臨床上通常將不具備典型心肌梗死癥狀、心肌酶學(xué)或心電圖表現(xiàn)者稱為不典型心肌梗死。這里說的心電圖改變不典型的心肌梗死包括非Q波心肌梗死、右室心梗、再發(fā)心肌梗死（相同或不同部位）、束支阻滯合并AMI、預(yù)激綜合征合并AMI、AMI合并室壁瘤形成等。

一. 不典型AMI的心電圖表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)

1. 非Q波心肌梗死

與冠狀動(dòng)脈支配區(qū)一致的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或抬高達(dá)0.1 mV，伴或不伴T波倒置，且ST-T變化至少持續(xù)24小時(shí)；心電圖無(wú)病理性Q波形成，但可有R波振幅進(jìn)行性減低（圖1A、B、C）。

圖1. 急性NSTEMI，A、B、C分別表示未發(fā)作時(shí)、心絞痛發(fā)作時(shí)、入院3天后心電圖

2. 右室梗死

右胸V3R~V6R導(dǎo)聯(lián)的Q、ST、T呈AMI的特征性改變，ST段抬高達(dá)0.1 mV且V4R>V3R尤其具有診斷價(jià)值。常伴有下壁或下壁+正后壁梗死的典型心電圖改變，下壁梗死時(shí)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于II導(dǎo)聯(lián)高度提示合并右室梗死（圖2 A、B、C）。

圖2. 下壁、后壁、右室STEMI，A、B、C分別表示急診時(shí)、溶栓1小時(shí)后、出院時(shí)心電圖

3. 心房梗死

少見，當(dāng)心室梗死合并如下心電圖改變時(shí)應(yīng)懷疑同時(shí)存在心房肌梗死：PR段升高>0.5 mm伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低或PR段壓低肢導(dǎo)聯(lián)>1.2 mm，胸導(dǎo)聯(lián)>1.5 mm；P波形態(tài)畸形（M型、W型、不規(guī)則型或切跡型），并有動(dòng)態(tài)變化；持續(xù)性房性心律失常。

4. 再發(fā)心肌梗死

再梗死可以僅表現(xiàn)為非特異性ST-T改變，而無(wú)病理性Q波；其次，發(fā)生于陳舊心肌梗死對(duì)側(cè)部位的再梗死可使原心肌梗死Q波減小或消失，從而影響梗死部位的判斷。當(dāng)再梗死與陳舊心肌梗死表現(xiàn)并存、以急性ST-T演變?yōu)橹鲿r(shí)，對(duì)診斷的影響較小，見圖3。

圖3. 陳舊性下壁心肌梗死、前壁AMI心電圖

5. 束支阻滯合并AMI

右束支阻滯一般不影響心肌梗死Q波的產(chǎn)生，亦不掩蓋AMI的ST-T動(dòng)態(tài)演變，對(duì)診斷的影響小。

左束支阻滯影響QRS起始向量，可掩蓋AMI波形。左束支阻滯患者出現(xiàn)以下心電圖變化，提示合并AMI：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波；②V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或QRS振幅顯著減??；③V3~V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波；④V1~V5導(dǎo)聯(lián)原為QS型者，轉(zhuǎn)為rS型；原為rS型者，r波增高；⑤胸導(dǎo)聯(lián)QRS振幅比肢導(dǎo)聯(lián)QRS振幅?。虎尴卤趯?dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波呈qrS、qR及QS型；⑦V2~V4導(dǎo)聯(lián)的S波升支出現(xiàn)切跡，持續(xù)時(shí)限0.05 s，I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡；⑧ST-T動(dòng)態(tài)改變：原壓低ST段突然回到基線或抬高，T波由倒置、雙向突然轉(zhuǎn)為直立等（圖4）。

圖4. 完全性左束支阻滯、陳舊性廣泛前壁心肌梗死、室壁瘤形成心電圖

6. 預(yù)激綜合征合并AMI

預(yù)激綜合征自身可出現(xiàn)病理性Q波；此外，預(yù)激波亦可掩蓋心肌梗死的異常Q波，均影響AMI的診斷，此時(shí)須依據(jù)原發(fā)ST-T變化來識(shí)別心肌梗死。

7. AMI合并室壁瘤形成

胸前導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)性升高應(yīng)考慮室壁瘤形成。室壁瘤診斷要點(diǎn)如下：ST段弓背向上抬高持續(xù)多日不回落，始終不出現(xiàn)倒置T波；ST段抬高的同一導(dǎo)聯(lián)有異常Q波；ST段抬高至少累及4個(gè)導(dǎo)聯(lián)；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)ST段弓背向上抬高>0.1 mV，見圖4。

二. 酷似AMI的心電圖異常表現(xiàn)

1. 肺栓塞

心電圖鑒別診斷要點(diǎn)：肺栓塞可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置并呈動(dòng)態(tài)演變等酷似非ST段抬高AMI的心電圖表現(xiàn)，但肺栓塞ST-T變化局限于右胸導(dǎo)聯(lián)，很少波及V5、V6導(dǎo)聯(lián)，且常伴SI QIII TIII、電軸右偏、右室肥厚、右束支阻滯或SV1頓挫等（圖5）。ST段抬高型ST-T動(dòng)態(tài)演變罕見于急性肺栓塞，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于進(jìn)一步鑒別。

圖5. 急性肺栓塞，圖A、B、C分別表示健康體檢時(shí)、此次急診時(shí)、溶栓治療后心電圖

2. 心肌炎

心電圖鑒別診斷要點(diǎn)：心肌炎亦可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置及T波動(dòng)態(tài)演變等酷似NSTEMI的心電圖表現(xiàn)，但心肌炎ST-T變化累及的導(dǎo)聯(lián)較廣泛，而非與冠狀動(dòng)脈支配區(qū)相一致的導(dǎo)聯(lián)，且常伴傳導(dǎo)系統(tǒng)異常（PR間期延長(zhǎng)、束支阻滯、房室阻滯等）、QT間期延長(zhǎng)（圖6），結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于進(jìn)一步鑒別。

圖6. 心肌心包炎，圖A、B分別表示心包穿刺引流術(shù)前、術(shù)后心電圖

3. 心包炎

心電圖鑒別診斷要點(diǎn)：急性心包炎可出現(xiàn)ST段抬高、T波高聳等酷似STEMI的心電圖表現(xiàn)，但其ST段抬高呈凹面向上型，累及普遍導(dǎo)聯(lián)，非與冠狀動(dòng)脈支配區(qū)相一致的導(dǎo)聯(lián)，各導(dǎo)聯(lián)ST-T變化一致，而不似心肌梗死時(shí)的對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)呈鏡像改變，且常伴心動(dòng)過速和普遍低電壓（圖6），結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于進(jìn)一步鑒別。

4. 心肌病

心電圖鑒別診斷要點(diǎn)：肥厚型心肌病常有ST段水平型/下垂型壓低，伴T波對(duì)稱性倒置（貌似'冠狀T'），酷似NSTEMI；或存在異常Q波，酷似Q波心肌梗死。但肥厚型心肌病呈固定性ST-T改變，無(wú)動(dòng)態(tài)演變；其異常Q波往往深而不寬，且同導(dǎo)聯(lián)的T波常直立，呈現(xiàn)所謂的'Q波和T波向量不一致'，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于進(jìn)一步鑒別。

5. 急性腦出血

心電圖鑒別診斷要點(diǎn)：急性腦出血可出現(xiàn)巨大倒置T波，酷似非Q波心肌梗死，但其T波改變常累及廣泛導(dǎo)聯(lián)，且T波異常寬大，底部略顯圓鈍，伴QT間期延長(zhǎng)。

來源

方丕華、楊躍進(jìn)主編《阜外心電圖圖譜》。