塊修飾的作用，分叉開(kāi)口處RA可以減少斑塊移位的風(fēng)險(xiǎn)；冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處的RA建議進(jìn)行充分旋磨，可以采用斑塊消蝕策略，以利于支架的充分?jǐn)U張及貼壁。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處的RA采用的指引導(dǎo)管要同軸性好，建議可以用較大腔徑的指引導(dǎo)管，這樣可以在指引導(dǎo)管內(nèi)啟動(dòng)旋磨，另外也可避免啟動(dòng)旋磨時(shí)旋磨頭彈進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)而導(dǎo)致旋磨頭嵌頓。
     6.3 心功能不全
     由于RA導(dǎo)致無(wú)復(fù)流/慢血流的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此對(duì)于心功能不全的患者施行RA有可能出現(xiàn)急性左心室功能衰竭。但對(duì)于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果球囊不能通過(guò)或不能充分?jǐn)U張，RA是唯一的選擇。以上患者RA時(shí)，建議從直徑1.25 mm的旋磨頭開(kāi)始，分段旋磨，每次旋磨的時(shí)間盡量短。
     6.4 長(zhǎng)度≥25 mm的彌漫病變
     由于彌漫病變研磨下來(lái)的碎屑相對(duì)較多，易引起慢血流/無(wú)復(fù)流，通常不建議采用RA。但對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以嘗試分段實(shí)施RA，無(wú)法一次性旋磨全段病變時(shí)，可以在近段先旋磨3次，形成一個(gè)新的旋磨平臺(tái)，然后低速推進(jìn)旋磨頭至新的平臺(tái)，再依次旋磨中段和遠(yuǎn)段病變。近、中、遠(yuǎn)段旋磨中間間隔一定時(shí)間，讓血流充分沖刷，減少碎屑的堆積［13］。
    6.5 成角病變
     有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者對(duì)于60°以上、90°以下的成角病變可以行RA。需要注意的是，建議先選用直徑1.25 mm的小旋磨頭，在成角的近端先輕輕磨出一個(gè)新的平臺(tái)，此時(shí)旋磨導(dǎo)絲可以相對(duì)減少偏倚（避免旋磨血管外緣導(dǎo)致穿孔）；然后再旋磨成角拐彎處，避免旋磨頭頂在拐彎成角處，需要輕柔接觸病變而非用力推動(dòng)旋磨頭；最后旋磨拐彎處的病變遠(yuǎn)端。對(duì)于成角大于90°的病變一般不推薦RA，以免引起血管穿孔和旋磨導(dǎo)絲斷裂。
     6.6 CTO
     對(duì)于旋磨導(dǎo)絲可以通過(guò)，但球囊無(wú)法通過(guò)或擴(kuò)張的CTO，RA是一種治療方式［14-16］。對(duì)CTO施行RA的難點(diǎn)是旋磨導(dǎo)絲的通過(guò)，通常都需要微導(dǎo)管交換，把微導(dǎo)管送至能送達(dá)的最遠(yuǎn)端，然后經(jīng)微導(dǎo)管送入旋磨導(dǎo)絲到達(dá)病變的遠(yuǎn)端；如果微導(dǎo)管不能通過(guò)閉塞處時(shí)，可以將微導(dǎo)管送至病變內(nèi)，嘗試將旋磨導(dǎo)絲直接通過(guò)閉塞處至遠(yuǎn)端，并確認(rèn)旋磨導(dǎo)絲位于真腔中。再選用直徑最小的1.25 mm旋磨頭開(kāi)始旋磨，必要時(shí)可用直徑更大的旋磨頭（1.5 mm或1.75 mm）再次旋磨，以便提供更大的管腔面積，利于后續(xù)球囊和支架通過(guò)。
     6.7 預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變
     通常鈣化比較嚴(yán)重的病變可直接采用RA技術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但如果沒(méi)有預(yù)先采用RA，反復(fù)預(yù)擴(kuò)張球囊引起冠狀動(dòng)脈夾層但又沒(méi)有將鈣化病變擴(kuò)張成功時(shí)，可考慮采用RA［17］。此時(shí)應(yīng)當(dāng)從直徑最小的旋磨頭開(kāi)始旋磨，采用分段旋磨，不急于一次性通過(guò)鈣化處，直至旋磨后球囊可以充分?jǐn)U張病變。
     6.8 支架置入之后的RA
     支架置入之后如果支架未能充分膨脹，可以考慮采用RA對(duì)支架進(jìn)行旋磨。由于這種條件下風(fēng)險(xiǎn)較高（比如旋磨頭嵌頓），旋磨時(shí)需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者謹(jǐn)慎操作，常需要反復(fù)多次旋磨，每次旋磨出一個(gè)新的平臺(tái)，然后再依次旋磨直至最終通過(guò)未膨脹的支架［18］。避免此種情況發(fā)生的關(guān)鍵是如何最佳預(yù)處理鈣化病變。
     RA歷經(jīng)二十多年的發(fā)展，已經(jīng)被廣大心血管介入醫(yī)師認(rèn)可。RA的應(yīng)用給中國(guó)心血管介入醫(yī)師在處理復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)時(shí)提供了有效的方法。DES時(shí)代，隨著支架再狹窄發(fā)生率的不斷下降，越來(lái)越多的復(fù)雜病變可以行PCI，RA聯(lián)合DES可以在支架置入前對(duì)鈣化病變進(jìn)行有效的斑塊修飾（較大的即刻最小管腔直徑、較好的即刻管腔獲得、較低的殘余狹窄率、較少的邊支閉塞），提高PCI成功率。
     隨著國(guó)內(nèi)老齡化的加劇，鈣化病變的發(fā)生率不斷增加，中國(guó)心血管介入醫(yī)師將面臨越來(lái)越多的復(fù)雜病變，未來(lái)在完全生物可降解支架到來(lái)時(shí)，我們也需要做好支架置入前的血管充分預(yù)處理準(zhǔn)備，RA將成為冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師處理復(fù)雜病變的必備技術(shù)。
    

寫(xiě)作組成員（按姓氏筆畫(huà)排序）：

馬劍英（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），王偉民（北京大學(xué)人民醫(yī)院），劉?。ū本┐髮W(xué)人民醫(yī)院），錢(qián)菊英（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）,葛雷（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）
共識(shí)專(zhuān)家組（按姓氏筆畫(huà)排序）：

馬禮坤（安徽省立醫(yī)院）,馬劍英（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），王禹（解放軍總醫(yī)院），王偉民（北京大學(xué)人民醫(yī)院），王貴松（北京大學(xué)第三醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），毛曉波（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），方唯一（上海市胸科醫(yī)院），葉飛（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院），喬樹(shù)賓（北京阜外醫(yī)院），劉健（北京大學(xué)人民醫(yī)院），孫勇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），孫福成（北），李成祥（西），李建平（北京大學(xué)第一醫(yī)院），吳永健（北京阜外醫(yī)院），邱春光（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），宋杰（南京鼓樓醫(yī)院），宋現(xiàn)濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），沈珠軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），張立（四川大學(xué)華西醫(yī)院），張抒揚(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），陳玨（北京阜外醫(yī)院），陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院），陳良龍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），陳紹良（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院），陳韻岱（解放軍總醫(yī)院），周斌全（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），荊全民（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院），姜鐵民（武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），聶紹平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），錢(qián)菊英（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），徐標(biāo)（南京鼓樓醫(yī)院），高煒（北京大學(xué)第三醫(yī)院），陶凌（西），葛雷（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），葛均波（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），韓雅玲（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院），傅國(guó)勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），傅向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），曾秋棠（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），溫尚煜（大慶油田總醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院）
  

參 考 文 獻(xiàn)
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(收稿日期:2016-12-31)