|
臨床中，患者胸悶、ST 段壓低，除了心梗，還應該考慮哪些診斷呢？讓我們從一個病例看起。 病例情況： 患者病史 22 歲男性，患者約 2 年前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)天不等，可自行緩解，未行系統(tǒng)診治。今年 3 月，因「胸悶 5 天」，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，當時伴有心悸，自覺呼吸困難，無胸痛，無頭暈頭痛。 既往：焦慮障礙病史，于 2014～2015 年服用鹽酸多塞平片、氟哌噻噸美利曲辛片、舒必利片、鹽酸帕羅西汀片等藥，現(xiàn)已停藥 2 年。余無特殊病史。 查體：T：36.5℃，P：71 次/分，R：18 次/分，BP：120/73 mmHg。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心界無擴大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 上下滑動查看詳情 輔助檢查 超敏肌鈣蛋白 T：0.007ug/L，復查超敏肌鈣蛋白 T：0.007ug/L。 心肌酶：CK：106U/L，CK-MB：17 U/L，LDH：145U/L。 血鈉、鉀均正常。 甲狀腺功能：T3：1.59nmol/L，T4：77.1nmol/L，TSH：1.091Miu/L。 凝血酶：PT：10.1s，AT：113.2%，INR：0.86 R，F(xiàn)IB：3.13 g/L，APTT：25.9 s。 心臟彩超：心臟結構及功能未見明顯異常，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流。 胸部 CT 平掃正常 。 心電圖：V4～V6 導聯(lián) ST 段壓低伴有 T 波倒置，圖片如下。
冠脈造影結果：右橈動脈 Seldinger`s 穿刺, 導入多功能導管, 多體位造影示: 冠脈呈右優(yōu)勢型, 各冠脈未見明顯狹窄，TM 血流 3 級。 上下滑動查看詳情 治療 給予改善冠脈供血等治療后，胸悶癥狀緩解后出院。 討論 患者反復胸悶、心悸病史，既往焦慮障礙病史，入院查心酶、肌鈣、甲功、離子、心臟彩超、胸部 CT、冠脈造影等未見異常。心電圖表現(xiàn)為 V4～V6 導聯(lián) ST 段壓低伴有 T 波倒置。給予常規(guī)治療（無特殊處理）后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，診斷為什么呢？ 筆者查閱文獻，將 ST 段壓低的 12 種鑒別整理如下，文末歡迎大家共同討論該患者可能的診斷。 1. 心房肥大引起的 ST 段降低 心房肥大，交感神經(jīng)興奮，心房復極向量（Ta 波）增大，其方向與 P 波相反，表現(xiàn)為 PR 段輕度下移，同時 J 點降低，下移的 PR 段與降低的 ST 段可連成一圓滑的凹面向上的曲線，稱盆狀 ST 段變化，同時伴有 P 波高尖。
2. 心室肥厚引起的 ST 段降低 心室收縮期負荷過重的 ST 段降低>0.05mV，形態(tài)呈凸面向上，T 波倒置或雙向，多數(shù)出現(xiàn)在 V5、V6 導聯(lián)，同時相應肥厚心室對應導聯(lián) R 波電壓有明顯增高。
3. 室內(nèi)傳導阻滯引起的 ST 段降低 ST 段改變與阻滯部位有關，如右束支傳導阻滯時, 在 QRS 波主波向上的導聯(lián)出現(xiàn) ST 段降低及 T 波倒置，左胸導聯(lián) ST 段無改變或輕度抬高，伴各導聯(lián) QRS 波群時限增寬>0.12s。
4. 心臟神經(jīng)官能癥 本病好發(fā)年齡為 20～40 歲, 女性多見, 尤其是更年期的婦女。最常見的自覺癥狀是心悸、心前區(qū)痛、全身乏力，但客觀檢查 (心電圖、彩色多普勒、X 光檢查) 卻缺乏陽性體征。 心電圖常表現(xiàn)為竇性心動過速，部分患者出現(xiàn) ST 段壓低或水平性下移，T 波低平、雙相或倒置，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF 或 V4～V6 導聯(lián)出現(xiàn)。心得安試驗陽性，部分患者運動試驗陽性，但進行心得安運動試驗時 ST 段和 T 波恢復正常。心臟超聲檢査可排除心臟、大血管和瓣膜的結構異常。 5. 預激綜合征引起的 ST 段降低 特征性的心電圖表現(xiàn)為預激綜合征的三聯(lián)征（短 PR 間期，δ 波和 QRS 波增寬），ST 段方向與 QRS 波群終末波的方向相反，當 QRS 波群終末向上時，ST 段降低。
6. 急性心肌炎引起的 ST 段降低 在心肌炎中 ST 段輕度降低、T 波低平或倒置改變是很常見的心電圖特征，這種改變多見于 R 波為主的導聯(lián), 并伴 QT 間期延長。
7. 藥物影響的 ST 段降低 影響 ST 段最明顯的藥物是洋地黃類，洋地黃直接作用于心室肌，改變動作電位曲線的形態(tài)。其心電圖表現(xiàn)為特征性的「魚鉤樣」ST-T 改變，ST 段傾斜性降低，然后陡然升高，同時伴有 QTc 間期縮短及 P-R 間期延長，這種變化多見于以 R 波為主的導聯(lián)，如該導聯(lián)以 S 波為主，其形態(tài)與上述變化相反。
8. 低血鉀引起的 ST 段降低 ST 段降低多見于Ⅰ、Ⅱ 與左胸導聯(lián)，U 波增高，以 V3、V4 導聯(lián)為顯著，T 波低平或倒置。
9. 慢性冠狀動脈供血不足的 ST 段降低 慢性冠狀動脈供血不足主要是冠狀動脈狹窄引起的心內(nèi)膜下心肌的損傷性改變，及其支配區(qū)心肌的缺血性改變，低輕度心肌缺血可表現(xiàn) ST 段水平型降低及 T 波倒置，多出現(xiàn)在以 R 波為主的導聯(lián)，這種變化往往經(jīng)歷數(shù)月仍變化輕微，與急性心梗不同。嚴重心肌缺血 ST 段降低呈水平型、下垂型、弓背型等改變，降低程度>0.1mV，并有動態(tài)演變過程，T 波低平、倒置及 U 波變化。
10. 急性心內(nèi)膜下心肌梗死的 ST 段降低 急性心內(nèi)膜下心肌梗死，主要表現(xiàn)為相應心外膜面導聯(lián)（除 aVR 與 V1 導聯(lián)外的大部分胸導聯(lián)與肢體導聯(lián)）中的 ST 段降低及 T 波倒置，反應心內(nèi)膜面導聯(lián) aVR 的 ST 段抬高，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，雖然沒有壞死性 Q 波，但血清酶、肌鈣等生化檢查可支持急性心肌梗死。
11. 急性顱內(nèi)疾病的 ST 段降低 顱內(nèi)壓增高、腦血管意外等, 可引起心電圖特異性改變，主要表現(xiàn)為巨大 T 波可直立、雙向或者倒置；也可出現(xiàn)一過性的類似急性心肌梗死波形，ST 段顯著下降，T 波倒置，QT 間期延長，巨大 U 波，偶可出現(xiàn)一過性 Q 波。上述異常變化多見于 V4～V6 導聯(lián)。
12. 急性肺栓塞的 ST 段降低 急性肺栓塞是由于突然肺動脈栓塞引起肺動脈壓力急驟上升, 右心室急性擴張及冠狀動脈痙攣造成心肌缺氧, 甚至小灶性心肌壞死, 心電圖改變?nèi)缦拢?/span> （1）肢體導聯(lián)：SⅠ、QⅢ、TⅢ 特殊心電圖表現(xiàn) Ⅰ 導聯(lián)中 S 波顯著加深，Ⅲ 導聯(lián) Q 波明顯及 T 波倒置，同時出現(xiàn) Ⅰ 與 Ⅲ 導聯(lián) ST 段降低，以 Ⅲ 導聯(lián)顯著。心電軸顯著偏右，可有肺型 P 波。 （2）胸導聯(lián)：由于右室擴大及心肌勞損，V1～V5 導聯(lián)均可發(fā)生 T 波倒置，以 V1～V3 常見。 由于 QⅢ 及 TⅢ表現(xiàn)以及胸痛等類似臨床癥狀，易被誤診為下壁心肌梗死，可從以下幾點鑒別：
討論：你覺得這個男性患者是什么診斷？生理性的還是病理性的？另外，ST 段壓低，你還知道哪些鑒別？在留言區(qū)評論，參與討論吧！ 參考文獻: 1. 陳清啟主編.《心電圖學》. 濟南：山東科學技術出版社，2012 第二版. 2. 牟延光主編.《臨床心電圖學精解》. 北京：北京大學醫(yī)學出版社，2012.5 第一版. 3.（美）(Surawicz.B.）,（美）(Knilans.T.K.）著；郭繼鴻，洪江主譯.《周氏實用心電圖學》. 北京：北京大學醫(yī)學出版社，2003 第五版. |
|
|
圖1. 
